腸出血與缺血疾病CT征象對比研究＊

1.中山大學附屬第八醫院影像科(廣東 深圳 518000)

2.廣州中醫藥大學深圳醫院口腔科(廣東 深圳 518000)

吳菊芳1,* 習利軍2 梁立華1 趙均雄1

腹痛患者中，腸道疾病所占比例不在少數，而腸道因為雍長，病變部位相對隱匿，準確定位定性存在一定困難。消化道內鏡有部分節段無法觀察，DSA是一種有創性檢查，多層螺旋CT掃描速度快而無創，目前廣泛應用于腸道疾病的診斷。本研究旨在探討其對腸道常見的出血性疾病與缺血性疾病的診斷價值，通過對征象對比分析，探討優化的掃描方案及更精準的CT征象，以進一步提高CT對腸道出血及缺血疾病的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年5月至2018年7月經內鏡檢查或DSA、手術病理證實為腸道出血和缺血疾病患者63例，搜集其MSCT檢查資料。其中男43例、女20例，年齡19～84歲，平均年齡(49.3±16.8)歲。

1.2 MSCT檢查條件檢查前晚上口服導泄劑，進行清潔腸道準備，空腹12h。2015年及以前檢查的患者，掃描前30～45min口服含對比劑的溶液1000～1500mL，2016年及以后檢查的患者口服2.5%甘露醇1000～1500mL，使腸道充盈，利于腸道壁病變的觀察；對于懷疑急性期消化道大出血者及患者嘔吐劇烈無法配合者除外。

1.3 掃描技術參數及圖像后處理應用Siemens Sensation 64層螺旋CT掃描，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合下緣。掃描參數：120kV，250mA，掃描層厚0.625mm。先平掃，增強掃描對比劑為碘普羅胺(優維顯)[370mg(I)/mL]80mL，以3～4mL/s流率經肘靜脈注入，均行動脈期、靜脈期掃描。動脈期采用智能觸發掃描技術，以胸11椎體層面的腹主動脈中心為感興趣區(ROI)，設定觸發點閾值150HU，到達后即自動觸發掃描。掃描時，要求患者屏住呼吸。對所得數據采用3D工作站對原始數據進行多平面重建，動脈期、靜脈期薄層重建層厚為2、5mm，層間距為2、5mm，從多方位、多角度充分暴露病變部位，顯示最佳效果的圖像，多平面重建取軟組織窗進行分析。血管性病變采用MIP重建法。

2 結果

2.1 檢查經內鏡檢查或DSA、手術病理證實63例陽性患者，其中出血性腸道疾病42例，缺血性腸道疾病21例。42例出血性腸病中炎癥性腸病18例(28.57%)，腸道腫瘤13例(20.63%)，潰瘍8例(12.69%)，血管畸形3例(4.76%)；21例缺血性腸病中腸系膜上靜脈血栓形成3例(4.76%)、腸系膜上動脈栓塞5例(7.93%)、腸系膜上動脈狹窄6例(9.52%)，腸扭轉3例(4.76%)、腸套疊2例(3.17%)、絞窄性腸梗阻2例(3.17%)。其中26例經胃腸鏡、20例經外科手術、17例經介入手術證實，CT檢出病變部位準確率為100%，CT診斷符合率為95.23%。其中，2例胃腸道淋巴瘤CT未明確診斷，后經手術病理確診，1例克羅恩病診斷為結核，后經內鏡取組織活檢病理明確診斷。

2.2 腸出血疾病的CT直接及間接征象42例腸道出血性疾病，CT直接征象為平掃腸腔內高密度影(測CT值為出血)或增強掃描動脈期對比劑外溢[1]；間接征象只顯示原發病改變，未見有對比劑外溢到腸腔的改變，需結合臨床鏡下大便隱血陽性或“果醬樣”大便病史。炎癥病變者常表現腸壁的增厚、腫脹，鄰近脂肪間隙模糊，增強掃描局限性持續強化灶；腫瘤病變者表現為腸管壁局部不規則增厚并形成腫塊，可向腔內或腔外生長，腫瘤可發生出血(圖1)，增強掃描異常強化。血管畸形：原始橫斷位圖像可見增粗條狀或圓形血管，走向異常，部分可見鈣化灶，增強為異常強化增粗迂曲的血管影，部分可見供血動脈及引流靜脈，MIP可整體顯示畸形血管團。

