不同MRI特征局限型子宮腺肌癥的HIFU治療效果及安全性分析＊

1.廣東省婦幼保健院放射科(廣東 廣州 511400)

2.廣東省婦幼保健院婦科(廣東 廣州 511400)

沈 敏1 劉珊珊2 何玉琴1 張 麗1 江肖松1,*

子宮腺肌癥患者多伴進行性痛經，嚴重影響患者生活質量，需積極治療。高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)作為一種無創治療方法，相比傳統手術治療及介入微創治療，在育齡期子宮腺肌癥患者中有著良好的應用前景[1-4]。局限型子宮腺肌癥病灶局限，更有利于超聲能量沉積，HIFU治療效果更好[5-6]，但是研究不同磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)特征局限性子宮腺肌癥HIFU治療效果方面的文章較少[7-8]。因此本研究擬探討不同MRI特征局限型子宮腺肌癥的HIFU治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2020年12月在我院行HIFU消融治療的局限型子宮腺肌癥患者94例。納入標準：臨床確診為局限型子宮腺肌癥者；能配合完成HIFU消融治療者；HIFU消融治療前、術后1天、術后6個月自愿行MRI平掃及增強檢查者。排除標準：子宮、附件惡性腫瘤患者；盆腔急性炎癥患者；下腹部有粗大瘢痕者；幽閉恐懼癥患者；失隨訪患者。患者年齡23～45歲，平均年齡(34.7±5.4)歲。

1.2 HIFU治療方法采用PRO 2008超聲聚焦治療系統(普羅惠仁醫學科技有限公司，深圳)，Mylab60多普勒超聲檢測系統(百勝有限公司，意大利)。治療前1h囑患者飲足量水充盈膀胱。治療前予雙氯芬酸鈉塞肛鎮痛。患者仰臥于治療床，使用配套超聲手持探頭探測病灶，移動床體使標記點位于治療中心位置正下方。儀器參數：治療頭頻率1.37MHZ，能量輸出功率360～380W，每個靶點治療時間0.1～0.15s。采用點線面體的消融模式，直至超聲造影病灶內見明顯充盈缺損，結束治療。記錄治療參數，包括聲源功率(P)、輻照時間(t)、治療劑量。

1.3 MRI掃描方法采用GE 1.5T超導型磁共振機，六通道體部相控線圈。行橫斷位、矢狀位、冠狀位平掃及增強掃描。快速自旋回波T1WI序列掃描參數：TR 450.0ms，TE 9.0ms，視野360mm×580mm，層厚5mm，層間距1.5mm。快速自旋回波T2WI序列掃描參數：TR 3280.0ms，TE 75.0ms，視野360mm×580mm，層厚5mm，層間距1.5mm。T2WI壓脂序列掃描參數：TR 3280.0ms，TE 75.0ms，視野360mm×580mm，層厚5mm，層間距1.5mm。對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.1 mmoL/kg，注射速率2mL/s。

1.4 影像學分析及評價HIFU消融術前由2名工作10年以上的副主任醫師獨立評估術前MRI圖像，出現分歧時經共同討論后達成一致。觀察的指標有：病灶的位置、大小及T2WI信號特征。于T2WI壓脂圖像上測量病灶大小并計算病灶體積(V)，V=0.5233×前后徑×左右徑×上下徑。根據病灶內T2高信號灶的數目將患者分為兩組[8]：A組(病灶內T2高信號病灶≤5個，圖1A)；B組(病灶內T2高信號病灶>5個，圖2A)。消融術后第1天復查MRI，于增強序列測量并計算無灌注區域體積(V1，計算方法同上)，計算消融率(消融率=V1/V×100%)及能效因子(能效因子=ηPt/1000V1，其中η=0.7，V1為無灌注區域體積)。消融術后6個月復查MRI，測量并計算病灶體積(V2，計算方法同上)及縮小率，縮小率=(V-V2)/V2×100%。

