糖尿病足患者無能為力感的研究進展

王怡寧，李瑞玲

（河南大學護理與健康學院，河南開封，573001）

糖尿病足是由于神經(jīng)和不同程度的周圍血管病變，引起的潰瘍、下肢感染和（或）深層組織的破壞［1］。在全球范圍內(nèi)，平均每20秒發(fā)生一次糖尿病足截肢［2］，我國截肢率達到 27.3%［3］，是非糖尿病患者的15倍，是非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因［4-5］。截肢后的患者，在一年內(nèi)糖尿病足復發(fā)率為30%～40%［6］，在5年后發(fā)生的死亡率為43%～55%［7］。對我國糖尿病足患者醫(yī)療費用進行系統(tǒng)描述的回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，我國糖尿病足患者平均住院費用已經(jīng)超出了國家衛(wèi)計委發(fā)布的平均住院費用，達到19 425元人民幣［8］。糖尿病足給患者帶來生理上的痛苦，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量；患者在面對巨大的經(jīng)濟負擔和復雜病情進程時，也會產(chǎn)生不良的負性情緒，影響患者心理狀態(tài)，而無能為力感就是其中一個較為嚴重的心理問題［9］。研究［10-11］證實，較強的無能為力感則會導致患者反復住院且延長康復的時間，給患者以及家庭帶來沉重的負擔。

1 無能為力感的概念內(nèi)涵

無能為力感具有高度的抽象、主觀性，研究主要在糖尿病足患者［12］、腎臟疾病患者［13］、心血管患者［14］等慢性疾病患者中，其實質(zhì)是患者的心理狀態(tài)、個體的情感反應［15-17］。Miller等［18］提出無能為力感是缺乏信心的狀態(tài)，即患者個人無法控制自己的日常生活，該學者認為引起無能為力感最本質(zhì)的原因是缺乏力量，由身體、心理和社會支持三個因素來解釋，其中身體力量是指患者能夠發(fā)揮最佳的身體技能。如若身體、心理和社會支持沒有得到解決并持續(xù)存在，則會導致機體認知和情感方面的損害，患者最終會經(jīng)歷無助-抑郁-絕望的惡性循環(huán)。White等［19］認為無能為力感是指個人失去對于生理、認知、環(huán)境以及決定四個因素的控制。其中，對決定失去控制，表示個人對自己疾病的有關(guān)治療失去自主權(quán)。現(xiàn)如今，使用最為廣泛的是北美護理協(xié)會對于無能為力感的定義，個人的行動對預期的結(jié)果沒有產(chǎn)生顯著的影響后患者所得到的情感感知，以及患者缺乏對當前狀況或緊急事件控制的感知［9］。綜合來看，無能為力感是指患者在對疾病日常管理期間，感受到疾病的變化所帶來的不良情緒并影響了個體行為的改變。

2 無能為力感的測評工具

2.1 成人無能為力感量表（PAT）

巴西學者于2009設計了PAT，用來客觀測量慢性傷口患者無能為力感狀態(tài)，此量表是通過理論、經(jīng)驗與統(tǒng)計心理學方法相結(jié)合研制的，并在210位成年慢性傷口患者中進行了測量，總體Cronbach′s α 系數(shù)為 0.799［20］。PAT 評估工具采取Likert5級評分法，范圍從“從不”到“總是”，“1分=從不”，“2 分=很少”，“3 分=有時”，“4 分=經(jīng)常”，“5分=總是”，得分總分在12～60分。根據(jù)總的PAT患者得分，可以將患者無能為力感分為5個等級，無能為力感不存在12分，輕度13～24分，中度25～36分，強烈37～48分，和非常強烈49～60分。此工具包含12個條目三個維度：“執(zhí)行行為能力維度”（6個條目），評估患者對自己的行為控制程度；”知覺控制的情緒反應維度”（3個條目），評估患者的感覺喪失程度；”自我感知的決策能力維度”（3個條目），衡量患者對于自己做出決策能力的看法。迄今為止，PAT是在慢性傷口人群中得到驗證的唯一一個客觀評估心理狀態(tài)的量表。傷口專科護士可以通過PAT在早期階段識別患者的無能為力感，以便于給患者針對性的護理干預，改善患者心理健康問題。

2.2 中文版成人無能為力感量表

2018年，我國學者黃瑤等［11］以成人無能為力感量表為基礎(chǔ)進行修改得出適用于中國慢性傷口患者應用的評估量表。該量表包括2個維度12個條目，分別是“執(zhí)行行為和決策能力的自我感知維度”和“察覺自我控制的情緒反應維度”。PAT工具經(jīng)過臨床的驗證，信度為0.88，總體Cronbach′s α系數(shù)為 0.96，信效度良好，適合中國人群適用。

