MRI在肝泡型包蟲病患者微波消融術后療效評估中的應用分析

青海紅十字醫院放射影像介入科(青海 西寧 810000)

劉 剛* 甘鄭寧 薛長菊 何 慧 解曉婷

肝泡型包蟲病是由多房棘球蚴引起的一種疾病，對人們的健康有較大的威脅性[1]。被棘球絳蟲的幼蟲蟲卵污染的食物被人們不小心食用，就會從門靜脈系統進入到患者的肝臟中，所以發病率較高的組織為肝臟，發病大多是肝臟原發病灶經過血行轉移或者淋巴轉移形成的，例如：腦包蟲、肺包蟲等[2]。肝泡型包蟲病在臨床中屬于較為特殊的一項疾病，雖然是良性，但是在生物學中屬于惡性，呈現隱匿性浸潤性生長，對周圍肝組織侵蝕是使用小囊泡的方式進行，所以也被稱之為“第二癌”或者“蟲癌”[3]。對肝泡型包蟲病治療的方法有很多種，其中最為成熟的是根治性肝切除術，效果被較多學者所肯定，但是切除的概率較低，并且病灶的位置、數目、大小和膽管或者大血管的關系比較密切，所以并不可行[4]。使用藥物治療不僅副作用大，并且價格高，周期長，所以一直缺乏有效的治療。在本研究中，使用的是微波消融術治療，效果比較理想，并使用MRI對病灶以及周圍情況進行觀察，發現效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2019年5月我院收治的肝泡型包蟲病患者140例，選擇同期35例病毒性肝炎肝硬化患者作為對照組，回顧性研究病例資料。納入標準：通過影像學診斷和臨床資料確診為肝泡型包蟲病患者；所有的患者均需要在手術前和手術后使用MRI檢查；接受一次微波消融術治療，不需要多次治療和其他治療；無其他肝臟疾病；無凝血功能異常；所有患者均知曉本次研究，并簽署同意書；屬于囊腫型。排除標準：患有精神類疾病，不能依從醫囑；中途退出本次研究；患有凝血障礙同時合并肺、腎、心功能異常。選擇同期35例病毒性肝炎肝硬化患者作為對照組，男20例，女15例，年齡19～71歲，平均年齡(44.6±2.6)歲；肝泡型包蟲病組140例，男76例，女64例，年齡17～69歲，平均年齡(42.5±2.4)歲。資料具有可比性(P>0.05)。本研究經過本單位醫學倫理委員會批準，免除受試者知情同意。

1.2 方法微波消融術治療方法：通過影像學資料對病灶和周圍的聯系進行評估，之后實施針對性的手術方案，確定進針的數量、治療的路徑、進針的方式。手術前預測可能出現的并發癥，制定對應的預防措施。目標范圍是整個病灶并且超出病灶邊緣的0.6～1cm。保持空腹6h之后，兩名或者兩名以上的醫師輔佐患者進行微波消融術，儀器的型號是KY-2000，頻率為2451MHz，輸出功率為6～100W。

MRI檢查和對圖像的處理方式：手術前、手術后的3個月、6個月、1年均對患者實施MRI的檢查，儀器為超導型磁共振成像儀，型號為Philips 1.5T，掃描技術為呼吸門控技術。序列：DWI序列、T2WI-SPAIR、T1WI。參數：矩陣128×128，層厚6mm，TE 37.4～71.2ms，FOV 173～350mm，間距2mm，TR 2741ms。將產生的圖像全部傳送到處理工作站，對同一個層面的病灶進行測量最大徑，3次后選取平均值。傳入處理工作站之后，生成偽彩圖對正常肝組織、病灶實性部分、病灶邊緣帶進行觀察，著重點放在正常肝組織、實性部分、病灶邊緣帶，面積為3.5～5mm2，同一個區域測量3次后選取平均值。對于病灶中實性部分進行測量時需要將液化鈣化和壞死的位置避開。

1.3 觀察指標(1)比較肝泡型包蟲病組術前、術后病灶邊緣和對照組ADC值。(2)比較肝泡型包蟲病患者手術前后病灶最大直徑變化。

1.4 統計學方法數據應用SPSS 18.0進行分析，其中計數進行χ2(%)檢驗，計量進行t檢測、()檢驗，P<0.05提示有顯著差異。

2 結果

2.1 肝泡型包蟲病組術前、術后病灶邊緣和對照組ADC值對比肝泡型包蟲病組術前，術后3個月、6個月 ADC值低于對照組(t=6.125、7.194、4.591，P=0.00)，術后1年ADC值與對照組無明顯差異(t=1.491，P=0.528)，見表1。

表1 肝泡型包蟲病組術前、術后病灶邊緣和對照組ADC值對比()

表1 肝泡型包蟲病組術前、術后病灶邊緣和對照組ADC值對比()

2.2 肝泡型包蟲病患者手術前后病灶最大直徑變化對比實性部分ADC值中術后3個月、6個月、1年低于手術前(F=11.444，P=0.000)。術前和術后3個月之間病灶最大直徑無明顯變化(t=1.592，P=0.792)，術后6個月、1年病灶最大直徑低于手術前(t=6.141、5.992，P=0.000)，見表2。

