腹腔鏡下胰十二指腸切除術后胃排空延遲危險因素分析及護理對策

章 棋，肖 黎，曹鑫彥，韓 娟

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院膽胰外科，湖北武漢，430030）

胃排空延遲又稱胃癱綜合癥，一種胃腸道動力減弱的功能性疾病［1］。據國內外文獻報道，胃排空延遲被認為是胰十二指腸切除術（PD）［2］后最常見的并發癥，發生率約為7%～41%［3］。與PD術后的一些嚴重并發癥（胰瘺、出血、腹腔感染）相比較，胃排空延遲很少帶來嚴重后果，極少威脅患者的生命，但明顯延長患者的住院時間、增加住院費用、降低患者的生活質量，增加患者的心理及生理痛苦［4］。目前，國內外關于PD術后胃排空延遲的危險因素及護理已有大量的文獻報道，而相關研究在腹腔鏡下胰十二指腸切除術（LPD）中仍較少，此外LPD術后合并胃排空延遲尚無統一的圍手術期的建議和指導。本研究旨在分析LPD術后胃排空延遲危險因素，針對性制定出加速快速康復理念下詳細的術后護理流程，提供建議性防治策略，從而能更好地服務于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年4月—2019年12月在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院膽胰外科成功實施LPD的患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②無嚴重心肺功能疾病。排除標準：①因吻合口機械性狹窄而出現類似胃癱癥狀的患者；②因藥物或基礎性疾病等引起胃腸蠕動功能減弱的患者；③資料收集不全病例。

1.2 方法

收集患者一般資料：年齡、性別、體質量指數（BMI）、糖尿病、高血壓病史、文化程度、術前膽道引流情況、營養狀態（采用PG-SGA評分量表）及術后病理；實驗室指標：總膽紅素、白蛋白、血紅蛋白；手術基本資料：手術時間、吻合方式、術中出血量；術后一般資料：胰瘺、膽漏、胃排空延遲、術后出血、腹腔感染、術后下床活動時間、住院時間。按是否術后發生胃排空延遲對所有患者進行分組，分析影響其發生的危險因素。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件。符合正態分布的計量資料以平均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（Median）及四分位數（P25，P75）表示，選用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，采用Pearson卡方檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學差異。

2 結果

2.1 LPD術后胃排空延遲組與非胃排空延遲組患者臨床資料的對比分析

27患者LPD術后發生胃排空延遲。LPD術后胃排空延遲組與非胃排空延遲組患者臨床資料的對比見表1。

表1 2組患者臨床資料的比較

2.2 LPD術后胃排空延遲組與非胃排空延遲組患者術后并發癥及住院時間對比

2組術后胰瘺（P＝0.005）、術后出血（P＜0.001）及腹腔感染（P=0.031）發生率比較，差異有統計學意義。

胃排空延遲組術后住院（30.00±18.40）d，非胃排空延遲組術后住院（21.00±7.90）d，胃排空延遲組術后住院時間顯著長于非胃排空延遲組（tt=2.559，P=0.016）。見表2。

表2 2組患者并發癥的比較［n（%）］

3 討論

本研究結果顯示，LPD術后胃排空延遲的影響因素包括糖尿病史、體質量下降程度、術后第3天與術后第1天白蛋白下降值、術后下床活動時間、術后并發胰瘺、術后出血及腹腔感染，且胃排空延遲組術后住院時間顯著長于非胃排空延遲組。提示LPD術后胃排空延遲延長患者的住院時間，影響患者術后恢復，其圍術期影響因素較多，需加強危險因素評估，提供針對性護理。

3.1 心理護理

歐洲關于胰十二指腸切除術后快速康復指南［5］明確強調術后快速康復指運用循證依據、跨學科、多模式方法，以減輕圍手術期損失，改善機體儲備和促進術后功能恢復，其核心在于減輕圍手術期應激。LPD術雖然較開放下手術創傷小，但是麻醉、禁食、疼痛、疲憊都會使機體產生強烈的應激反應，導致患者產生緊張焦慮的情緒，因此應加強心理護理。精神心理因素影響迷走神經興奮性及體內多種激素分泌水平，與胃排空延遲的發生和恢復緊密相關。因此護理人員應從心理上消除患者的恐懼情緒，樹立其戰勝疾病的信心，讓患者了解保持良好心態對促進胃腸道功能恢復具有重要意義，加快術后康復。必要時采取抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）進行評估并采取專業心理輔助治療［6］。據此，科室醫護人員術前1 d為患者及其家屬詳細講解胰腺手術相關知識、術后可能出現的情況與處理措施，使其了解胃排空延遲是胰腺手術后發生的功能性病變。對術后出現胃排空延遲的患者，應耐心講解其基本病因、轉機和治療過程，及時提供與疾病相關的信息，介紹治療成功的案例，鼓勵其與同病種且成功完成手術的患者進行交流。分配與患者較為熟悉、信任的護士，落實責任制護理，增強病人及家屬的康復信心。

