左陰右陽調整經絡法治療慢性萎縮性胃炎的療效觀察

薛茸丹,劉雅萍,魏嘉瑋,王潔寧,何瀟,周煒

(1.北京中醫藥大學,北京 100029;2.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院,北京 100035)

慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜上皮長期反復遭受損傷致使固有腺體組織萎縮,數量減少,或伴有幽門腺化生和腸腺化生,或不典型增生的一種常見消化系統疾患[1]。左陰右陽調整經絡法是周煒主任根據經典理論結合王居易教授經絡診察技術[2]提出的以氣機升降為理論基礎的針刺治療手法[3]。本課題采用左陰右陽調整經絡法治療慢性萎縮性胃炎,并與傳統取穴法進行比較,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究81例受試者均為2016年9月―2018年11月北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院針灸科門診就診的萎縮性胃炎患者。本研究采用隨機對照雙盲(評價者盲、受試者盲)方法,由SPSS23.0統計軟件產生隨機數字,1為觀察組,2為對照組,裝入密閉、不透光信封,由課題負責人按就診順序打開信封,依信封內的組別編號分組。研究過程中共有10例患者脫落,6例因外出時間超過2個月自動脫落,2例久居外地,1例患者因查出乙肝停止治療,1例因工作變動脫落。最后共完成有效病例 71例,并納入統計分析,觀察組 36例,對照組35例。兩組患者一般資料經統計學分析,差異無統計學意義(P＞0.05),詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

胃鏡診斷依據《中國慢性胃炎共識意見(2017年,上海)》[4],病理診斷參考新悉尼系統的直觀模擬評分法及我國慢性胃炎病理診斷標準。內鏡下以黏膜紅白相間、白相為主,皺襞變平甚至消失;部分黏膜血管顯露,可伴黏膜顆粒或結節狀等表現。病理診斷包括 HP感染、炎性反應、活動性、固有腺體萎縮、腸化生5種組織學變化分級,異型增生(上皮內瘤變)是最重要的胃癌癌前病變。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《慢性胃炎的中西醫結合診治方案(草案)》[5]及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]制定。①脾胃虛弱,便溏,神疲乏力,少氣懶言,語聲低微,舌質淡,苔薄白,脈細弱。②胃陰不足,胃脘脹痛或隱痛或灼痛,嘈雜不適,饑不欲食,口燥咽干,五心煩熱,消瘦乏力,大便秘結,舌紅少津或見裂紋,苔黃,脈細數或細弦。③肝胃不和,胃脘脹痛,胸脅脹滿,攻竄不定,口干口苦,嘔惡噯氣,心煩易怒,善太息,每因情緒因素復發或加重,舌質淡紅,苔薄白,脈弦。④濕熱阻胃,胃脘脹痛或痞悶,嘈雜不舒,惡心嘔吐,口干不欲飲,口黏膩或有口臭,納少,大便黏膩,四肢困重,舌質紅,苔黃膩,脈滑數或濡數。⑤飲食停滯,脘腹痞悶而脹,進食尤甚,拒按,噯腐吞酸,惡食嘔吐,大便不調,矢氣頻作,味臭如敗卵,舌苔厚膩,脈滑。⑥痰濕中阻,脘腹痞塞不舒,嘔惡納呆,胸膈滿悶,頭暈目眩,身重困倦,口淡不渴,小便不利,舌苔白厚膩,脈沉滑。

1.3 納入標準

①經胃鏡和病理組織學診斷符合萎縮性胃炎,且有胃脘脹痛,或嘈雜、反酸、噯氣等消化道癥狀者;②年齡20～70歲;③納入研究前連續14 d未接受針灸或藥物(中藥、西藥、中成藥等)干預治療;⑤自愿簽署知情同意書并配合治療。

1.4 排除標準

①既往接受過胃部手術史者;②既往因重大手術造成重要臟器人為改變,或有殘肢,或循經有明顯瘢痕者;③胃鏡或病理組織活檢提示胃癌,影像學檢查存在癌細胞轉移,或伴有其他系統惡性腫瘤者;④合并嚴重心、腦血管、肝腎損害或造血系統等原發疾病者;⑤存在認知障礙、精神障礙、語言障礙或無法配合檢查及治療者;⑥合并有癲癇或其他中樞神經損害病史者;⑦妊娠或準備妊娠及哺乳期婦女;⑧無法配合檢查及治療者;⑨對金屬過敏者。

