督灸配合走罐治療靜止期尋常型銀屑病的療效觀察

唐蘇為,唐鋒,楊揚,謝韶瓊,張春玉

(1.上海市皮膚病醫院,上海 200443;2.上海市金山區中西醫結合醫院,上海 201501)

銀屑病是一種由多基因遺傳和環境因素共同影響下的慢性炎癥性皮膚病,其病情反復,遷延不愈,嚴重影響患者的生活質量。目前,世界范圍內銀屑病患病率為2%～3%[1],我國患病率為0.47%[2]。本病發病機制目前尚未明確,主流研究認為白細胞介素23 (interleukin-23,IL-23)/輔助性T細胞17(T helper cell 17,Th17)炎性軸對銀屑病的發生起了重要作用[3]。臨床上根據其皮損表現可分為進行期、靜止期和退行期。目前西醫系統治療主要以應用阿維A、免疫抑制劑、生物制劑為主,療效尚可,但存在各種不良反應,尤其是對于靜止期銀屑病需維持治療的患者,長期用藥的潛在不良反應難以預測[4]。中醫學注重標本兼治,在提高療效和降低不良反應方面均有一定優勢,尤其是中醫外治法,較系統用藥更為安全。本研究采用督灸配合走罐治療靜止期尋常型銀屑病患者 54例,并與常規藥物治療54例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

108例靜止期尋常型銀屑病患者均為2019年3月至2020年2月上海市皮膚病醫院門診及住院患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組 54例。治療組中男 24例,女 30例;平均年齡(44±8)歲;平均病程(8.10±6.22)年。對照組中男28例,女26例;平均年齡(46±9)歲;平均病程(7.76±6.86)年。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參考《臨床皮膚性病學》[5]中靜止期尋常型銀屑病的診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[6]中相關中醫診斷標準,并結合臨床制定中醫診斷標準。主癥為①皮損肥厚浸潤;②皮疹基底皮膚顏色暗紅;③鱗屑緊固,刮去鱗屑見點狀出血。次癥為①病程較長,皮損難以消退、反復發作;②伴有不同程度瘙癢;③舌質暗紅或有瘀斑、瘀點;④脈澀或細緩。具備以上主癥至少2項且次癥至少2項即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為 18～65歲,性別不限;③近2周內未接受過任何治療銀屑病的藥物,近6個月內未使用糖皮質激素進行系統治療;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①妊娠期、準備妊娠或哺乳期婦女;②關節型、膿皰型、紅皮病型銀屑病患者;③合并心腦血管、肝、腎、造血系統疾病或先天性疾病及精神病患者;④對本研究應用的藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 督灸治療

囑患者俯臥于治療床,暴露背部皮膚,沿督脈(大椎至腰俞穴的脊柱部位)涂抹姜汁,然后鋪上桑皮紙,在桑皮紙上鋪一層呈梯柱狀、厚度為3 cm的生姜泥,將三角錐形的艾炷分別置于督脈的頭、中、尾3處并點燃進行灸療,第1壯燃盡后依次行第2、3壯,待第3壯燃盡后治療結束,由醫護人員為患者清理背部。因考慮到銀屑病可能的同形反應,故在銀屑病治療中以不起泡為宜,如患者治療中出現無法耐受,酌情提前移除艾炷。隔日1次,共治療6周。

2.1.2 走罐療法

先在患者皮損表面涂抹適量醫用凡士林,然后點燃95%乙醇棉球,將其插入玻璃罐中下段,繞3周后迅速抽出,將罐吸附于皮損表面,快速向皮損遠心端方向拉動罐體,確保走罐方向一致(勿來回走罐),拉動至正常皮膚后借助腕力將罐體與皮膚分離,其后再次將罐內空氣燃盡吸附于皮損表面拉動罐體,走罐吸附力以罐內皮膚凸起 3～4 mm為度,速度為 10～15 cm/s,依此法重復作用于皮損處30次,每10次更換1次罐體,間歇時間不超過10 s。隔日1次,共治療6周。

2.2 對照組

口服阿維A膠囊(重慶華邦制藥有限公司,國藥準字H20010126)10 mg,每日1次,共治療6周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 銀屑病面積及嚴重度指數(psoriasis area and severity index,PASI)評分

