高分辨MRI成像技術(shù)對(duì)直腸癌術(shù)前T、N分期的病理對(duì)照研究＊

邢臺(tái)市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院影像科(河北 邢臺(tái) 054001)

馮 超* 盧方明 李曉敏 李曉軍 馬立芳

直腸癌系消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，發(fā)病率、病死率高，臨床治療以手術(shù)切除為主，可減少局部復(fù)發(fā)及死亡率[1]。但由于直腸癌初期癥狀不典型，多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，延誤最佳治療時(shí)間[2]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、準(zhǔn)確分期是實(shí)現(xiàn)最佳和個(gè)性化治療方案的關(guān)鍵，對(duì)改善患者預(yù)后、降低復(fù)發(fā)率具有重要意義[3]。磁共振成像(MRI)無電離輻射損，可多方位成像，在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者的個(gè)體情況，指導(dǎo)制定合理的根治方案[4]。隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，高分辨MRI成像較常規(guī)MRI成像能提供更加細(xì)致的解剖信息，清晰顯示腫瘤侵犯范圍、距肛緣距離及周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，得到了廣泛應(yīng)用[5]。本研究采用高分辨MRI成像技術(shù)對(duì)直腸癌進(jìn)行術(shù)前分期，并與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，探討高分辨MRI成像對(duì)直腸癌術(shù)前T、N分期的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年12月期間于我院腫瘤外科就診并行手術(shù)切除治療的74例直腸癌患者，其中男48例，女26例，年齡35～74歲，平均年齡(55.47±8.40)歲，腫瘤直徑2～10cm，平均直徑(5.78±1.02)cm，腫瘤位于直腸上部(距肛緣10～15cm)44例，直腸中部(距肛緣5～10cm)11例，直腸遠(yuǎn)端(距肛緣0～5cm)19例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腸鏡檢查及病理證實(shí)為直腸癌；術(shù)前未接受放射、化學(xué)治療；術(shù)前14d內(nèi)接受高分辨MRI檢查；臨床病例資料和影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆腔手術(shù)病史者；體內(nèi)金屬置入未行MRI檢查者；嚴(yán)重心肺功能不全，身體狀況無法耐受手術(shù)；合并其他惡性腫瘤；圖像質(zhì)量欠佳者。

1.2 檢查方法采用GE Signa HD 3.0T MRI掃描儀，多通道相控陣線圈。檢查前無需腸道準(zhǔn)備，要求患者平靜呼吸，取仰臥位，頭先進(jìn)。先行常規(guī)軸位T1WI序列，TR 480ms，TE 11ms，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV 230mm×230mm，矩陣320×256；矢狀位T2WI，軸位脂肪抑制T2WI，冠狀位脂肪抑制T2WI，TR 4500ms，TE 120ms，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV 230mm×230mm，矩陣320×256；軸位DWI，TR 3000ms，TE 80ms，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV 230mm×230mm，矩陣320×256；高分辨軸位T2WI，TR 2000ms，TE 80ms，層厚3mm，層間距0.7mm，F(xiàn)OV 230mm×230mm，矩陣320×256；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用馬根維顯(德國先靈公司)，經(jīng)肘前靜脈快速團(tuán)注，劑量0.2mmoL/kg，速率3mL/s。

1.3 圖像分析由2名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的資深影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法閱片，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國癌癥聯(lián)合會(huì)直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[6]，采集統(tǒng)一意見為最終分期結(jié)果。T分期：T1，腫瘤信號(hào)局限于黏膜下層；T2，腫瘤信號(hào)至肌層，但局限于肌層低信號(hào)帶；T3，腫瘤信號(hào)超出肌層至腸周脂肪間隙，肌層與周圍組織脂肪界面消失；T4，腫瘤信號(hào)侵入周圍臟器或組織。N分期：N0，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1，1～3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；T2，4枚及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。環(huán)周切緣(CRM，腫瘤最外緣與直腸系膜筋膜之間的最短距離)陽性：MRI橫斷面連續(xù)掃描中測得CRM最短距離≤1mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用Kappa值評(píng)價(jià)高分辨MRI診斷與病理結(jié)果的一致性，Kappa值≥0.75為一致性好，Kappa值0.4～0.74為一致性較好，Kappa<0.4為一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果74例患者中，T1期4例，T2期27例，T3期31例，T4期12例；N0期35例，N1期26例，N2期13例，CRM陽性31例。

