多層螺旋CT在胃腸道穿孔修補(bǔ)術(shù)前、術(shù)后中的臨床應(yīng)用價值探討＊

綿陽市中心醫(yī)院普通外科(四川 綿陽 621000)

尚建英* 鄧志剛

胃腸道穿孔是臨床外科常見的急腹癥之一，80%發(fā)生于胃或十二指腸球部潰瘍，其次為外傷、炎癥和腫瘤[1]。有潰瘍病史的患者，穿孔多在胃小彎和十二指腸球前壁。穿孔時突發(fā)上腹部劇烈疼痛，刀割樣，很快漫及全腹，伴有全身和消化道癥狀[2]。病情呈急性病容，板狀腹，壓痛反跳痛，上腹部與右下腹部明顯。腸鳴音消失，肝濁音界縮小或消失。該病起病驟然，膜刺激癥狀，且病情兇險，如不及時治療，后果嚴(yán)重[3]。所以早期診斷，正確地對病情進(jìn)行判斷對于治療胃腸道穿孔患者尤其重要[4]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查是臨床上術(shù)前檢出和診斷胃腸道穿孔的主要輔助檢查方法，對臨床治療方案的選擇和預(yù)后的判斷有重要的意義[5]。檢查方法主要包括多層螺旋CT(MSCT)、腹部X線檢查、MRI等。MRI由于價格昂貴、檢查時間長等因素，鑒別診斷上應(yīng)用較少。而腹部X線檢查無法顯示病變所在的穿孔部位更多信息，存在一定局限性[6]。故本研究主要通過回顧性分析2017年3月至2019年6月收治的胃腸道穿孔患者的臨床資料，探討多層螺旋CT在胃腸道穿孔修補(bǔ)術(shù)前、術(shù)后中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年3月至2019年6月收治的45例胃腸道穿孔患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)為胃腸道穿孔。45例患者中，男性29例，女性16例，年齡18～82歲，平均年齡(44.23±6.05)歲。臨床表現(xiàn)：腹痛20例，惡心嘔吐14例，11例不伴或伴不同程度腹膜刺激癥。所有患者均接受MSCT檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無其他嚴(yán)重疾病；影像學(xué)資料和病理資料完整；無碘造影劑過敏史；患者均簽署知情同意書；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他惡性腫瘤患者；資料不完整等患者；患有精神疾病者；嚴(yán)重腎功能不全者；拒絕檢查或未完成相關(guān)檢查的患者。

1.2 方法檢查儀器采用西門子64排多層螺旋CT，排除患者身上所有影響掃描的金屬異物。掃描參數(shù)：管電壓140kV，管電流200mA，掃描層厚為10mm，間距為8mm，重建間隔3mm，掃描視野為42cm。掃描范圍：膈頂至恥骨聯(lián)合。患者平躺于掃描床，選取仰臥位，掃描時先進(jìn)行全腹部平掃，平掃完成后利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入80mL碘海醇進(jìn)行增強(qiáng)掃描。掃描完成后利用CT后處理工作站，對患者軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像重建。將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，由診斷醫(yī)師針對掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。

1.3 觀察指標(biāo)觀察MSCT平掃及增強(qiáng)掃描的影像特點(diǎn)，與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較；分析胃腸道穿孔的MSCT表現(xiàn)，記錄平掃和增強(qiáng)后的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用()描述；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 45例患者手術(shù)情況及MSCT診斷結(jié)果手術(shù)可見：切開腹膜后有氣體自腹腔內(nèi)溢出，探查見：肝周、脾周、腸間隙、盆腔可見渾濁膿性腹水約2000mL，腸間隙可見食物殘?jiān)枨豢梢娂S渣及糞便，穿孔位于乙狀結(jié)腸下端前壁，大小約3cm×2cm，邊緣光滑，未發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)；腸間隙及盆腔彌漫分布白色膿苔。45例患者中，十二指腸球部潰瘍穿孔18例，胃潰瘍穿孔14例，乙狀結(jié)腸穿孔6例，急性穿孔性闌尾炎2例，腹部閉合性損傷空腸穿孔1例，結(jié)腸癌穿孔4例。經(jīng)MSCT診斷出44例，診斷符合率為97.78%(44/45)，另外1例未見明確游離氣體影。

2.2 MSCT表現(xiàn)MSCT觀察腹腔游離氣體是診斷胃腸道穿孔的重要依據(jù)，本研究45例患者中，44例顯示不同程度的腹腔游離氣體。主要分布區(qū)域：前腹壁下12例，肝腎間隙8例，小網(wǎng)膜囊7例，肝門10例，腸系膜間7例。胃腸道穿孔伴隨征象：12例胃腸穿孔處周圍局限性積液，5例穿孔周圍脂肪間隙密度增高、模糊，并見滲出或膿腫，8例胃腸壁局部增厚，5例胃腸道局部損傷，6例小網(wǎng)膜囊積液及積氣，彌漫性腹膜炎8例。