將患者皮損區域劃分為頭部、上肢、下肢、軀干,對每一區域皮損的面積和嚴重程度(紅斑、浸潤、脫屑)進行評分,皮損面積每項0～6分,嚴重程度每項0～4分,分值越高表示病情越嚴重。PASI總分＝(0.1×頭皮面積分數×頭皮嚴重程度分數)＋(0.2×上肢面積分數×上肢嚴重程度分數)＋(0.3×軀干面積分×軀干嚴重程度分數)＋(0.4×下肢面積分×下肢嚴重程度分數)。

3.1.2 皮膚病生活質量指數(dermatology life quality index,DLQI)評分

以調查問卷形式,由門診醫生對患者解釋研究目的,由患者獨立完成問卷。DLQI包括患者皮膚瘙癢程度、疼痛程度、尷尬程度、沮喪程度及對患者的學習、工作、個人關系、體育活動的影響等多個維度,每項評分0～3分,分值越高表示病情越嚴重。

3.1.3 血清IL-17、IL-22、IL-23水平

抽取患者清晨空腹肘靜脈血 5 mL,低溫離心后取血清,采用酶聯免疫吸附法檢測血清 IL-17、IL-22、IL-23水平。試劑盒由eBioscience公司生產提供,操作嚴格按照說明書進行。

兩組患者治療前后分別對上述觀察指標進行評定。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》并根據PASI評分下降指數判定療效。PASI評分下降指數＝[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

臨床治愈:PASI積分下降指數≥90%。

顯效:PASI積分下降指數為70%～89%。

有效:PASI積分下降指數為30%～69%。

無效:PASI積分下降指數＜30%。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS20.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后PASI評分及DLQI評分比較

由表1可見,兩組治療前PASI評分及DLQI評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后PASI評分及DLQI評分與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01)。治療組治療后 PASI評分及 DLQI評分與對照組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后PASI評分及DLQI評分比較(±s,分)

表1 兩組治療前后PASI評分及DLQI評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 PASI評分 DLQI評分治療組 54 治療前 18.39±3.81 15.47±2.23治療后 4.52±1.181)2) 5.79±1.661)2)對照組 54 治療前 19.21±3.63 14.88±2.46治療后 9.87±1.941) 8.56±1.751)

3.4.2 兩組治療前后血清IL-17、IL-22、IL-23水平比較

由表2可見,兩組治療前血清IL-17、IL-22、IL-23水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清IL-17、IL-22、IL-23水平均顯著下降,與同組治療前比較差異均具有統計學意義(P＜0.01)。治療組治療后血清IL-17、IL-22、IL-23水平與對照組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后血清IL-17、IL-22、IL-23水平比較 (±s,ng/L)

表2 兩組治療前后血清IL-17、IL-22、IL-23水平比較 (±s,ng/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 IL-17 IL-22 IL-23治療組 54 治療前 85.23±14.11 100.36±20.51 140.33±25.78治療后 30.97±8.251)2) 53.13±10.881)2) 78.07±13.671)2)對照組 54 治療前 80.42±11.20 102.70±19.42 147.18±24.55治療后 56.89±9.461) 70.82±12.091) 98.91±17.271)

3.4.3 兩組臨床療效比較

由表3可見,治療組總有效率為83.3%,對照組為72.2%,兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 不良反應

治療組治療期間出現不良反應 3例,主要表現為治療處皮膚輕度紅腫、水皰等,經皰液抽取及抗感染藥物外用對癥治療后皮損痊愈,未出現同形反應,不良反應發生率為5.6%。對照組出現不良反應6例,其中口干、唇炎3例,血脂輕度升高2例,肝酶輕度升高1例,不良反應發生率為11.1%。兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