1.5 脫落中止標準

①治療過程中連續 14 d未接受針灸治療者視為自動脫落;②研究過程中出現嚴重不良事件,不可繼續該研究者;③研究過程中出現嚴重并發癥或其他重大疾病,需采取緊急措施者;④研究過程中因其他不可抗拒因素(包括死亡、傳染病等)被迫中止治療者;⑤主動撤回知情同意書者。

2 治療方法

2.1 觀察組

2.1.1 經絡檢測

采用八十穴經絡能量測定儀(廣東佛山取經科技有限公司,機型LDS-HMP5,專利號ZL201620466447.2)進行經絡檢測,對經絡狀態做出判斷。選擇安靜環境,囑患者平臥在診療床上,取大椎穴為參考點,選取手足十二經井穴、原穴及奇經八脈穴共80穴,用透氣皮膚膠帶(2 cm×1 cm)把耳挖勺狀、直徑2 mm的金屬電極固定在80個穴點上,用導線將金屬電極與八十穴經絡能量測定儀連接并采集數據。該數據是通過特殊數學軟件計算并處理的皮膚電阻值,數值代表人體經絡能量值,反映人體經絡狀態,異常結果為大于±10的數值。

2.1.2 針刺方法

根據經絡檢測的結果觀察經絡的虛實,結合患者主訴、病史、舌脈進行辨經選穴。左側取陰經,右側取陽經。以病變經脈的特定穴為主進行選擇,所選穴位有可能僅涉及一條經絡,也有可能涉及多條經絡,以上必須根據經絡檢測結果結合患者四診進行分析并且選取。陰經虛證以原穴、輸穴為主,實證以滎穴、絡穴為主;陽經虛證以原穴、合穴為主,實證以滎穴、輸穴為主;并適當選取各經絡穴。主穴為上脘、中脘、下脘,氣海,關元。手足太陰虛證配太淵、太白、三陰交、陰陵泉,實證配魚際、尺澤、陰陵泉。厥陰虛證配大陵、太沖、曲泉,實證配勞宮、曲澤、行間。少陰虛證配神門、太溪、復溜,實證配通里、少海、陰谷。陽明虛證配沖陽、合谷、足三里,實證配內庭、三間、曲池。少陽虛證配陽池、丘墟、陽陵泉,實證配足臨泣、外關、中渚。太陽虛證配腕骨、養老、京骨,實證配后溪、足通谷。督脈虛象配大椎、身柱、至陽、筋縮、命門、腰陽關。選用華佗牌0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm針灸針,施以提插補瀉手法,緊提慢插為補,反之為瀉法。任脈以氣海、關元為補,中脘、下脘為瀉,十二經脈以原穴、合穴為主用補法,滎穴、絡穴為主用瀉法。留針30 min,每周治療2次,6個月為1個療程,1個療程后進行評價,療程結束后6個月進行隨訪。

2.2 對照組

依據針灸治療慢性萎縮性胃炎的Meta分析[7]中應用最多的辨證分型取穴法選穴治療。主穴取中脘、內關、足三里、公孫。飲食停滯加梁門、建里;痰濕中阻加豐隆;濕熱阻胃加厲兌、內庭;肝胃不和加太沖、期門;脾胃虛弱加氣海、脾俞、胃俞;胃陰不足加胃俞、太溪、三陰交。選用華佗牌0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm針灸針,根據患者具體證型施以提插補瀉手法,緊提慢插為補,反之為瀉法。留針30 min,每周治療2次。6個月為 1個療程,1個療程后進行評價,療程結束后6個月進行隨訪。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫癥狀評分

