直腸少見惡性腫瘤的MRI表現及鑒別診斷

南京市中醫院醫學影像科(江蘇 南京 210000)

王庭紅 賈曉峰*

直腸腫瘤是消化系統常見的疾病，常由于不健康的生活習慣或者環境污染等所導致。其可分為良性和惡性，其中惡性腫瘤占直腸腫瘤的大部分，直腸腺癌又占直腸惡性腫瘤的絕大多數，而間質瘤、神經內分泌腫瘤、黑色素瘤、轉移瘤等較少見[1-2]。這些少見的腫瘤由于缺乏特異性臨床表現和腫瘤學指標，術前診斷較困難[3]，而術前較為準確的診斷這些少見的惡性腫瘤，對患者的選擇不同的治療方案及判斷預后是非常重要的。目前術前常用檢查方法主要為腔內B超、多排螺旋CT、MRI、直腸指檢、腸鏡等，本研究主要探討直腸少見惡性腫瘤的MRI表現及鑒別診斷，以加強對此類疾病的認識，提高術前診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2012年9月至2020年12月收治經手術及病理證實的20例患者。13例直腸間質瘤：男性8例，女性5例，年齡30～70歲，中位年齡約54歲，1例為復發患者，2例肛門墜脹不適，6例無明顯出現原因出現大便困難，1例出現便血，3例出現大便變細。5例神經內分泌腫瘤：男性3例，女性2例，年齡45～66歲，3例以便血、排便習慣改變入院，1例以肛門脫垂入院，體檢發現1例，部分患者少許腫瘤指標稍高，部分患者無腫瘤指標異常。1例黑色素瘤：女性，75歲，以大便秘結及便血1年入院，糖類抗原153及724稍高。1例透明細胞腫瘤：男性，74歲，9年前有腎透明細胞癌手術切除史，1年前有肺透明細胞癌轉移切除史，體檢發現，腫瘤指標未見明顯異常。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查方法 采用GE-MR750 3.0T磁共振儀，體表相控陣線圈，層厚4mm，無間隔，分別做盆腔橫斷位，矢狀位，冠狀位平掃(T1WI，fs-T2WI及DWI),其中T1WI采用FSE，T2WI采用FRFSE。LAVA增強掃描，使用含釓類造影劑 (Gd-DTPA)，經肘靜脈推注用量為15mL。

1.2.2 MRI圖像分析 由兩名經驗豐富的影像診斷醫師在工作站圖像中進行盲法觀察，診斷意見不一致時，通過討論取得一致意見，主要觀察腫瘤的位置、大小、形態、信號特點、強化程度，周圍境界以及盆腔內淋巴結表現，以及遠處轉移。

2 結果

2.1 間質瘤13例：12例為單發，1例為多發。10例發生于直腸中下段，3例發生于直腸上段。11例周圍均無腫大淋巴結，2例周圍可見腫大淋巴結，3例出現遠處肝臟轉移。10例腫瘤較小，直徑均小于20mm，平掃T1WI序列呈等信號，T2WI序列呈稍高信號結節影，DWI序列呈高信號，信號較均勻，動態增強后病灶輕-中度均勻強化，腫瘤境界較清。3例腫瘤較大，長徑在40～80mm之間，平掃T1WI序列呈等信號，T2WI序列呈高信號腫塊影，DWI序列呈高信號，信號不均勻，動態增強后病灶中度強化，內部出現少許未強化壞死區。

2.2 神經內分泌腫瘤5例：3例老年男性，2例老年女性，3例腔內息肉樣隆起型，發生于直腸中下段，最大者長徑約18mm，平掃T1WI序列呈等信號，T2WI序列呈等信號結節影，DWI序列信號局部稍高，輕度不均勻強化。2例腔外軟組織腫塊影，發生于直腸上段，最大者長徑約50mm，平掃T1WI呈等信號，T2WI呈高信號腫塊影，信號欠均，DWI序列呈高信號，增強后可呈明顯不均勻強化，周圍境界不清，可見少許滲出影。1例患者盆腔可見多發小淋巴結。