4 討論

銀屑病是一種 T細胞介導的慢性炎癥性皮膚病,其中尋常型銀屑病是最常見的臨床類型。由于本病具有容易反復發作、無法根治的特點,故相對于活動期的來勢兇猛,靜止期銀屑病遷延反復而長期糾纏患者,給患者的心理和生活質量均帶來不小的影響,更需要關注[7]。銀屑病的發病機制雖還未被完全闡明,但IL23/Th17炎性軸在銀屑病發病中的重要作用卻幾乎是公認的,其可能擔任了啟動銀屑病的調節作用[8-10]。IL-23能誘導CD4﹢T細胞轉化成Th17細胞,使其活化并維持其維持穩定,當Th17細胞被異?；罨髸禺愋葬尫懦霭?IL-17、IL-22等多種細胞因子。其中IL-17是Th17細胞主要的效應因子,具有很強的致炎性,同時,IL-17能夠誘導腫瘤壞死因子-α、IL-6、IL-8的表達,促進炎性反應;IL-22可促進角質形成細胞增殖,導致皮膚角化過度,這些細胞因子相互作用最終導致銀屑病的發生[11]。目前西醫系統治療主要包括阿維A、免疫抑制劑、生物制劑,外用藥物以糖皮質激素、維生素D3衍生物、鈣調神經磷酸酶抑制劑為主,療效尚可,但針對銀屑病反復發作的特點,長期使用也存在一些實際應用問題,如長期使用阿維A對患者肝功能、血脂存在一定的影響[12];免疫抑制劑的長期應用將增加感染的風險[13];生物制劑針對病因治療雖然療效確切,但價格昂貴,對于需要長期維持治療的患者來說無疑是巨大的經濟負擔[14];長期外用糖皮質激素則容易導致局部皮膚毛細血管擴張、皮下出血等不良反應[15]。因此,對于靜止期銀屑病患者來說,尋找一種能夠長期使用,且療效確佳、不良反應小、在患者可承受的經濟范圍內的治療方案顯得至關重要。

銀屑病屬中醫學“白庀”“干癬”范疇。早在隋代,《諸病源候論·干癬候》就對銀屑病的臨床癥狀作了描述,“干癬但有匡郭,皮枯索,癢,搔之白屑出是也”。銀屑病的發生多因七情內傷導致氣機郁滯,郁久化火,熱入營血,復感風邪而發病,故在銀屑病的進行期,治療上多以清熱涼血之苦寒藥物為主。然而,隨著疾病的發展,患者久病傷陰耗血,氣血失和,氣虛則無法推動血運,血行不利故形成血瘀之證;另外,久病傷陰,陰損及陽,陽氣生化不足出現陽虛;同時,由于疾病初期大量運用苦寒藥物,易造成內寒之證,久之陽氣虛損,更無力推動氣血運行,進一步加重了血瘀的情況。故根據“急則治標、緩則之本”的中醫學治療理念,本課題組認為在銀屑病的靜止期應重視“陽虛”“血瘀”這兩個關鍵詞,治療上提倡以溫陽化瘀法為主。督脈又稱陽脈之海,是全身陽氣匯聚之處,能溝通全身經絡[16]。督灸即是施治在督脈之上的一種灸法,能達到溫陽通脈、益氣活血的功效,相較于普通艾灸療法,其作用范圍更廣,遍布整條督脈,使陽氣得以化生,有助于推動全身氣血運行,有溫陽固本的作用[17]?，F代醫學研究表明,在實施督灸的過程中,灸溫的高低也能直接影響療效,當溫度達到 43 ℃～45 ℃時,其抗炎作用最強[18]。走罐法作為中醫外治法的一種,兼具了傳統拔罐法和推拿法的雙重療效,通過利用負壓將罐體吸附于皮膚,借助溫熱效應和機械性刺激加速局部血液循環,促進新陳代謝,達到行氣活血、祛瘀散寒的治療作用,雖施術于表,實則疏通經絡,內調臟腑,引邪外出[19]?，F代醫學研究認為,走罐療法可通過溫熱刺激,短期內促進局部白細胞生成,加強白細胞吞噬作用,使局部炎癥和水腫得以消退[20]。因此,將督灸與走罐兩種中醫學特色外治療法聯合運用,共奏溫陽活血、化瘀通絡之功效。本研究結果顯示,治療組總有效率可達 83.3%,明顯高于對照組的 72.2%,且不良反應發生率也低于對照組;治療組患者治療后皮損情況顯著改善,生活質量顯著提高,同時,血清IL-17、IL-22、IL-23均較治療前明顯下降,考慮其起效的機制可能與抑制 IL-23/Th17炎性軸從而遏制銀屑病皮損發展有關。

綜上所述,本研究通過隨機對照試驗,驗證了督灸配合走罐治療靜止期尋常型銀屑病的有效性和安全性,并初步探討了其可能的作用機制,從臨床實際出發,再次證明了中醫學溫陽化瘀法在銀屑病靜止期治療中的重要意義。本法療效確切、安全性高、操作簡便、經濟實惠,值得臨床深入研究。