2.2 高分辨MRI檢查術(shù)前T分期與病理結(jié)果對(duì)照高分辨MRI檢查T分期與病理一致59例，15例不一致，T1期準(zhǔn)確率為75.00%，T2期準(zhǔn)確率為81.48%，T3期準(zhǔn)確率為83.87%，T4期準(zhǔn)確率為75.00%，于T分期的總體準(zhǔn)確率為81.08%，Kappa值為0.728，高分辨MRI檢查術(shù)前T分期與病理結(jié)果具有較好的一致性，見表1。

表1 高分辨MRI檢查術(shù)前T分期與病理結(jié)果對(duì)照(例)

2.3 高分辨MRI檢查術(shù)前N分期與病理結(jié)果對(duì)照高分辨MRI檢查N分期與病理一致52例，22例不一致，N0期準(zhǔn)確率為74.29%，N1期準(zhǔn)確率為65.38%，N2期準(zhǔn)確率為69.23%，于N分期的總體準(zhǔn)確率為70.27%，Kappa值為0.546，高分辨MRI檢查術(shù)前N分期與病理結(jié)果的一致性一般，見表2。

表2 高分辨MRI檢查術(shù)前N分期與病理結(jié)果對(duì)照(例)

2.4 高分辨MRI檢查CRM陽性與病理結(jié)果對(duì)照病理結(jié)果CRM陽性31例，高分辨MRI檢查為34例，3例受侵者誤診為未受侵，6例未受侵者誤診為受侵。高分辨MRI檢查CRM陽性的準(zhǔn)確率為87.84%，Kappa值為0.754，高分辨MRI檢查術(shù)前T分期與病理結(jié)果具有較好的一致性，見表3。

表3 高分辨MRI檢查CRM陽性與病理結(jié)果對(duì)照(例)

2.5 典型病例分析見圖1～2。

圖1 男性，62歲，間斷性便血6月余。MRI圖像示直腸壁肌層不均勻增厚(圖1A、圖1B)，腸壁外系膜未見異常信號(hào)表現(xiàn)，術(shù)前MRI診斷分期為T2、N0，CRM陰性；病理切片示異常癌細(xì)胞侵入深肌層，診斷結(jié)果為T2、N0，CRM陰性，與MRI結(jié)果一致(圖1C)。圖2 女性，66歲，便中帶血5月余。MRI圖像示腸管肌層明顯增厚，可見低信號(hào)影突入高信號(hào)腸系膜內(nèi)(圖2A、圖2B)；腸周可見3枚淋巴結(jié)增大，且邊緣毛糙(圖2C)，術(shù)前MRI診斷分期為T3、N1，CRM陽性；病理切片示異常癌細(xì)胞侵及固有肌層外纖維組織(圖2D)，腸周淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，診斷結(jié)果為T3、N0，CRM陰性，T分期診斷正確，N分期過高分期，CRM診斷錯(cuò)誤。

3 討論

全直腸系膜切除術(shù)(TME)是目前臨床治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，輔以放化療可顯著減少腫瘤復(fù)發(fā)[7]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或T3、T4期直腸癌患者多主張先行放化療再行手術(shù)切除；T2期直腸癌患者主張直接行手術(shù)切除；而部分T1期直腸癌患者可行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EMR)或經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微術(shù)(TEM)，可保留患者腸道功能，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)更快更好[8]。