圖1 44歲男性，腹痛半年余，結腸癌并出血，平掃軸位及冠狀位腸腔內可見高密度影。圖2 54歲男性，腹部痛疼10d，腸系膜上靜脈血栓形成，腸管部分強化減退。圖3 為64歲女性腸扭轉，腸管及腸系膜血管均扭轉。圖4 為69歲女性，腸套疊可見“套頭”。

2.3 腸缺血疾病的CT直接及間接征象21例腸道缺血患者，CT直接征象血管腔內充盈缺損或血管腔狹窄(圖2A)；間接征象包括腸腔擴張和積液、腸壁增厚或變薄、腸管強化不均勻、腸系膜水腫、腹水等，這些征象無特異性；腸管不強化(圖2B)、腸壁積氣有特異性，腸扭轉可見血管走行扭曲并血管增粗(漩渦征)有特異性。腸扭轉可見漩渦征，腸管及腸系膜血管可同時扭轉(圖3)腸套疊可見“套頭”(圖4)。

3 討論

3.1 檢查前準備對于腸道病變的CT檢查，檢查前準備十分重要[2]。2015年及以前的患者，口服含對比劑的溶液，有利鑒別腸道及其他器官，但影響腸壁及腸腔內容物的觀察，同時有無腸道出血無法明確。2016年及以后的患者，應用2.5%甘露醇水形成等滲溶液，小腸不會吸收，同時可以保證小腸的充分擴張，腸黏膜的清晰顯示，還有助于觀察強化或出血的病灶，也易于觀察腸壁結構、血運及腸周情況。

3.2 MSCT對腸出血及缺血性疾病診斷準確性及征象對比本研究中64層螺旋CT定位診斷準確率為100%，定性診斷符合率為95.23%；腸出血疾病多于缺血疾病，兩者在觀察到直接征象時，診斷明確，有特異性征象時也無需鑒別。

腸出血常見于炎癥性腸病、腸道腫瘤、血管病變(包括血管畸形、血管瘤)、潰瘍等。64層螺旋CT可發現病變導致的腸道出血，多層面重建多角度觀察可以發現內鏡檢查不可達到的解剖區域出血，尤其在急性下消化道出血中有較好的優勢，能準確對活動性出血進行定位[3]?；顒有猿鲅湫筒±谄綊弑憩F為腸腔內斑片狀高密度影，增強掃描可見線狀高密度的對比劑外溢至腸腔內，在動脈期即出現，可通過測CT值證實其為對比劑，隨時間推移，逐漸聚集，也可與腸道液體混合后密度較前降低，范圍逐漸增大，在腸道內具有流動性和聚集性，具有特征性[4]。方磊等[5]試驗得出MSCT可顯示模擬0.05mL/min以上出血，且隨著對比劑濃度的增加對模擬出血檢出率增加，在實際工作中有待于進一步驗證。對于腸道腫瘤導致的出血，MSCT影像常表現為腸壁增厚，形成軟組織腫塊，相應部位黏膜破壞、中斷，可以向腔內或腔外生長，本研究可見腫瘤合并腔內出血(圖1A)。多層螺旋CT掃描和重建可清楚顯示腫瘤大小、形態和供血血管，漿膜層有無受累，周圍有無腫大淋巴結，有無腸系膜、腹膜后、其他臟器的轉移，由此對腫瘤進行分期，指導治療方式的選擇，這些都是內鏡和DSA無法做到的。MSCT甚至能發現小于0.5cm的黏膜下小腫瘤。對于炎癥性腸病導致的出血，CT增強可觀察到受累腸段的范圍，周圍軟組織情況，有無淋巴結腫大；對于血管畸形導致的出血，CT增強可以發現異常血管團，MIP血管重建可以清楚顯示供血動脈及引流靜脈，找到責任血管，為臨床手術提供指導。