表2 肝泡型包蟲病患者手術前后病灶最大直徑變化對比()

2.3 典型病例圖像分析典型病例圖像分析結果見圖1。

圖1 患者男性，45歲 肝右葉泡型包蟲。圖1A：肝右葉類圓形T2WI稍高信號實性病灶，邊緣可見低信號環，黃色區域為病灶實際邊界；圖1B：尖刀破皮，超聲引導下將微波針穿刺到病變邊緣部1～1.5cm處(圖1A黃、紅色交界區)不同部位進行多組消融，每組持續1～3min，微波消融治療術后3個月后復查磁共振，病灶T2WI呈囊性高信號，信號均勻，紅線勾勒區為病灶邊界，病灶最大直徑與術前對比無明顯改變；圖1C：微波消融治療術后6個月后復查磁共振，病灶仍呈T2WI囊性高信號，信號均勻，病灶最大直徑與術后3個月復查圖像對比縮??；圖1D：微波消融治療術后12個月復查磁共振，病灶仍呈T2WI囊性高信號，信號均勻，病灶最大直徑與術后6個月復查圖像對比繼續縮??；圖1E：為肝泡型包蟲病病灶近端HE染色結果；圖1F：為肝泡型包蟲病病灶遠端HE染色結果。

3 討論

肝泡型包蟲病主要流行在游牧地區，屬于人畜共同發生的寄生蟲疾病，發病的概率為6%，雖然發病概率較低，但是對患者的危害較大[5]。和其他寄生蟲疾病生長方式具有不同之處，但是與惡性腫瘤相似，生長速度比較緩慢，同時病程較長，呈現浸潤性生長，發病時臨床癥狀并不明顯，被發現時已經處于晚期[6]。隨著流行病的重視程度提高，部分醫院為群眾做免費體檢，促使就診率有明顯的增高。對于中晚期的患者來說，治療方式主要是外科手術切除，藥物治療作為輔助。對于早期的肝泡型包蟲病患者會使用藥物進行治療，但是部分患者的效果不明顯，服用藥物時間較長，經濟負擔較重，同時還會出現較多的副作用[7]。目前臨床中并沒有微創、高效、安全的治療方法對患者進行治療[8]。在近幾年中介入治療具有適應癥廣、高效性、安全性，得到較多醫生和患者的青睞，在實體腫瘤介入治療中成果比較滿意，為患者提供更多的新型治療方法[9]。治療后使用影像學對微波消融術治療肝泡型包蟲病有關鍵作用，有效地評價其療效，在介入治療中較為明顯[10]。因為介入治療和常規手術治療有區別性，手術后肝臟有占位存在，所以需要使用影像學技術對病灶復發情況、血運改變、大小變化等進行評估[11]。

為了更好地了解肝泡型包蟲病，實施小鼠作為模型進行實驗：試驗前挑取腹腔明顯膨隆種鼠1只并頸椎脫臼處死，密封裝入紗布袋中并全部浸入液氮罐液相中[12]。1周后取出，迅速置入37℃水浴融化，觸其感到柔軟時，無菌操作剖取腹腔內澄清透亮泡球蚴包囊，剝離周圍組織后剪碎，用勻漿器磨勻[13]。加入800μ/mL青霉素及500μ/mL鏈霉素混合稀釋，使最終形成25%泡球蚴組織混懸液，最后加入地塞米松3滴[14]。每只小鼠右下腹碘伏擦洗消毒后腹腔注射0.5mL，共接種20只。鼠稱重后眼球采血，取血清，-20℃冷凍保存備用[15]。將已采集血清的小鼠剖檢，取腹腔內所有包囊稱取濕重，每只小鼠取囊液0.5mL，迅速置入-20℃冰箱保存備用[16]。同時隨機取包囊，分別送檢作病理組織切片及電鏡觀察。使用的主要試劑有堿性磷酸酶測定試劑盒、考馬斯亮蘭蛋白測定試劑盒、鈣測定試劑盒(均購自南京建成生物工程研究所)；優級新生牛血清(購白蘭州民海生物工程有限公司)；HRP標記羊抗鼠抗體、96孔酶標反應板(購自華美生物工程公司)；其他試劑均為分析純[17]。

在近幾年中，新型介入療法發展較快的是微波消融術，這種手術方法具有以下優點：患者痛苦小、消融范圍大、重復操作性強、升溫快、適用范圍廣、受碳化及血流影響小、消融時間短，受到更多的醫生和患者認可[18]。微波消融術在治療肝癌患者中被廣泛使用，并且最終的效果被眾多患者認可，外科手術切除治療的效果和小肝癌治療效果相同[19]。微波消融術還可以應用到較多腫瘤中：前列腺癌、乳腺癌、肺癌、胰腺癌等。作為新型治療腫瘤局部的技術，這項治療方法在國外內都被廣泛使用，并且領域不斷的擴大，發展迅速，成為一項有潛力的治療方案。