圖1 女，37歲，局限型子宮腺肌癥。圖1A HIFU治療前，矢狀面T2WI示子宮前壁肌層明顯增厚，呈T2均勻低信號影；圖1B HIFU治療后1天，增強掃描示治療區域無強化；圖1C 術后6個月復查，前壁病灶范圍較術前明顯縮小。

圖2 女，30歲，局限型子宮腺肌癥。圖2A HIFU治療前，矢狀位T2WI示子宮后壁肌層明顯增厚，其內可見多個小囊狀T2高信號灶；圖2B HIFU治療后1天，增強掃描示治療區域部分無強化；圖2C 術后6個月復查，子宮后壁病灶范圍較術前有所縮小。

1.5 痛經程度評價HIFU消融術前、術后6個月對患者采用0～10分數字評分量表進行痛經評分[9]。0分：無痛；1～3分：可忍受的輕微疼痛；4～6分：中度疼痛并影響睡眠，尚可忍受；7～10分：疼痛劇烈，難以忍受。

1.6 安全性分析消融術中、術后記錄患者出現的不良反應，觀察直至患者不良反應消失。

1.7 統計學方法采用SPSS 20.0軟件包。服從正態分布的數據以()表示，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，方差齊采用LSD-t檢驗兩兩比較。不服從正態分布的數據以中位數(上下四分位數)表示，2組間采用兩相關樣本的秩和檢驗。率的檢驗采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同位置局限型子宮腺肌癥的HIFU消融效果94例局限型子宮腺肌瘤，前壁39例、側壁24例、后壁31例。不同位置病灶HIFU消融率差異有統計學意義(P<0.001)，其中前壁病灶消融率大于側壁(P<0.001)及后壁(P<0.001)。不同位置病灶的能效因子差異均有統計學意義(P<0.001)，其中前壁病灶的能效因子小于側壁(P<0.001)及后壁(P<0.001)。不同位置病灶術后縮小率差異均有統計學意義(P<0.001)，其中前壁病灶縮小率大于側壁(P<0.001)及后壁(P<0.001)。見表1。

表1 不同位置局限型子宮腺肌癥HIFU消融參數及消融效果

2.2 不同T2WI信號特征局限型子宮腺肌瘤消融效果94例子宮腺肌瘤，根據病灶內T2高信號灶數目多少分為A、B組，A組38例，B組56例。A、B組病灶消融率差異有統計學意義(P<0.001)，A組病灶消融率高于B組。A、B組能效因子差異有統計學意義(P<0.001)，A組能效因子低于B組。術后6個月病灶縮小率差異有統計學意義(P<0.001)，A組病灶縮小率大于B組。見表2、圖1～2。

表2 不同T2WI信號特征局限型子宮腺肌癥HIFU消融參數及消融效果比較

2.3 痛經緩解情況所有患者治療前都有不同程度的痛經。A、B組患者治療前后痛經程度差異有統計學意義(P<0.001，表3)。

表3 不同T2WI信號特征局限性子宮腺肌瘤患者HIFU消融前后痛經緩解情況

2.4 安全性分析HIFU消融術中、術后，患者出現皮膚燙傷、下腹部疼痛、骶尾部疼痛及陰道排液的不良反應。2組間上述不良反應的差異均無統計學意義(P>0.05，表4)。術中出現皮膚燙傷、下腹部疼痛者，通過暫停治療、改變治療位置后上述癥狀明顯減輕。HIFU消融術后出現骶尾部疼痛及陰道流液者，保守觀察數天后癥狀均消失。

表4 不同T2WI信號特征局限性子宮腺肌瘤患者HIFU治療不良反應發生率(例)

