基于COX模型分析透析前干預對維持性血液透析患者臨床結局的影響

尹建華 陳穎 趙紅

(1合肥市第一人民醫院腎內科，安徽 合肥 230061；2合肥濱湖醫院腎內科)

血液透析(HD)是發生老年終末期腎臟病(ESRD)的老年患者常用的腎臟替代治療方法之一，老年患者已成為HD患者的主要人群。HD能夠極大增加患者的生存時間，但在后期如何有效改善患者的預后能力及生活質量是當前需要迫切解決的問題。老年患者常會合并較多的基礎疾病，對治療的反應性較差，同時老年人由于健康狀況和身體功能下降及面臨的心理問題、社會問題等發生營養不良的可能性大大增加而營養不良會影響患者的長期存活〔1〕。目前僅有少量研究分析透析前干預對于患者預后能力的影響，但未對透析前干預的效果進行進一步分析。本研究旨在探究透析前干預對維持性HD患者的生化指標影響、生存率及危險因素等。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2019年1～12月來合肥市第一人民醫院接受HD的老年患者200例并進行隨訪，隨訪數據持續至2020年10月。患者分為對照組和干預組。納入標準：(1)年齡60～90歲；(2)進行HD治療時間≥3個月；(3)患者意識清楚，能夠進行檢查及問卷調查合作；(4)無心、腦、肺部等嚴重并發癥。排除標準：(1)年齡<60歲；(2)患有嚴重心臟疾病、惡性腫瘤、腦部血管疾病、代謝疾病等；(3)已進行過腹膜透析或腎移植等；(4)肝功能異常；(5)存在感染情況。本研究已獲得患者及其家屬的書面同意，并通過倫理委員會批準。兩組一般資料差異無統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2HD治療方法 對照組：僅接受HD：依據楊荊等〔2〕研究，通過德國費森尤斯血液透析4008S機型，透析器使用FX80聚砜膜〔面積1.8 m2、超濾系數59 ml/(h·mmHg)〕,水處理系統采用雙重反滲水及碳酸氫鹽溶液，對維持性HD患者進行治療，每次治療4 h，每周進行3次，血流量為180～250 ml/min，透析液流量為500 ml/min。 干預組：在透析基礎上接受HD康復操訓練，共分九節(第一節：抓握運動；第二節：上肢肘關節屈曲，伸展運動；第三節：上肢抬起、落下運動；第四節：上肢負重1 kg抬起、落下運動；第五節：膝關節屈曲、伸展運動；第六節：雙下肢抬起、落下運動；第七節：下肢負重1 kg抬起、落下運動；第八節：上肢肌力訓練；第九節：下肢肌力訓，其中第一、二、三、四、八節活動部位為非動靜脈內瘺側或非插管側上肢；第五、六、七、九節股靜脈插管患者勿做此項運動)。HD康復操原則是不能影響正常透析，只動與透析管路無關的手、手臂、腿，在透析1 h后做操。

1.3檢測指標 (1)分析兩組維持性HD患者的基本資料，包括平均年齡、性別比例、受教育程度、患有冠狀動脈疾病、患有糖尿病等。(2)分析兩組生化特征，例如尿素氮(pre-BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、血鉀、血磷、血鈣、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、堿性磷酸酶、低密度脂蛋白(LDL)含量及三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、血鈉含量。在抽血檢查前要注意飲食清淡，且禁食10 h左右。(3)使用非參數分析乘積估計法(Kaplan-Meier)對兩組血液透析患者的生存進行分析。(4)使用Log-rank檢驗對兩組HD患者的生存率進行分析。(5)通過COX比例風險模型分析透析前干預維持性HD患者臨床生存效果的危險因素。

1.4統計學分析 采用GraphPad Prism8.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。生存率分析采用非參數分析乘積估計法(Kaplan-Meier)，通過COX比例風險模型分析危險因素。

2 結 果

2.1兩組生化指標比較 與對照組相比較，干預組pre-BUN、Cr、UA、血鉀、血磷、血鈣、ALB、Hb、堿性磷酸酶、LDL含量降低，TG、HDL、血鈉含量升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組維持性HD患者生化指標比較

2.2兩組生存分析比較 干預組中位數生存時間為48個月，1～4年每年生存率分別為78%、65%、59%、56%。對照組中位數生存時間為23個月，每年生存率分別為60%、55%、19%、18%，干預效果更為明顯。

2.3兩組生存率比較 干預組生存率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組維持性HD患者生存率比較

2.4COX回歸分析結果 鈉濃度及血磷含量能夠作為預測患者死亡情況的危險因素，當鈉濃度越低、血磷含量越高時，其預后死亡的風險能力增加，見表3。

表3 COX回歸分析結果

3 討 論

近年來，慢性腎臟疾病在我國的發病率有逐漸升高趨勢，隨病情進展最終出現終末腎疾病，臨床治療以腎臟代替治療為主，最主要的手段為HD〔3〕。HD對延長患者生命有重要意義，使終末期腎病患者存活時間增加〔4〕。越來越多的研究者關注維持性HD患者的生活質量和生存率，使患者重新開始正常生活。統計學顯示，HD在提升患者生存時間的同時加重患者營養不良狀態，降低患者正常生活質量，增加病死率〔5〕。老年人機體基礎代謝緩慢，臟器功能退化、營養不良情況發生率高，且常伴有糖尿病、冠狀動脈硬化、高血壓等疾病〔6～8〕，因此正常的腎功能能夠有效改善透析患者的營養狀態及生活質量，縮短透析使用時間，維持正常的Hb水平，對透析患者來說極其重要〔9〕。

老年血透患者血管條件差，基礎腎臟病因以糖尿病腎病為多，動靜脈內瘺阻塞率高;同時，老年患者在HD過程中易并發心血管功能欠穩定，血流量偏低，對透析耐受性差等都可導致HD充分性欠理想〔2〕。在透析前后需要評估患者的臨床表現，如尿毒癥的癥狀體征〔10〕、蛋白質能量消耗的依據〔11〕、代謝紊亂〔12〕及容量負荷的程度〔13〕等。腎功能與水、鈉、鉀等的排泄相關，當患者已出現嚴重的并發癥、貧血及鈣磷代謝紊亂等，透析后患者的預后恢復能力可能會降低，嚴重者會導致死亡情況的發生。Sun等〔14〕研究結果顯示Hb、血清ALB、鈣、鉀、磷、鈣-磷產物及HD的頻率和劑量對存活率有顯著影響。本研究結果提示，干預組對于改善維持性HD患者的腎功能等具有重要作用。此外，本研究結果提示當老年患者在HD前進行早期護理能夠有效地增加患者的生存率。潘翠萍等〔15〕通過COX多因素分析結果顯示HD及腹膜透析都是終末期糖尿病腎病的有效治療手段，年齡、腦血管病變及前白蛋白是影響透析患者生存的獨立影響因素。Sun等〔14〕研究結果顯示低白蛋白血癥、HD時間及HD頻率與維持性HD的死亡率密切相關。本研究結果顯示，鈉濃度及血磷含量能夠作為預測患者死亡情況的危險因素，當鈉濃度越低、血磷含量越高時，其預后死亡的風險能力增加。

綜上，在臨床上對HD患者進行早期干預護理，能夠提高患者的生活質量，具有潛在的臨床應用價值。