2.3 黑色素瘤1例：老年女性，病灶發生于直腸下段，累及肛管，向腔內生長，最長矢狀徑約40mm，管腔明顯變窄，平掃TWI序列呈等信號，T2WI序列呈稍高信號的腫塊影，DWI序列腫塊呈高信號，周圍境界不清。增強后動脈期病灶明顯不均勻強化，隨著時間的延遲，強化程度減低，內部可見未強化的壞死區，盆腔內見多個腫大淋巴結，最大者短徑約14mm，無遠處轉移。

2.4 透明細胞癌1例：老年男性，患者有腎臟透明細胞癌及肺透明細胞轉移癌手術史。病灶發生于直腸下段，累及肛管，向腔外生長，最長矢狀徑約30mm，管腔受壓，明顯變窄。平掃T1WI序列呈等信號，T2WI序列呈高信號腫塊影，信號不均，DWI序列腫塊信號局部稍高，動態增強后動脈期呈明顯強化，延遲期信號減低，呈快進快出的強化方式，同腎臟的透明細胞癌的強化方式相似，信號不均，內部可見未強化的壞死區，周圍境界欠清，盆腔未明顯腫大淋巴結。

3 討論

3.1 間質瘤是一組起源于間葉組織的腫瘤，發生于人體消化系統，主要好發于胃、小腸，直腸較少見，好發于中老年人，以男性為多，大多數學者認為只要是間質瘤，都存在惡性傾向[4]，而直腸間質瘤好發于直腸外緣，起源于肌層，因其周圍組織較疏松，一般較大才能被發現，而手術切除為其主要治療方法，因此術前診斷非常重要。間質瘤因其細胞組織學特點，在MRI表現上具有一定的特征性[5]。

MRI表現：腫瘤常起源于腸管外壁，以實性成分為主，T1WI序列呈等信號，T2WI序列呈稍高或高信號，DWI序列呈高信號，腫瘤較小時一般信號較均勻，動態增強后病灶呈輕-中度均勻強化，腫瘤周圍境界較清，腫瘤較大時內部可出現少許未強化的壞死區，管腔可受壓變窄，約29%患者可發生遠處臟器轉移，如肝臟，腹腔。

鑒別診斷：直腸癌多表現為管壁增厚、僵硬，易向腔內生長，造成腸梗阻，增強早期可見管壁明顯強化，周圍可見腫大淋巴結，間質瘤可見與瘤體不相連的腸壁結構層次正常，周圍少見腫大淋巴結。

3.2 神經內分泌腫瘤是一組起源于彌散神經內分泌系統細胞的腫瘤，好發于中老年人，男性較女性略多發，可發生于體內各部位，直腸少見。患者病情差異較大，根據是否分泌激素和出現激素引起的臨床癥狀可分為功能性和非功能性兩大類。直腸神經內分泌腫瘤絕大多數為非功能性，因此一般不會出現類癌綜合癥。腫瘤起源于粘膜或粘膜下層[6]，可依據腫瘤細胞Ki-67指數和核分裂象數目分為G1、G2和G3級，G1、G2級惡性程度較低，G3級惡性程度較高，隨著級別的增加，腫瘤的最大徑逐漸增大[7]。G1、G2級以腔內息肉樣隆起型腫物為主，直徑一般小于20mm，G3級的腫塊體積較大，形態不規則，浸潤性生長，常侵出肌層，侵犯直腸系膜、筋膜及盆底肌群，易囊變、壞死，可出現淋巴結及臟器轉移。

圖1 直腸多發間質瘤，圖1A：腫瘤T2WI序列呈高信號，圖1B：腫瘤T1WI序列呈等信號，圖1C：腫瘤DWI序列呈高信號，圖1D：腫瘤增強后中度強化。圖2 直腸神經內分泌腫瘤；圖2A：腫瘤T2WI序列呈等信號；圖2B：腫瘤T1WI序列呈等信號；圖2C：腫瘤DWI序列局部信號稍高；圖2D～圖2E 腫瘤增強后未見明顯強化。

MRI表現：G1級腫瘤平掃T1WI序列呈等信號，T2WI序列呈等信號的結節影，DWI序列信號局部稍高，G1級強化不明顯。G2、G3級腫瘤平掃T1WI序列呈等信號，T2WI序列呈稍高信號，DWI序列呈高信號，強化較明顯，周圍境界不清，可見少許滲出。

