腹部CT增強掃描在結(jié)腸癌TNM分期診斷中的應(yīng)用

棗莊礦業(yè)集團棗莊醫(yī)院影像科(山?東 棗莊 277100)

張 娜* 袁玉紅

結(jié)腸癌患者發(fā)病率由于人們飲食與環(huán)境影響有逐年增加以及年輕化趨勢[1]。結(jié)直腸癌治療指南中提出，不同分期結(jié)腸癌患者治療方式存在差異，有放療與化療禁忌癥、TNM分期在T1-2N0M0以外患者均可采用手術(shù)方式進行治療，而對于N+以及T3期接受過手術(shù)患者可以應(yīng)用放化療進行輔助治療以鞏固手術(shù)治療效果，低于T4期患者需要先行接受放化療等輔助治療后再行手術(shù)治療，由此可見不管采用何種方式，準確有效評估患者TNM分期是患者治療方案制定并改善患者預(yù)后先決條件[2-3]。常用直腸癌診斷以及分期評估影像學(xué)手段有超聲、纖維腸鏡、螺旋CT以及鋇餐腸道造影等，其中CT掃描由于其可以清楚顯示患者直腸病變情況，在患者病情評估中發(fā)揮重要作用[4-5]。本研究中對我院近期采用CT掃描進行術(shù)前病情評估患者相關(guān)影像學(xué)資料予以分析總結(jié)，以明確腹部CT增強掃對患者病理TNM分期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料對我院在2016年5月至2019年5月時間內(nèi)收治65例結(jié)腸癌患者相關(guān)影像學(xué)資料予以回顧性分析，患者均采用腹部CT增強掃描進行檢查。納入標準：結(jié)腸癌患者，且病情診斷應(yīng)用相關(guān)標準[6]確定；采用腹部CT掃描評估病情；其后接受手術(shù)進行治療；患者影像學(xué)資料以及病理手術(shù)資料完整。排除標準：并發(fā)腫瘤；處于特殊時期如妊娠期患者；精神疾病不能順利配合檢查患者；并發(fā)慢性內(nèi)科疾病。65例患者中男性與女性患者分別為36例和29例；分型：高、中、低分化分別5例、53例以及7例。

1.2 方法患者在接受腹部CT掃描前2d進食食物以少渣為主，1d時食物以流食為主，在檢查當(dāng)日禁食，檢查前進行2次灌腸處理，使用藥物為900mL濃度為2.5%泛影葡胺，隨后應(yīng)用1000mL相同濃度泛影葡胺予保留灌腸處理。檢查使用儀器為西門子公司生產(chǎn)16排螺旋CT，患者以仰臥位接受腹部掃描檢查，掃描時間與層厚分別為5s與0.5mm，整個掃描應(yīng)用全腹部容積掃描模式，掃描患者肝臟頂部到患者盆底肛門情況。掃描完成后進行增強掃，將體積為20mL、75mL生理鹽水與碘佛醇采用3.5mL/s注入速度通過肘靜脈及時注入患者體內(nèi)，在達到CT值閾值后進行增強掃，掃描管電流與電壓分別為250mAs與120kV，螺距、層厚依次設(shè)定為1～1.5、0.5mm，掃描范圍為300～400mm。至掃描完成后將數(shù)據(jù)傳至圖像處理軟件，應(yīng)用容積重建、最大投影密度等計數(shù)重建患者病灶血管情況。最后結(jié)果由3位影像科醫(yī)師進行閱片，判斷患者TNM分期。所有患者接受手術(shù)進行治療，獲得患者病理檢測TNM分期結(jié)果。

1.3 觀察指標腹部CT增強掃與病理T分期、N分期、M分期結(jié)果比較。

1.4 不同分期診斷標準[7]T分期：Tx：不能對原發(fā)病灶進行有效評估；T0：缺乏評估原發(fā)病灶評估直接證據(jù)；Tis：原發(fā)病灶入侵至黏膜固定肌層或者位于上皮內(nèi)部；T1：病灶使黏膜上層受累；T2：病灶使黏膜固有肌層受累；T3：病灶深度達到漿膜下層或者使沒有腹膜保護結(jié)直腸附近組織受累；T4：病灶穿過患者臟層腹膜或其他組織受到病灶直接黏連或者入侵。

N分期：(1)淋巴結(jié)短徑長度超過6mm；(2)淋巴結(jié)增強門靜脈期CT值超過70HU；(3)淋巴結(jié)短徑與長徑比值超過0.6；(4)淋巴結(jié)顯示為串珠狀、群集以及黏連成團狀排列；(5)出現(xiàn)環(huán)形淋巴結(jié)，且該淋巴結(jié)顯示為強化狀態(tài)。(1)～(3)中存在兩項或者(4)與(5)有一項即可判定患者淋巴結(jié)病灶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。N0：淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移；N1：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移距離在3cm以內(nèi)；N2：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過3cm。

M分期：M0與M1分別為病灶未向、已經(jīng)向遠處轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法選取SPSS 20.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料表示為n(%)，腹部CT診斷TMN分期與病理結(jié)果之間比較采用Kappa檢驗進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹部CT增強掃與病理T分期結(jié)果比較將病理T分期結(jié)果作為“金標準”，腹部CT增強掃描診斷T分期中T1、T2、T3以及T4分期診斷符合率分別為50.00%(5/10)、56.25%(9/16)、68.75%(22/32)、85.71%(6/7)，腹部CT增強掃N分期總診斷符合率為85.71%(44/65)，見表1。