參照胃腸疾病中醫癥狀評分表[8]中癥狀內容包括胃脘痞滿疼痛、胸脅疼痛、食欲減退、燒心或胃部灼熱感、反酸、惡心嘔吐、噯氣、口苦、肢體困重、大便稀溏或大便難、精神疲乏、畏寒怕冷、煩躁易怒、失眠多夢等,分別在受試者治療前、治療后、隨訪時詳細記錄其癥狀,并根據癥狀輕重按照無、輕、中、重分別記為0、3、5、7分,將以上癥狀所得評分相加得出癥狀總分。

3.1.2 胃鏡下黏膜評分

依據中華醫學會消化內鏡學會分會 2003年大連《全國慢性胃炎專題分類標準》[9]。0分(無),正常黏膜;1分(Ⅰ級),細小顆粒,部分可見黏膜下血管,單發腸化生結節;2分(Ⅱ級),中等顆粒,血管連續可見,多發腸化生結節;3分(Ⅲ級),粗大顆粒,皺襞消失不見,血管達表層,彌漫灰色腸上皮化生結節。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]相關療效評定標準。

臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失,中醫癥狀評分減少≥95%。

顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,中醫癥狀評分減少≥70%且＜95%。

有效:臨床癥狀、體征均有好轉,中醫癥狀評分減少≥30%且＜70%。

無效:臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,中醫癥狀評分減少＜30%。

總有效率＝[(臨床痊愈+顯效+有效)例數/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

使用 EXCEL11.0建立數據庫,將所收集的數據由兩人分別進行錄入,由第三方檢錯后進行更正以保證數據真實性與完整性。采用 SPSS23.0進行統計學分析,符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,比較采用t檢驗(方差不齊時用校正t檢驗);不符合正態分布比較用M2W檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后中醫癥狀評分比較

兩組治療前中醫癥狀評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后和6個月后隨訪中醫癥狀評分均較治療前降低,差異具有統計學意義(P＜0.05),組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫癥狀評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后中醫癥狀評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 6個月后隨訪觀察組 36 55.69±21.35 24.47±15.071) 23.69±14.191)對照組 35 55.17±23.05 29.11±15.071) 25.60±10.921)

3.4.2 兩組治療前后胃鏡下黏膜評分比較

兩組患者治療前胃鏡下黏膜評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后胃鏡下黏膜評分均較治療前降低(P＜0.05);觀察組優于對照組(P＜0.05)。

3.4.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 86.1%,優于對照組的 68.6%(χ2＝4.31,P＜0.05)。詳見表 4。

表3 兩組治療前后胃鏡下黏膜評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后胃鏡下黏膜評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后觀察組 36 1.71±0.58 0.97±0.521)2)對照組 35 1.79±0.64 1.38±0.601)

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

慢性萎縮性胃炎在中醫學中歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“吞酸”“嘈雜”等范疇,中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南中醫病證部分》[10]認為胃脘痛的主要病機關鍵在于胃的氣機壅滯,胃失和降。筆者查閱文獻,多數針灸醫師治療該病以中醫辨證分型為依據,以肝、脾、胃經為主要治療經絡,選取中脘、內關、足三里、胃俞為主穴,根據患者證型加減配穴。研究[11-13]顯示單純針灸或者針藥并用治療慢性萎縮性胃炎均有一定療效。

《靈樞·九針論》:“諸言身形之應九野也。左足應立春……左脅應春分……左手應立夏……膺喉首頭應夏至……右手應立秋……右脅應秋分……右足應立冬……腰尻下竅應冬至……六腑、膈下三臟應中州……”將人體身形與節氣相對應,左側應立春-夏至,右側應立秋-冬至,加之五行中方位與季節的對應,認為人體左側相當于東南方-春夏,右側相當于西北方-秋冬。《素問·陰陽應象大論》:“天不足西北,故西北方陰也……地不滿東南,故東南方陽也……”自然界中東南方陽也,立春到夏至陽氣漸隆,陰氣漸衰,反之西北方陰,立秋到冬至陰氣漸盛、陽氣逐漸閉藏。周煒主任認為,人體與自然天地相應,人體左側陰氣和右側陽氣亦處于相對偏衰的狀態,生理情況下,人體氣機左升右降或氣化功能正常,機體左右陰陽相互既濟,保持一定的動態平衡;若六淫外邪、七情內傷等侵襲人體,導致氣機失調或氣化功能失常,左側春夏之陽氣不升,右側秋冬之陰氣不降,陰陽失調,即可產生病理變化。筆者檢索文獻發現,有研究[14]認為中風病恢復期及后遺癥期的左側偏癱多屬陰血虛的陽證,右側多屬于陽氣虛的陰證,這正與周煒主任的理論不謀而合。