缺血性腸病主要病因是血管性病變，包括血栓形成、栓塞和非閉塞性腸系膜缺血。腸系膜上靜脈血栓形成可在平掃CT上表現血管增粗和密度增高，腸系膜根腫脹，增強掃描可見血管內充盈缺損(圖2A)。腸系膜上動脈栓塞的CTA表現為管腔內圓形或半月形充盈缺損。利用腹部增強所得數據進行CTA重建，MIP和VR重組技術對SMA(腸系膜上動脈)、SMV(腸系膜上靜脈)的整體形態和遠端分支的顯示優于橫斷面成像。舒健等[6]發現16層CT能顯示SMA細小的血管分支，2～3級小血管分支基本能清晰顯示，本研究發現64層CT對腸系膜血管三級以上分支能夠很好顯示，可與DSA媲美。

腸缺血的間接征象在CT增強上表現為部分腸管強化，部分不強化(圖2B)。腸壁無強化高度提示腸管壞死，具有特異性。透壁性壞死時可見腸壁積氣，較少見，本組僅一例患者可見腸壁積氣。腸壁、腸系膜及門靜脈積氣為急性腸缺血具特異性但少見的征象，這是由于腸腔內氣體穿破受損的腸壁進入腸黏膜肌層或漿膜下，此種患者一般預后較差。

腸扭轉(small bowel volvulus，SBV)是指各種原因導致的一段腸管沿其系膜長軸旋轉而造成的閉袢性腸梗阻[7]。扭轉發生后很快發生血液循環障礙，導致腸缺血。CT特征征象為“漩渦征”、“鳥喙征”。紀建松等[7]認為小腸扭轉的診斷不僅要有腸管形態學上的改變，如腸管走行異常，還要有其伴行血管走行異常的征象,因為腸扭轉的同時,必然伴隨該段腸系膜內的血管扭轉。因此，對于腸扭轉的診斷應同時具備上述兩個方面的征象。本研究也認同此觀點，本研究中3例患者，CTA重建均可見血管扭轉及腸管扭轉的改變，結合平掃及增強掃描圖像，診斷明確(圖3)。對于腸扭轉患者，內鏡及DSA診斷存在一定的困難。

在病變早期，腸出血與缺血疾病鑒別存在困難，晚期病變可以相互轉化。如炎癥性腸病與腸缺血早期均可表現為腸壁增厚、腫脹，周圍脂肪間隙模糊有滲出等，增強掃描炎癥有強化，缺血早期也可強化尚正常。缺血性病變中晚期腸壁毛細血管破裂、出血，腸壁繼發潰瘍和壞死，出現廣泛的出血和滲出，形成腹水，這時缺血性病變轉化為出血性改變。林霖等[8]報道的一例老年腸系膜上動脈栓塞導致的小腸出血，缺血引起部分腸管壞死，壞死腸壁全層血管增生擴張出血，但屬于罕見病例。本研究中動脈栓塞均表現為缺血：腸管強化減低或不強化。

3.3 本研究的不足本研究為回顧性分析，在內鏡、DSA及手術病理的陽性基礎上搜集的MSCT資料，病例具有選擇性，實際上針對病變程度較輕的出血及缺血性患者，CT診斷存在一定程度的困難；少部分患者檢查前無法充盈腸道，未充分擴張的腸道可能因掩蓋病變造成漏診，即使勉強能發現病變也給定性診斷帶來困難，需結合腸壁有無增厚、腫脹，黏膜面有無異常強化、周圍脂肪密度改變、有無淋巴結增大等征象及臨床癥狀、實驗室等檢查綜合考慮。

腸道疾病出血性病變多于缺血性病變，炎癥、腫瘤、血管畸形大部分表現為出血；腸系膜血管栓塞、狹窄表現為缺血；部分缺血性疾病晚期可合并出血，CT增強直接及間接征象有利于明確診斷；CTA重建還可以發現責任血管。MSCT及其衍生的MSCTE、三維重建強大后處理功能對腸道出血及缺血疾病的診斷具有極高的價值。