3.2 合理的血糖監測和調控

胰腺的內分泌細胞由胰島的多種細胞構成，其中以β細胞數量最多，分泌胰島素參與血糖調控。LPD術切除部分胰腺，胰島細胞數量發生明顯改變，即可出現相應的內分泌失調病癥［7］。本研究結果顯示糖尿病是LPD術后的胃排空延遲障礙的危險因素。類似的，大部分研究［8］發現，術前存在糖尿病的患者，術后血糖波動更大，調控更為困難，與胰腺切除術后胃排空延遲、腹腔感染等并發癥密切相關。田秋菊等［9］的調查研究中認為術后應激性高血糖與術后并發癥及病死率密切相關，發現快速康復對胰十二指腸切除術后患者應激性高血糖的影響。潘愛秀等［10］的研究也表明胃癱患者常伴有胰島素抵抗和糖代謝障礙，術后高血糖可減弱胃排空功能。此外大量循證醫學證據表明，有效控制血糖有利于減少外科重癥患者術后并發癥的發生。

科室結合2016年《圍術期血糖管理專家共識》［11］，為保證臨床工作中ERAS理念的正確實施，制定了如下三階段控糖方案：①禁食階段易出現以高血糖為特點代謝紊亂，使用胰島素的方法來控制血糖，常規為每2 h監測1次血糖.②腸內營養階段：胃排空延遲發生后常規予中心靜脈滴注TPN，根據總量計算滴注速度，24 h恒定速度持續滴入，同時每4 h監測1次血糖。對合并高血糖者，按醫囑調節胰島素用量，可通過皮下注射胰島素泵來控制血糖，或選擇有利于血糖控制的適用型腸內營養制劑“瑞代”等。若有低血糖表現，適當補充葡萄糖，控制血糖在12.2 mmoL/以內，常規為每4 h監測1次血糖。③經口進食階段：通過合理的飲食來調節血糖，監測三餐前后及22：00時的血糖。

3.3 營養支持與胃排空延遲

3.3.1 營養支持：許多國內外學者［12］認為科學的營養管理有利于胃排空延遲的快速恢復。本文分析得出患者體質量下降程度以及術后白蛋白變化值影響LPD術后胃排空延遲的發生。在接受LPD手術治療的患者中，大部分為惡性腫瘤患者，惡性腫瘤的消耗、食欲下降、膽道及腸道梗阻致消化吸收障礙及未及時就醫常常導致患者術前存在嚴重營養不良［13］。因此，醫務人員應做好患者圍手術期間的營養管理，糾正患者營養不良，維持水電解質平衡，此外需注意維生素及微量元素的補充。Dokmak等［14］學者認為血漿中白蛋白水平與手術創傷、炎癥反應及液體負荷密切相關，此外也被認為是重要的營養評價指標［15］，其主要作用為維持血漿膠體滲透壓的穩定。LPD術后白蛋白水平顯著降低，易引起胃壁及吻合口水腫，導致胃排空延遲的發生。LPD術后保證充足的熱量基礎上補充白蛋白對降低胃排空延遲障礙的發生率具有積極作用。

此外，結合張星霞等［16］的研究結果，科室制定了一系列圍術期營養支持方案［17］。術后營養支持：①進行生理指標的評估：根據人體測量學指標血液生化指標機體成分及功能監測等對病人進行準確的術前營養評估，根據營養狀況制定合理的膳食計劃。②術前1d囑患者進半流質、易消化飲食，應保證充足的熱量攝入，增加手術及麻醉的耐受性。按照快速康復理念，術前2 h給予麥芽糊精果糖飲料（素乾）或糖水口服。術后營養支持：①禁食期間：以完全腸外營養為主，但是也應早期胃腸營養支持，術后12 h開始，每4 h給予進水10～20 mL，促進胃腸道功能的恢復。同時主要通過靜脈給予必需營養素。②腸內營養期間：護理人員應在結合腸外營養的基礎上配合腸內營養選擇低滲性腸內營養液如瑞代，用腸內營養泵勻速輸注，根據患者有無腹脹、腹痛等癥狀逐步增加或降低腸內營養輸注速度。③經口進食期間：肛門排氣后即給予流質飲食，3次/d，循序漸進至恢復正常低脂清淡飲食，患者飲食的總體原則是控制總熱量，少量多餐，循序漸進，每天4～6頓，每頓食量均等，選擇低糖、低脂肪、高蛋白、高維生素的食物。餐后取半坐位，利用重力原理使食物排入腸道；維持水、電解質平衡，尤其是血鉀的平衡，同時注意觀察血清鉀、氯、鈣、白蛋白等指標。