本課題組通過經絡檢測慢性萎縮性胃炎經絡異常的特點[15],發現慢性萎縮性胃炎患者的經絡在手足十二經脈井穴、原穴上均表達為上實、下虛的狀態,左右側經脈也有陰陽虛實不同程度的差異,并且慢性萎縮性胃炎患者不僅存在脾、胃、肝經的異常,足少陽膽經和手少陰肺經的異常也很常見。提示在針刺治療慢性萎縮性胃炎患者的過程中,不僅要重視辨證選經,也要

基于上述理論和實踐,周煒主任提出以氣機升降為基礎的左陰右陽調整經絡法,根據患者經絡檢測的結果觀察經絡虛實,結合患者四診辨經選穴。選取上、中、下脘調理中焦氣機,氣海、關元補益患者病久之中氣虧虛,配穴以左側取陰經,右側取陽經為原則,糾正患者左右陰陽盛衰,調整其病變經絡,使患者氣機運行恢復正常,達到左右陰陽平衡、相互既濟的狀態,疾病癥狀亦得以緩解。

本次研究發現,運用左陰右陽調整經絡法指導針刺治療慢性萎縮性胃炎,兩組治療后及隨訪期間癥狀積分均低于治療前,說明左陰右陽調整經絡法和辨證取穴治療均能改善慢性萎縮性胃炎患者癥狀,而組間比較,左陰右陽調整經絡法未有顯著優勢;研究觀察治療后當下至治療后 6個月隨訪期,對照組癥狀積分相比于觀察組有明顯改善,考慮原因如下,①治療過程中兩組針法指導原則不同,經絡作為聯絡溝通人體內外的通道,病邪可由經絡從肌膚腠理傳至深處臟腑;反之,若臟腑發生病變,亦可由經絡反映到體表的組織器官。本研究觀察組采用調整經絡為指導,治療期直接作用于病變經絡,能夠較快地改善患者癥狀,且治療結束后對癥狀的改善仍有一定效果;對照組采用臟腑辨證為指導,以調整患者臟腑虛實寒熱為主,治療期間療效較緩,但治療后至隨訪期間仍有有效改善患者癥狀;②本次研究隨訪周期為 6個月,且治療后當下至隨訪期間未限制患者后續治療手段及時間,可能出現偏倚。

兩組治療后均能降低胃黏膜積分,說明左陰右陽調整經絡法和辨證取穴治療對改善胃黏膜病變都有一定作用,而治療后組間相比,觀察組的胃黏膜積分低于對照組,進一步說明在改善胃黏膜積分方面左陰右陽調整經絡法明顯優于對照組,且觀察組總有效率明顯高于對照組,說明左陰右陽針法在治療慢性萎縮性胃炎上具有更加穩定的療效。本病發病初期無明顯不適,隨病情進展逐漸呈本虛標實之證,且病久脾胃漸虛,復感外邪或內生痰濕等阻礙血液運行,痰瘀阻結可使臟腑功能失調,最終導致黏膜萎縮、變薄。左陰右陽針法可使臟腑功能恢復,氣血運行調暢,病證自然可以緩解。

本次研究存在以下不足,①本次臨床研究樣本數量偏少,且由于臨床研究的地點限制,受試者存在較大的入院率偏倚。②本研究治療周期與隨訪周期普遍較長,導致患者依從性較差。③本研究觀察指標較少,客重視患者經絡狀態選經。觀指標僅選用胃鏡下黏膜評分,未來的試驗應增加客觀觀察指標如病理組織學及血清學指標。

綜上所述,左陰右陽取穴法治療慢性萎縮性胃炎療效穩定,對改善胃鏡下黏膜組織等方面有良好優勢。