3 糖尿病足患者無能為力感的研究現(xiàn)狀

3.1 糖尿病足患者無能為力感的狀況

在全球生活方式的迅速改變下，糖尿病足患者心理健康狀況已成為近些年來學術(shù)界交流研究的熱點。Miller［18］指出無能為力感廣泛存在于慢性疾病患者中，并影響了疾病治療的依從性，給家庭和社會帶來沉重的負擔；Almeida等［21］對糖尿病足和下肢靜脈潰瘍患者各100例進行無能為力感的調(diào)查，PAT得分結(jié)果發(fā)現(xiàn)下肢靜脈潰瘍和糖尿病足患者都存在很強的無能為力感，但是無能為力感在糖尿病足患者中明顯增強；這與Salome等［22］研究結(jié)果相似，糖尿病足患者因足部潰瘍導致日常運動功能明顯下降，逐漸依賴家人和朋友，失去自主生活的控制權(quán)，產(chǎn)生無能為力感，進而對治療疾病的信心減少，嚴重影響了疾病治療的進程。目前，國內(nèi)對糖尿病足患者無能為力感研究較少，主要集中在橫斷面的調(diào)查。王麗等［23］學者對糖尿病足患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，無能為力感與患者年齡、性別、病程以及經(jīng)濟情況有一定關(guān)系；楊嬋娟等［24］學者運用綜合護理干預模式針對糖尿病足患者進行個體化的護理，結(jié)果顯示有效的護理干預可以減輕無能為力感。黃瑤［11-12］對PAT調(diào)查工具進行漢化修訂，并使用此量表在154例慢性傷口患者中進行無能為力感與生活質(zhì)量相關(guān)性的分析。因此，臨床工作者應重視糖尿病足患者的無能為力感水平，及時的評估心理狀態(tài)并給予干預措施以減輕患者負性情緒，促進心理健康。

4 糖尿病足患者無能為力感的影響因素

4.1 年齡

糖尿病足患者在日常生活中會承受不同程度的壓力，年齡的差異意味著患者無能為力感有所不同，其年齡越大無能為力感就越強。Yu等［25］研究表明，高齡患者的大血管和微血管病變幾率上升，年齡越大的患者其抵抗力和修復能力下降、足部的生理機能衰退，使得足部狀況危險增加，患者的截肢率增高［26］，造成患者無能為力感加重。這與學者戴薇薇等［27］研究結(jié)果一致，高齡患者自護能力下降，在足部自檢過程中，不易發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的問題，導致延遲就醫(yī)，加速了疾病的進程。

4.2 性別

Jesus等［17］研究表明，女性患者相比男性無能為力感程度更高。可能的原因是，在壓力面前，女性更傾向于逃避，不善于對于負性情緒的調(diào)節(jié)，且女性患者的情感又較為敏感有關(guān)［28］。在生活中女性承擔著較大的家庭責任，患糖尿病足后患者需要長時間在病床上，覺得自己是家庭中的負擔，往往會產(chǎn)生負性情緒。Lima等［29］對慢性傷口患者的研究中發(fā)現(xiàn)，傷口可能會引起肢體的腫脹，且會發(fā)出難聞的氣味以及滲出物，因女性更注重外觀，認為糖尿病足嚴重影響了生活，更容易產(chǎn)生無能為力感。

4.3 吸煙

吸煙與患者無能為力感強度有關(guān)，不吸煙的患者無能為力感顯著低于吸煙患者［16］，原因可能是吸煙的過程中會增加患者血液循環(huán)中一氧化碳的濃度并與血紅蛋白相結(jié)合，以此減少了氧氣的釋放［30］；而煙草中的有害成分，如尼古丁則引起血管的收縮，減少足部供血引起其組織缺血和營養(yǎng)代謝障礙，導致糖尿病足傷口的愈合緩慢，增加了患者與家屬的心里負擔［31］。一項meta研究［32］顯示，吸煙會損傷血管內(nèi)皮，加快大血管、微血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時增加了血液粘滯度，使患者傷口的感染幾率上升。

4.4 糖尿病足病程

糖尿病足是慢性疾病，患者在控制傷口潰瘍的過程中不但要規(guī)律檢測血糖、還需要正確的對足部進行自檢，長時間進行如此復雜繁瑣的操作，患者易產(chǎn)生倦怠心理，引起無能為力感［21］，糖尿病足病程越長，對患者身體和心理造成越嚴重的影響。王為民等［33］對糖尿病足患者調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，病程長的患者截肢的風險較大，其主要原因是，病程的延長會帶來周圍神經(jīng)以及周圍血管的病變，加重了對足部的損害，易造成破損和足部的感染，給患者帶來經(jīng)濟和心理的負擔。與Namgoong等［34］研究結(jié)果相似，隨著病程的增加，要多注重對于患者足部的檢查。

4.5 社會支持

客觀和主觀支持都屬于社會支持，其中客觀支持是指滿足患者物質(zhì)條件，而主觀支持則是給予情感支持［35］。周春蘭等［36］認為，社會支持是影響患者無能為感的重要因素，社會支持越高，無能為力感水平越低；具有良好社會支持的患者，可以獲取健康資源以及物質(zhì)條件，有助于緩解患者心理壓力以及負性情緒。同時，葛華英等［37］指出，家人可以對患者病情起著監(jiān)督作用，幫助改善不良的自我管理行為，有利于控制疾病的發(fā)展，也降低了患者的心理壓力，家庭的支持對減輕患者無能為力感是不可或缺的。