鑒別診斷：直腸神經內分泌腫瘤易與直腸癌混淆，它們好發部位、生長方式及臨床表現相似，而直腸癌多表現為管壁增厚、僵硬，部分可見潰瘍，增強后動脈期強化程度明顯低于G3級神經內分泌腫瘤[8]。G1級神經內分泌腫瘤，需與大部分MRI表現無明顯強化、輕中度強化或多環狀強化的息肉及腺瘤鑒別[9]。

3.3 黑色素瘤是一組起源于黑色素細胞的惡性腫瘤，它是一種侵襲性腫瘤，好發于肛管與直腸交界處，好發于50歲以上，男女無明顯區別，臨床表現缺乏特異性，常常表現為便血及便秘。腫瘤指標無特異性，其發生率低，惡性程度高，易轉移，預后差，一般易誤診為痔瘡或息肉，五年生存率不到20%[10]，因此早期診斷，對患者的治療及預后至關重要[11-13]。腫瘤一般易向腔內生長，呈息肉樣結節或覃傘型腫塊，易造成管腔的狹窄，也可僅表現為腸壁增厚。

MRI表現：腫塊較小時平掃一般T1WI序列呈高信號，T2WI序列呈低信號，當腫瘤較大時為混雜信號，T1WI序列以等信號為主，內夾雜斑片和線條狀高信號影，T2WI序列以稍高信號為主，內夾雜斑片狀等信號或低信號，DWI序列上均呈高信號。因其為富血供病變，增強后一般呈快進快出的強化方式，周圍境界不清，易發生淋巴結及血行轉移。

鑒別診斷：黑色素瘤與直腸癌臨床表現相似，均易便血，便秘，好發部位及生長方式相似，均易向腔內生長，造成管腔狹窄，易造成腸梗阻，易淋巴結及血行轉移。腫瘤較大時平掃信號與直腸癌相似，腫瘤較小時，黑色素瘤平掃一般T1WI序列呈高信號，T2WI序列呈低信號[14]，而直腸癌平掃一般T1WI序列呈等信號，T2WI序列呈稍高信號。而黑色素瘤在DWI序列信號較直腸癌高，增強后病灶較直腸癌強化明顯。

黑色素瘤與間質瘤均為富血供病變，DWI均為高信號，增強后均為明顯強化。而黑色素瘤易向腔內成長，間質瘤易向腔外生長，黑色素瘤病灶易壞死，周圍境界不清，間質瘤病灶很少壞死，周圍境界較清，平掃黑色素瘤T1WI序列信號較間質瘤高，增強后黑色素瘤明顯不均勻強化，間質瘤強化程度較黑色素瘤低。

黑色素瘤與神經內分泌腫瘤好發部位及生長方式、臨床表現相似，均易向腔內生長。黑色素瘤與G3級神經內分泌腫瘤均為富血供病變，周圍境界不清，DWI均為高信號，增強后均為明顯強化，而黑色素瘤平掃T1WI序列信號較神經內分泌腫瘤稍高。

3.4 透明細胞癌是直腸少見轉移性腫瘤之一，原發腫瘤以女性生殖系統惡性腫瘤為主，一般直接侵犯直腸，腎癌、肺癌也可發生轉移。

MRI表現：其腫瘤MRI信號特點與原發腫瘤相似，如本例病人腫瘤平掃T1WI序列呈等信號，T2WI序列呈稍高信號，DWI序列信號稍高，動態增強后動脈期呈明顯強化，延遲期信號減低，呈快進快出的強化方式，同腎臟的透明細胞癌的強化方式相似，周圍境界尚清。

鑒別診斷：與體積較大的黑色素瘤平掃信號特點及動態增強方式相似，但直腸轉移性腫瘤一般具有原發腫瘤的病史。

綜上所述，直腸少見的惡性腫瘤種類較多，缺乏特異的臨床征象及腫瘤學指標，術前診斷較困難，而MRI多平面成像，從多個位置、不同序列反映了不同的直腸少見惡性腫瘤的不同信號特點，以及其與周圍組織結構的關系，充分認識其特征及鑒別診斷，能夠提高術前診斷水平，為患者選擇合適的治療方案提高依據。