3.3.2 胃排空延遲的處理：患者發生胃排空延遲，應立即禁食、禁飲，留置胃管持續胃腸減壓，減輕胃內壓力，減輕胃黏膜水腫，緩解平滑肌的擴張及水腫癥狀［18］。結合Florencia等若發生DGE合并惡心嘔吐后的處理措施：①給予重置胃管，重視口腔護理；②肌肉注射甲氧氯普胺注射液10 mg，3次/d；③給予生理鹽水+10%氯化鈉50 mL洗胃，2次/d；③使用胃動力藥注入胃管，先回抽確定胃內無大量液體殘留后再緩慢注入，注入后夾閉胃管30～40min，然后打開胃管，接負壓袋，保持引流通暢；④加強胃腸觀察：術后持續胃腸減壓3～6 d，采用重力引流法，不采用負壓吸引，避免出血。同時視診觀察患者胃液顏色、性狀和量，妥善固定胃管，避免打折、扭曲、堵塞、脫管、保持引流通暢。聽診患者腸鳴音2次/d；叩診觀察是否出現腹脹、腹痛等情況，并準確記錄患者肛門排氣、排便時間。與此同時還應加強術后疼痛管理、進行腹部按摩、腹部微波理療、胃腸起搏、針灸中醫治療等

3.4 術后早期下床活動

根據文獻［19］報道，術后早期自主活動能夠降低胃排空延遲等并發癥的發生，加快術后恢復。但也有研究［3］發現，術后離床時間與術后胃排空延遲的發生不具有獨立相關性，只鼓勵早期下床活動。在微創技術發展初步階段，PD術等大型腹部外科手術只能在大切口下完成，創傷大、術后疼痛明顯及患者擔心情緒等多種原因導致下床時間晚，且在過去許多研究中缺乏和早起離床的對比分析。本研究結果發現，術后下床活動時間影響LPD術后胃排空延遲的發生。對比于開腹胰十二指腸切除術（OPD），LPD術后創傷小，為早期離床等快速康復措施創造了條件及實施的可能性，應在術后快速康復理念的支持和推動下做好患者的早期活動指導，在無禁忌證的情況下，盡早進行床上肢體活動及早期離床活動，這有利于術后各臟器功能恢復，減少并發癥發生。

根據實踐經驗和文獻指導制定活動方案如下：術后6 h生命體征平穩者給予半臥位，并協助其床上翻身，1次/2 h；術后1 d扶患者床上坐起，給患者拍背，坐起時囑患者用手按壓傷口，3次/d。其余時間給予患者半臥位，指導患者主動翻身及床上活動四肢，1次/2 h；術后2 d生命體征平穩且無劇烈疼痛的患者可在護士協助下床邊行走，2～3次/d，10 min/次；術后3d在妥善固定引流管的情況下鼓勵患者主動下床行走，每天1～2次，20 min/次；術后4d正常下床活動。

3.5 術后其他并發癥與胃排空延遲的關系

既往研究［20］表明，LPD術后主要并發癥包括胰瘺、膽瘺、消化道瘺、腹腔出血、腹腔感染及其他臟器功能不全，本文中胰瘺、腹腔感染及術后出血是發生LPD術后DGE的危險因素，這與相關研究［21］結論是一致的。因此，在日常的護理工作中針對術后出現嚴重并發癥的患者應預警胃排空延遲的發生，采取護理預防措施以降低其發生率或降低臨床分級。

腹腔鏡胰十二指腸切除術后胃排空延遲相關危險因素較多，應實施針對性預防護理措施降低其發生率、縮短住院時間，減少護理糾紛的發生，提高病人術后舒適度及護理滿意度。本研究不足之處在于為回顧性研究，存在一定偏倚，且未納入OPD病人以對比，筆者在未來的臨床護理中將致力于進一步進行前瞻性的護理研究去應用和證實。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。