以往臨床診斷多依靠專科檢查，如觸診、鋇灌腸及腸鏡，但觸診主觀性強(qiáng)，較高位病灶難以觸及；鋇灌腸無法顯示腸周情況及周圍臟器侵犯情況；腸鏡難以通過狹窄管腔，無法評(píng)估腫塊大小及腸周累及情況。超聲內(nèi)鏡成像(EUS)雖然可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)直腸癌腸壁浸潤深度和病灶周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況，但與腸鏡檢查類似，不能通過狹窄管腔，限制了其在臨床上的應(yīng)用。CT掃描腹腔軟組織對(duì)比度欠佳，難以清晰顯示直腸系膜筋膜情況，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度不明顯[9-10]。而MRI軟組織分辨率高，可多方位、多參數(shù)成像，清晰顯示病灶部位、周圍浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[11]。高分辨MRI包含常規(guī)MRI成像序列，采用小視野薄層掃描，進(jìn)一步提高了空間分辨率，可多方位、更加清晰地顯示病變結(jié)構(gòu)、直腸系膜筋膜及腫瘤對(duì)周圍組織浸潤情況，獲取高質(zhì)量圖像[12]。

直腸癌MRI檢查T分期是根據(jù)腫瘤浸潤到腸壁不同層次和相關(guān)腸周系膜的情況進(jìn)行評(píng)估。本研究高分辨MRI檢查T分期與病理一致59例，15例不一致，于T分期的總體準(zhǔn)確率為81.08%，Kappa值為0.728，與病理結(jié)果對(duì)照具有較好的一致性，和既往研究報(bào)道[13-14]相符。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是評(píng)估患者預(yù)后的重要因素，是指導(dǎo)直腸癌患者術(shù)后是否行放化療的重要依據(jù)。而本研究高分辨MRI檢查N分期與病理一致52例，22例不一致，于N分期的總體準(zhǔn)確率為70.27%，Kappa值為0.546，與病理結(jié)果的一致性一般。分析原因：雖然高分辨MRI可辨別直徑<5mm的淋巴結(jié)，但僅僅依靠淋巴結(jié)直徑大小評(píng)估淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率較低，具有一定局限性，影像學(xué)上部分大直徑淋巴結(jié)病理表現(xiàn)可僅為炎癥反應(yīng)性增生，而部分小直徑淋巴結(jié)病理檢查可能檢出腫瘤細(xì)胞，為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。因此，現(xiàn)在學(xué)者多主張結(jié)合淋巴結(jié)大小、邊緣、形態(tài)及信號(hào)強(qiáng)度等多方面因素，綜合評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，提高診斷準(zhǔn)確率。

直腸系膜筋膜在解剖學(xué)上是一層固有筋膜，連續(xù)包繞直腸和直腸系膜形成筋膜套，高分辨MRI影像上呈低信號(hào)表現(xiàn)。TME術(shù)通過完整切除腫瘤及其系膜組織，從而切除系膜中可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)及受侵血管，起到降低局部復(fù)發(fā)的作用。因此，TME術(shù)前了解腫瘤與環(huán)周切緣的關(guān)系尤為重要，有研究指出CRM陽性是直腸癌患者術(shù)后不良的主要影響因素[15]。本研究病理結(jié)果顯示，CRM陽性31例，高分辨MRI檢查為34例，3例受侵者誤診為未受侵，6例未受侵者誤診為受侵，高分辨MRI檢查CRM陽性的準(zhǔn)確率為87.84%，Kappa值為0.754，與病理結(jié)果具有較好的一致性。術(shù)前通過高分辨MRI檢查評(píng)估CRM情況，對(duì)于CRM陽性患者術(shù)前行放化療，可使腫瘤縮小、降低分期，提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，高分辨MRI可較為準(zhǔn)確地評(píng)估直腸癌術(shù)前T、N分期及CRM受侵情況，為臨床治療方案的選擇提供可靠影像學(xué)依據(jù)，降低腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。