在治療肝泡型包蟲病中，一般會使用切除的方法，但是因為部分患者的病灶體積小，不愿意接受這種方式治療，藥物治療帶來的效果并不理想，所以急需合理的手術方法[20]。微波消融術在治療患者中效果理想，同時技術成熟，所以被廣泛的使用。有學者認為可以對病灶直徑低于5cm的患者實施微波消融術治療，但是因為病灶組成部分、生長方式、血運情況有差異。微波消融術是依靠旋轉偶極分子產生熱量，快速升溫的方式促使細胞凝固壞死，更好的將腫瘤細胞殺死，所以病灶熱傳導情況以及受熱均勻程度都會影響治療結果，但是病灶中會有較多的鈣化，促使受熱并不均勻，不能將活性病灶殺死[21]。目前使用微波消融術治療肝泡型包蟲病的方法并沒有普及，所以臨床中的報告較少，在本研究中通過使用MRI對病灶進行平掃，了解微波消融術對患者產生的效果以及影像學的表現。

MRI具有無輻射、無創傷的優勢，同時對組織有較高的分辨率，有效地通過擴散加權成像、動態增強、T2WI、T1WI的方式確定患者的疾病，并制定針對性的治療方法，目前常規的影像學方法對手術后的病灶很難進行鑒別，但是MRI技術可以對肝泡型包蟲病患者進行一定的早期診斷，在使用微波消融術治療后可以了解病灶改善情況，對患者和醫生來說有重要的臨床意義，組織敏感度和分辨能力可以超過91%[22]。

MRI在肝泡型包蟲病中的表現是T2WI，并沒有較大的特異性，在臨床中動態增強掃描以及DW序列都對疾病有一個鑒別診斷。實施動態增強掃描病灶的變現、直徑等有一定的相關性，信號曲線也會呈現升高狀，所以可以較好地對肝泡型包蟲病鑒別，對于直徑不同的肝泡型包蟲病產生的圖像也會不同，所以可以依靠此圖像充分地了解患者的病灶，判斷是早期還是中晚期，之后再制定合理的治療方法。由此，也可以認為MRI在微波消融術治療肝泡型包蟲病中有重要的意義，能夠及時挽救患者的生命。

彌散加權成像物質基礎和組織內部的熱量變化形成的微觀水分子運動有關，ADC分支反映不同組織的擴散特征，通過對組織內部分子擴散的受限程度，對代謝活性變化和組織性質進行分析。微波消融術后消融區域的病灶以及周圍水分子運動狀態和含量變化較為明顯，彌散加權成像可以清楚地將以上變化顯示出來。消融徹底的組織完全壞死時，彌散加權成像呈現低信號，說明壞死腫瘤細胞的細胞膜受到破壞，水分子運動不會受到限制，最終ADC值會不斷增高，在復發腫瘤和殘存腫瘤中信號較高，因為復發或者殘存的腫瘤組織細胞的細胞膜完整，沒有被破壞，水分子的運動受限，ADC值有所降低，正常的液化壞死或者肝組織等結構較為疏松，水分子擴散比較自由，ADC值會比較高，所以彌散加權成像值使用在肝泡型包蟲及其他病變活性的評估中效果更好。實性部分ADC值中術后3個月、6個月、1年低于手術前(P<0.05)，說明水分子擴散自由，病灶實性部分結構比較疏松，液化壞死有所增多，屬于微波消融治療顯效的征象。本研究中術前和術后3個月之間病灶最大直徑無明顯變化(P>0.05)，術后6個月、1年病灶最大直徑低于手術前(P<0.05)；肝泡型包蟲病組術前，術后3個月、6個月ADC值低于對照組(P<0.05)，術后1年ADC值和對照組無明顯差異(P>0.05)。測量ADC值的前提是對感興趣區域進行選定，如果肝泡型包蟲病鈣化成分或者合并出血較多，對了解相關區域有一定的困難性，對于最終的結果也有影響，所以若遇到鈣化較多或者出血較多的患者，或者選定感興趣區域較為困難的患病應該將其排除。但是MRI的檢測結果更加具有意義，可以充分地對肝泡型包蟲病患者微波消融術治療療效進行評估，可以作為重要的一項診斷方式。

微波消融術在治療肝癌中技術較為成熟，在手術后應該使用較多影像學檢查方法進行療效評估。但是微波消融術在治療肝泡型包蟲病是近幾年才發展的技術，手術后隨訪并沒有出現較為明確的指南規范，對于手術療效的評估以及手術后影像學變化報道較少。在本研究中，MRI腹部疾病常規檢查方式對于肝泡型包蟲病患者微波消融術后的療效進行影像學評估，為之后微波消融術治療肝泡型包蟲病的治療以及手術后隨訪提供更多的參考價值。

綜上所述，肝泡型包蟲病患者微波消融術治療療效評估中，應用MRI可以充分地了解病灶，同時還可以有效改善ADC值，臨床上應當進一步推廣應用。