國內延續性護理工作體系和評價體系構建的發展現況

韓 媛，劉 琴，王帥穎

（昆明醫科大學第三附屬醫院胃與小腸外科，云南昆明，650118）

隨著全球經濟的快速發展，醫療也在進行改革和深化。面對醫療轉向門診和家庭護理［1］，人口老齡化等問題，傳統意義上僅在醫院接受治療的護理模式已不能滿足當前的醫療需求。在全世界致力于改善出院患者生活質量的大背景下［2］，延續性護理被大力實施和推廣。延續性護理在很大程度上滿足了患者出院后對醫療護理的需求，但由于我國延續性護理起步較晚，目前發展尚存在不足。本研究旨在了解國內延續性護理工作體系和評價體系的發展現況，為延續性護理進一步發展提供依據。

1 延續性護理的來源及定義

19世紀50年代，在美國一份研究報告中，首先提出了“Transitional care”這一概念［3］。為了適應美國一系列的醫療改革和患者對院外護理的需求，在長達幾十年的發展后，延續性護理這一模式才最終形成。

20世紀70年代，國內開始開展延續性護理。對于“Transitional care”，不同的地區有不同的定義，中國香港和中國臺灣地區將其翻譯為“過渡期護理”，內陸則稱為“延續性護理”。目前，國內應用最廣泛的定義［4］是：開展一系列行為活動，以確保患者在不同醫療場所或同一場所的不同科室之間轉移時，其照護服務具有協調性和統一性，通常指醫院到社區及家庭的延續，包括制定出院計劃、照護安排、患者出院后的持續隨訪和教育、轉診幫助等。

2 延續性護理工作模式構建

2.1 延續性護理工作模式構建現況

隨著延續性護理的深入開展，各醫院開始探索構建延續性護理工作體系。目前，國內醫院開展“延續護理服務”分為兩種形式：一種是臨床護士利用空余時間開展實施延續性護理，另一種是依托醫院成立“延續性護理中心”［5］。當前，國內越來越多的學者將延續性護理的關注點轉移到社區，將醫院-社區-家庭［6］聯動作為延續性護理新的發展模式。大多醫院基于互聯網建立了延續性護理移動平臺，旨在為出院患者提供連續性，一體化護理。

張友惠等［7］以社區護士為主要人員，在醫院成立“延續性護理中心”，依托互聯網收集患者信息，建立患者檔案，并設立社區健康宣傳點，實現醫院社區的雙向轉診和跟蹤服務。楊海苓等［8］利用互聯網技術，研發設計了醫院-社區-家庭三元聯動的延續護理平臺，以確保患者出院后護理的無縫連接。鄭群怡等［9］基于移動信息技術建立了延續性護理平臺，有效滿足了患者出院后從醫院到社區的延續照護需求。譚桂蓉［10］等人與軟件工程師經多輪測試及修正，開發了患者端、醫護端兩個APP端口。

2.2 延續性護理工作模式建立存在問題

2.2.1 醫院與社區之間的溝通障礙：相關研究［11］表明，醫院舉辦管理模式是最有效的組織管理模式，協議合作效果次之，托管模式最低。在院管院辦模式中，醫院與社區目標一致，且利益相關，能夠確保患者信息有效及時的傳遞。但目前，由于國內醫院信息化平臺建設不完善，信息傳遞受阻［12］。延續性護理實施過程中，由于信息傳遞不通暢，社區醫護人員很難實施連續性、無縫隙的醫療服務。因此，醫療大數據共享是保障延續性護理的信息及時傳遞的提前。

2.2.2 收費制度不完善：國內文獻研究［13］顯示，我國延續護理項目均為免費服務，互聯網平臺項目的所有費用均需醫院承擔。社區醫療機構對于無法產生經濟效益的醫療措施，參與度與積極性不高，延續性護理在社區的推廣存在阻礙。因此，還需要進一步完善延續護理相關的醫療衛生政策［14］。

2.2.3 網絡平臺應用有一定限制性：對于“互聯網+”實施延續性護理這一模式，患者的主觀能動性較弱，大多處于被動接受狀態［15］。平臺的使用需要網絡支持，對于家庭比較貧困、不具備網絡條件或不具備電腦、智能手機的出院患者而言，平臺難以起到作用，從而導致平臺適用范圍受到限制。而且，在需要延續性護理的患者中，老年患者居多，由于其理解能力和平臺運用能力有限，致使中后期案例脫落較多等問題［16］。因此，傳統的延續護理模式如電話隨訪、家庭隨訪仍需繼續延用，以確保每位患者均可享受到延續性護理服務。

3 延續性護理評價體系發展

3.1 延續性護理評價體系的發展現況

目前我國延續性護理的評價體系尚未統一，均是各醫院根據醫院自身條件與基本情況制定。我國延續性護理的構建方式可分為3種：①基于德爾菲法或專家會議法；②基于系統或模型結合德爾菲法；③訪談法。目前最常見的構建方式是基于模型或系統結合德爾菲法構建延續性護理評價體系。趙慶［17］在文獻研究、半結構式訪談和小組討論的基礎上擬訂指標體系初稿，采用德爾菲法構建了腦卒中患者延續性護理質量評價體系。陳璐等［18］以“結構－過程－結果”模式為基礎，結合現行延續性護理服務內容和患者需求，采用專家訪談和德爾菲法結合，構建了三級醫院延續性護理服務質量評價體系。魏婷婷等［19］基于文獻研究，結合奧馬哈統和德爾菲法形成乳腺癌患者延續護理評價體系。任倩［20］參考國內外文獻，開展專項訪談，確定慢性病人評價指標體系.

3.2 延續性護理評價體系的發展存在問題

3.2.1 缺乏成熟的運作模式和管理機制：不同的醫院在延續護理服務內容、運作模式、評價監測方面存在差異。各醫療機構應建立完善的延續性護理評價體系，使管理者能夠及時準確發現延續性護理實施過程中存在的問題并進行改正，進而使延續性護理的實施更加標準規范［21-22］。

3.2.2 德爾菲法存在偏差：德爾菲法是采取匿名的方式廣泛征求專家的意見，經過數輪（一般兩輪以上）信息交流和反饋修正，使專家意見趨于一致，最后根據專家的綜合意見，對研究對象做出預測評價的決策法［23］。德爾菲法已經廣泛應用于國內外構建護理體系中，但對于專家的納入標準尚無統一標準，因此德爾菲法尚存在一定程度上的偏倚［24］。

3.2.3 評價內容不全面：目前醫院各種評價體系多是對延續性護理實施結果或患者結局進行比較［25］，從而確定延續性護理的優勢及可推廣性。但是尚缺少對所開展的延續性護理項目的評價，導致無法及時發現延續性護理中存在的問題，不利于延續性護理進一步開展。因此，在實施延續性護理過程中，要加強對延續性護理內容全面、準確的評估，確保每一個項目都對患者有益。

4 小結

隨著人口老齡化趨勢加重，慢性病患者增多，《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》［26］提出，有條件的醫療機構應為慢性病患者提供跟蹤隨訪、疾病指導等相關的延續性護理服務，使患者在家庭得到持續的健康照護，充分發揮延續性護理在健康管理中的作用。目前，國內的延續性護理工作已普遍開展，但多數地區更多地關注延續性護理實施本身，而忽視了系統性的工作體系建立和評價體系標準。因此，在進一步發展和實施延續性護理時，醫院應更加注重工作體系和評價體系的構建，以便延續性護理更深層次的推廣，滿足患者對院外護理日益增加的需求。