3 討論

子宮腺肌癥是子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層，繼而引起子宮肌層彌漫型或局限型增厚的病變，其主要癥狀是進行性加重的痛經，嚴重影響患者生活質量。子宮腺肌癥的治療方式需要根據患者的年齡、臨床癥狀、生育要求進行選擇，切除子宮是唯一的根治手段，但不適合希望保留子宮的患者[10-11]。隨著二胎政策開放，大部分育齡期女性更傾向于選擇無創治療。HIFU是治療子宮腺肌癥安全、有效的方法，治療過程中高強度超聲波聚焦于病灶，通過空化效應、熱效應及機械效應等使靶區溫度瞬間升高，最終靶區病灶將發生不可逆的凝固性壞死[12-13]。彌漫型子宮腺肌癥病變范圍廣泛，病變體積與子宮體積相當，HIFU治療過程中對其病變范圍、消融范圍的判斷較困難，其近期、遠期療效不如局限型子宮腺肌癥[7-8]。

本研究94例患者均為局限型子宮腺肌癥，所有患者的平均消融率為(67.66±11.89)%。本研究中，前壁病灶的HIFU消融率高于側壁及后壁，能效因子低于側壁及后壁，術后6個月病灶縮小率高于側壁及后壁，說明前壁病灶的HIFU消融效果優于側壁及后壁病灶。HIFU治療前患者的膀胱均適度充盈，前壁病灶距離腹壁最近，超聲波穿透皮膚到達病灶的距離最短，聲波能量衰減較之側后壁病灶最少，因此消融率更高，這與Gong等[14]的研究結果一致。又因子宮腺肌癥病灶無包膜，前壁病灶定位較側后壁清晰，治療過程中對病變消融程度的判斷更為準確。HIFU治療前應保證患者膀胱適度充盈，治療過程中水膜囊應該盡量貼緊腹壁，盡量減少聲波能量不必要的衰減，提高消融率。

子宮腺肌癥病灶內有較多血供豐富的腺體組織，腺體組織伴隨月經周期出血(在MRI圖像上表現為T2高信號[15])，不利于HIFU超聲能量的沉積，基于此，本研究將94例患者按病灶內T2高信號灶多少分為A、B兩組，結果表明，A組HIFU消融率高于B組，且6個月后復查A組病灶縮小率大于B組。筆者認為，B組病灶內出血灶較多，病灶均質性差，超聲束容易發生反射和散射，不利于靶區超聲能量的沉積，所以病灶消融率低；同時由于靶區溫度上升不夠，靶區血供無法完全阻斷，消融術后B組病灶生長的速度快于A組，6個月后復查B組病灶縮小率小于A組。能效因子代表消融1mm3病灶需要的超聲能量，能效因子越低，代表消融單位體積的病灶需要的能量越少，超聲能量沉積越高；B組內腺體組織較多，相應血供也更加豐富，治療中超聲能量沉積更少，所以達到一定的消融效果需要的能量更多，輻照時間也更長，能效因子較高。

子宮腺肌癥患者最重要的臨床療效指標為痛經緩解程度，本研究HIFU消融術后，所有患者痛經程度均有所緩解，HIFU消融后病灶內異位內膜組織發生凝固性壞死，異位內膜組織失去出血功能及生長能力，患者痛經癥狀得到明顯改善；隨著壞死組織逐漸被吸收，子宮體積將減小，對周圍組織的壓迫程度降低，也能夠提高患者的生活質量。

本研究中，發生皮膚灼熱及下腹部疼痛的患者較多，但是在改變體位和暫停治療后，癥狀很快得到緩解。HIFU消融術后部分患者出現骶尾部疼痛及陰道排液，未做特殊處理，保守觀察數天后以上癥狀均消失。HIFU治療時可通過改變換能器角度減少超聲波與骶尾骨的接觸面積，降低術后骶尾部疼痛的發生率。總的來說，HIFU治療安全性較高，本研究中出現的輕微不良反應都在短時間內消失。在HIFU治療過程中，不能追求高的消融率而過度增加治療能量，因為在提高消融效果的同時，將會帶來更多的不良反應，降低治療安全性。

總之，HIFU治療局限型子宮腺肌癥效果明確，安全性高，能夠改善患者生活質量。前壁病灶、病灶內T2高信號灶較少的患者HIFU治療效果更佳。