4.6 是否接受過糖尿病足相關(guān)知識

Armstrong等［38］研究表明，對糖尿病足患者進行足部相關(guān)知識的健康教育是非常重要的，可增加對疾病一定程度的認知，降低患者無能為力感。患者根據(jù)所獲取的知識，對疾病做出相應的自我護理措施且及時調(diào)整自我心理狀態(tài)。Surulovici等［39］研究表明，接受過糖尿病相關(guān)知識教育的患者，醫(yī)囑的執(zhí)行率會更高，患者可自行規(guī)律檢測血糖、正確的進行足部護理且有良好的自我管理行為。

5 糖尿病足患者無能為力感的干預方法

5.1 醫(yī)院護理干預

5.1.1 足部相關(guān)知識：相關(guān)的足部知識教育在預防糖尿病足中是必不可少的，患者獲取足部護理知識，可及時發(fā)現(xiàn)引起糖尿病足的高危因素，并采取有效措施消除其因素［40］，控制了疾病的進程，減少患者的截肢率［41］。臨床工作者可通過文字與圖片相結(jié)合的教育方式、視頻、微信等多途徑加強患者的記憶，提高患者對糖尿病足知識的掌握［42-44］。

5.1.2 心理干預：糖尿病足患者會出現(xiàn)患肢的疼痛，則會引起患者日常活動能力的減退、社會和家庭功能的退化［45］，且患者對截肢的恐懼感長期存在，使患者出現(xiàn)焦慮、無能為力感等負性情緒。這一系列復雜的心理反應，嚴重影響了患者對疾病治療的依從性，從而延長了傷口的愈合。因此，在臨床診療中醫(yī)護人員要多與患者及家屬溝通并建立良好的護患關(guān)系，便于及時了解患者的心理狀態(tài)，并針對患者不同的文化程度以及疾病嚴重程度給予適合患者的個體化心理護理［46］；同時，可以開展健康大講堂［47］，為患者們提供交流的平臺，病友之間進行信息、感受和互相傾訴的過程也可以有效的緩解患者的心理痛苦。

5.1.3 康復護理：對糖尿病足患者的治療，不僅要著眼于對患者足部潰瘍的護理也要關(guān)注進行手術(shù)后患者肢體功能的康復狀況。為糖尿病足患者選擇助行器、專用鞋墊等有效技術(shù)可以轉(zhuǎn)移足底壓力［48］，減輕足部破損，降低其感染率、復發(fā)率［49］。依據(jù)患者情況，幫助制定輕度、中度、重度的運動項目；在康復運動早期，可指導患者正確的熱身和伸展肌肉，后期逐漸進行離開病床行走等功能訓練。早期進行康復護理的患者，可以降低肢體運動功能的障礙［50］，提高日常生活的自理能力，增強其治療疾病的信心，減輕無能為力感等負性情緒。

5.2 家庭護理干預

因醫(yī)療資源有限，我國大多數(shù)糖尿病足患者在醫(yī)院進行手術(shù)后，會選擇居家進行后期的復健，出院后的患者仍需要不間斷而又專業(yè)化的護理［50］。家庭的參與對于患者疾病治療是不可或缺的，家庭成員與專業(yè)的護理人員配合，有顯著的護理效果，可改善患者心理壓力［51］。醫(yī)護人員需鼓勵家屬參與診療過程，向其進行知識的指導并教授關(guān)于慢性傷口的護理技能［52］。在日常生活中，家屬可以監(jiān)督患者的飲食，并能發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應且及時給予正確的應對措施，減輕了患者的無能為力感。家庭的參與可減輕患者的經(jīng)濟壓力，提高患者治療的依從性，使患者更主動參與康復鍛煉［53］。

5.3 社區(qū)護理干預

醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)動，有助于糖尿病足患者獲得專業(yè)化、連續(xù)性的治療，可促進傷口的愈合，降低患者無能為力感。社區(qū)人員則會通過演示、練習等方式對慢性傷口的患者及家屬指導如何應用治療繃帶、翻身操作及訓練減壓［54］；并通過多種多媒體方式，向患者傳授用藥治療、飲食、運動以及血糖檢測等方面的相關(guān)疾病教育知識，有效的預防疾病的進展，提高了患者的生活質(zhì)量。社區(qū)人員定期對患者進行電話或上門隨訪［55］，以便于了解患者疾病是否復發(fā)和一些預防疾病的相關(guān)措施是否落實等情況。

6 小結(jié)

我國對糖尿病足患者無能為力感的研究尚不成熟，主要是因為適用的評估工具缺乏，尚缺乏專門測量患者主觀感受的心理評估工具，還應在臨床實踐過程中不斷研究完善。此外，無能為力感的影響因素除年齡、性別、社會支持等因素外，還存在其他重要因素，需要日后繼續(xù)深入調(diào)查。目前對糖尿病足患者無能為力感的干預性研究較少，在今后的研究中，應明確糖尿病足患者無能為力感影響機制的基礎(chǔ)上制定干預措施，在影響因素中做更進一步的干預，幫助患者更好的控制疾病的發(fā)展，早日擺脫負性情緒，提高患者生活質(zhì)量。