2.3 病例分析典型病例圖分析見圖1～圖10。

圖1～圖10 患者男，45歲，主訴：持續(xù)腹部疼痛1d，加重2h。CT影像診斷：乙狀結(jié)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)前術(shù)后立位腹部平片示(圖1)雙膈下見數(shù)個氣液平面術(shù)前CT平掃：乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)腸壁增厚、毛糙，局部連續(xù)性中斷，可見一破口，寬約7mm，其左旁可見包裹性氣液平面影。腹腔可見多發(fā)游離氣體影，尤以雙側(cè)膈肌下明顯(圖2～圖6)，術(shù)后CT示增強(qiáng)掃描示：乙狀結(jié)腸穿孔修補(bǔ)、近端乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)后，腹腔多發(fā)游離氣體影消失,胃內(nèi)見引流管影,胸腔少量積液(圖7～圖8)；右下腹見造瘺口影，下腹部見引流管影,腹腔少量積液(圖9～圖10)。

3 討論

胃腸道穿孔是一種急腹癥，常見的穿孔原因有胃十二指腸潰瘍、創(chuàng)傷破裂、腫瘤壞死、感染性腸道疾病等[7]。創(chuàng)傷破裂通常發(fā)生于腸管，多由閉合性損傷引起。腫瘤穿孔是因腫瘤壞死，以及腫瘤引起局限性腸炎、壞死性腸炎以及潰瘍性結(jié)腸炎造成的腸穿孔[8]。該病多好發(fā)于中老年人，其中男性患者多于女性患者[9]。當(dāng)細(xì)菌隨胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔時，引起彌漫性腹膜炎，會出現(xiàn)劇烈腹痛腹肌緊張。其常見及重要的癥狀為突然發(fā)生劇烈腹痛。上腹部或穿孔部位是疼痛開始的位置，呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)性加重[10]。穿孔初期，患者常有一定程度的休克癥狀，約半數(shù)病人還有惡心嘔吐的現(xiàn)象，但癥狀并不典型。另一方面，由于該病發(fā)病突然、病情重、變化多。臨床醫(yī)學(xué)上僅依靠生化檢驗(yàn)和體格檢查來診斷胃腸道穿孔是無法滿足診斷要求的，應(yīng)用醫(yī)學(xué)影像學(xué)輔助檢查可以大大提高診斷胃腸道穿孔的準(zhǔn)確率[11]。

腹部X線檢查是以往臨床上診斷空腔臟器穿孔的主要影像學(xué)方法，主要依靠腹部立位平片顯示膈下游離氣體，但是有相關(guān)文獻(xiàn)報道其陽性率為70%～80%，會出現(xiàn)漏診的現(xiàn)象，存在一定局限性[12]。MSCT密度分辨率比腹部X線高，可確認(rèn)積液以及積液的部位和量，特別是能顯示少量積液。臨床上主要依據(jù)急性腹痛及腹腔游離氣體診斷，腹腔游離氣體也是胃腸道穿孔最常見和重要的征象[13]。本研究45例患者均可見此征象，出現(xiàn)此征象后結(jié)合MSCT圖形處理技術(shù)，可早期發(fā)現(xiàn)部分空腔臟器穿孔的部位。胃腸道穿孔伴隨征象還有胃腸穿孔處周圍局限性積液、穿孔周圍脂肪間隙密度增高、模糊，并見滲出或膿腫、胃腸壁局部增厚、胃腸道局部損傷、小網(wǎng)膜囊積液及積氣、彌漫性腹膜炎。因此通過MSCT掃描，對胃腸道穿孔的診斷具有明顯的優(yōu)勢，發(fā)現(xiàn)游離氣體后，結(jié)合患者臨床資料和MSCT掃描征象，可對胃腸道穿孔位置和原因作出較準(zhǔn)確的判斷。對于臨床上高度懷疑胃、十二指腸潰瘍穿孔而X線檢查陰性者，CT檢查具有明顯的優(yōu)勢。李波等[14]的研究結(jié)果顯示CT對胃腸道穿孔的診斷符合率顯著高于腹部X線檢查，CT診斷消化道穿孔符合率為80.00%～100%。本組研究中CT檢查對診斷符合率為97.78%，與李波等[14]的結(jié)果相似，這與MSCT設(shè)備優(yōu)勢有關(guān)，MSCT具有多排寬探測器結(jié)構(gòu)，可同時獲得多個層面和圖像數(shù)據(jù)的成像系統(tǒng)，Z軸分辨率的提高，降低了運(yùn)動偽影、漏掃的發(fā)生率，掃描范圍廣，對縮短患者檢查時間有重要作用[15]。

綜上所述，MSCT檢查可有效顯示胃腸道穿孔的影像學(xué)特點(diǎn)，術(shù)前MSCT準(zhǔn)確的定位及定性診斷有助于臨床制定手術(shù)方案，術(shù)后可有效評估患者手術(shù)效果。