表1 腹部CT增強掃與病理T分期結(jié)果比較

2.2 腹部CT增強掃與病理N分期結(jié)果比較將病理N分期結(jié)果作為“金標準”，腹部CT增強掃描診斷N分期中N0、N1、N2分期診斷符合率分別為66.67%(12/18)、84.62%(33/39)、87.50%(7/8)，腹部CT增強掃描N分期總診斷符合率為80.00%(52/65)，見表2。

表2 腹部CT增強掃與病理N分期結(jié)果比較

2.3 腹部CT增強掃與病理M分期結(jié)果比較將病理M分期結(jié)果作為“金標準”，腹部CT增強掃診斷M分期中M0、M1、分期診斷符合率分別為97.87%(46/47)、83.66%(15/18)，腹部CT增強掃M分期總診斷符合率為93.84%(61/65)，見表3。

表3 腹部CT增強掃描與病理M分期結(jié)果比較

2.4 腹部CT增強掃描對TNM診斷價值分析將病理分期結(jié)果作為“金標準”，T分期中T3分期與病理結(jié)果一致性最好(Kappa=0.537)，N分期中N2分期與病理結(jié)果一致性最好(Kappa=0.648)，M分期中M0、M1分期與病理結(jié)果一致性均較高(Kappa=0.841)，見表4。

表4 腹部CT增強掃描對TNM診斷價值分析

3 討論

常用腸道疾病檢查方式有鋇餐腸道造影、腹部CT以及纖維腸道鏡，鋇餐腸道造影在顯示黏膜表面病變優(yōu)勢顯著，但是不能有效反映患者腸腔外以及腸道壁上病變；纖維腸道鏡可以清晰顯示腸道出血以及潰爛等病變，但是不能觀察患者腸腔外部病變以及病灶對附近組織侵擾情況；腹部CT經(jīng)由不同角度觀察病灶情況，同時通過儀器配套后處理軟件對患者病灶、結(jié)腸癌疾病進展以及附近組織受侵情況進行準確分析，獲取患者腸道內(nèi)外腔病變、病灶與附近器官之間關(guān)系、是否存在淋巴結(jié)與淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移等信息，可為患者手術(shù)前TNM分期提供有效影像學(xué)依據(jù)[8-9]。

結(jié)腸癌患者腹部CT掃描顯示患者腸壁出現(xiàn)增厚情況，且該種增厚為不規(guī)則狀，腸腔內(nèi)徑變小，增強掃描顯示病灶出現(xiàn)異常強化，此種強化容易受到患者病灶分化影響[10]。本研究中腹部CT增強掃描對T分期診斷符合率隨著病灶侵擾范圍加深而逐漸增大，顯示出腹部CT對腸壁分層情況顯示不佳，難以對病灶炎癥以及浸潤所致病理變化予以確定，不能正確對腫瘤病灶對肌層乃至黏膜下層入侵情況進行區(qū)分，提示腹部CT對直腸癌T1和T2分期診斷存在局限[11-12]，但是由于其對于T3以及T4分期顯示分辨率較高，所以兩者診斷符合率以及Kappa值均明顯優(yōu)于T1和T2分期。常規(guī)CT掃描在檢測小直徑(直徑低于5mm)淋巴結(jié)上存在局限性，腹部CT增強掃描可以有效檢出上述小直徑淋巴結(jié)，但是不同部位淋巴結(jié)顯示情況不同[13]。腹部CT可以清楚顯示位于大血管根部、盲腸回流部位腸旁以及腸上淋巴結(jié)，而位于中間淋巴結(jié)如中結(jié)腸血管腸系膜內(nèi)部淋巴結(jié)由于腸管交疊重復(fù)以及血管顯像情況不佳使其難以被發(fā)現(xiàn)[14]，CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況準確與否是N分期診斷中難點。相關(guān)研究中主要通過淋巴結(jié)征象如密度以及尺寸等相關(guān)信息判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但是其最終結(jié)果差異較大。本研究中65例患者淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移18例，病理結(jié)果證實實際淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移14例，診斷靈敏度、特異度以及準確度分別為85.71%、88.24%、87.69%。因為腹部CT對不同位置淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況顯示不同，尤其是難以分辨形狀為融合型淋巴結(jié)，所以其對于N1分期與N2分期診斷符合率(66.67%與84.62%)不及N0分期(87.50%)，且兩者與病理結(jié)果一致性同樣不及N0分期(Kappa值=0.670、0.615、0.648)。結(jié)腸癌病灶多會向肝臟、卵巢、肺部等多部位遠處轉(zhuǎn)移，其中尤以肝臟遠處轉(zhuǎn)移占比最高，應(yīng)用腹部CT增強掃描可以有效顯示。本研究中腹部CT增強掃描發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移18例，其中16例處于肝臟，2例位于肺部，其診斷M分期總符合率高達93.84%，其后診斷價值分析結(jié)果顯示，腹部CT增強掃描對M0分期與M1分期診斷價值均較高，其與病理診斷結(jié)果一致性甚至高于0.8，提示腹部增強掃描對于M分期診斷價值高，與相關(guān)研究結(jié)論[15]一致。雖然腹部CT增強掃描診斷對于患者病灶位置、形狀、尺寸、侵擾范圍、淋巴結(jié)情況、遠處轉(zhuǎn)移等均可有效顯示，但是其難以區(qū)分患者惡性腫瘤疾病早期以及良性腫瘤，同時不能有效區(qū)別病灶是否達到對漿膜層侵犯，這些仍是腹部CT增強掃描診斷存在主要問題，仍需要進一步深入研究。

腹部CT增強掃描可以清楚顯示直腸癌患者病灶位置、侵及部位、淋巴結(jié)情況以及遠處轉(zhuǎn)移等信息，可為患者TNM分期提供寶貴影像學(xué)資料，為患者治療方案制定奠定基礎(chǔ)。