中西醫(yī)結合心臟康復護理研究進展

張文娟，田洪燕，耿 敖，徐 笑，張 璇，于美麗，岳 宗，陳 亮

（北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院1.心臟康復中心；2.消化內(nèi)科；北京，100026）

雖然隨著我國社會經(jīng)濟轉向高質(zhì)量發(fā)展階段，人民生活水平逐漸提高，但是由于生活壓力巨大、科學素養(yǎng)的提升及生活方式的健康水平普及與生活水平提高程度不相適應等原因，我國心血管疾病的發(fā)病率仍然呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2019》指出，我國心源性死亡牢牢占據(jù)了城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，并且由于生活水平和醫(yī)療條件的差異，農(nóng)村地區(qū)的占比已超過城市地區(qū)占比（45.91% vs 43.5 6%）［1］。以北京地區(qū)為例，2007～2012年急性心肌梗死（AMI）患者的每次住院費用增長在校正通貨膨脹后可以達到3.2%，僅2012年一年北京地區(qū)心肌梗死患者的總住院費用就達到了6.9億元人民幣，即使考慮通貨膨脹因素后較2007年的費用增幅仍然達到了56.8%［2］。因此，如何有效將防治關口前移，降低心源性疾病的致死率、致殘率及全社會的經(jīng)濟代價，成為了心血管疾病防治的研究熱點。

心血管疾病康復（心臟康復）這一概念，已經(jīng)歷經(jīng)了200余年的發(fā)展歷程，隨著發(fā)達國家大力推廣心血管疾病康復和二級預防，促使其國家的心血管疾病的發(fā)生率、死亡率、再入院率得以明顯下降，患者的生活質(zhì)量、生存率和社會功能回歸率也得到了顯著的提升［3］，通過這些實踐證明，心臟康復已日益成為決定患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。心臟康復是指經(jīng)過基礎的醫(yī)學整體評估，通過系統(tǒng)地對五大核心要素：藥物、運動、營養(yǎng)、心理（包括睡眠因素）、危險因素及戒煙進行長期、聯(lián)合干預，為心血管病患在疾病急性期、恢復期、維持期乃至整個生命過程中提供的生理、心理和社會多層面的管理和關愛。其重要意義在于：①調(diào)整患者生理及心理狀態(tài)的失調(diào)，幫助患者盡早恢復正常社會生活；②通過管理動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險因素，抑制或逆轉動脈粥樣硬化過程，降低猝死率、再發(fā)病率和再入院率；③改善心理社會及職業(yè)狀況，通過二次預防提高生活質(zhì)量，實現(xiàn)生命預后的全面改善。但可惜的是，限于我國的社會支持體系、傳統(tǒng)觀念以及醫(yī)療保險體制多方面的限制，心臟康復在國內(nèi)的發(fā)展面臨著巨大的挑戰(zhàn)。本文將就心臟康復過程中的護理理論、方法研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 心臟康復覆蓋疾病種類的擴展

在既往認識和我國心血管疾病現(xiàn)狀當中，冠狀動脈粥樣硬化所引起的心血管疾患更受醫(yī)患的重視，隨著心臟康復在促進患者回歸社會和降低遠期并發(fā)癥、再入院率等方面的效果逐步受到肯定，特別是在我國2012年發(fā)布《中國冠心病康復與二級預防專家共識》之后，心臟康復在冠心病領域的開展得到了較大的發(fā)展。萬云靜［4］針對203例冠心病介入患者進行了研究，分析了冠心病介入治療后心臟康復護理效果，對照組（100例）和觀察組（103例）分別實施常規(guī)護理、心臟康復護理，對比兩組心肺功能指標后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者經(jīng)康復措施干預后HR低于對照組，LVEF、VCO2、6 min步行距離均高于對照組（P＜0.05），因此提示心臟康復護理對于患者心肺功能的改善效果更好，可顯著提升冠心病患者的生活質(zhì)量。鄭燕等［5］針對冠心病介入治療后的患者應用常規(guī)護理聯(lián)合心臟康復護理干預后發(fā)現(xiàn)，給予聯(lián)合護理措施的患者LVEF高于常規(guī)組，LVEDD明顯低于常規(guī)護理組（P＜0.05），提示聯(lián)合心臟護理措施能夠更為有效的改善患者的心功能，并且由于心臟康復更加重視患者自護技能、自我概念、自我責任以及健康知識方面的提升，因此心臟康復能夠有效提升患者的自我護理能力，有利于III期心臟康復的實施。

通過不懈的嘗試和研究，目前心臟康復護理所能夠覆蓋的疾病種類也逐步得到了擴展，涵蓋了部分急性、爆發(fā)性心臟疾患以及心臟外科術后的患者。王琳［6］針對22例爆發(fā)性心肌炎患者開展了早期心臟康復護理的嘗試，患者在院治療期間，采取心理干預、飲食指導以及健康教育等早期、綜合的心臟康復護理干預措施，以既往采用常規(guī)護理措施的患者回顧性資料作為對照。觀察組中除1人治療無效死亡、3名患者放棄治療外，其余18名患者痊愈，出院后進行電話回訪，患者身體完全康復，并未出現(xiàn)其他并發(fā)癥狀。而回顧性對照組的患者死亡、痊愈人數(shù)分別為4例和13例，與觀察組相比較患者痊愈率較低（59.09%vs81.82%），2組比較存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。提示由于心臟康復護理模式的全面性優(yōu)勢，觀察組患者情緒穩(wěn)定、心理狀態(tài)良好，能夠更為有效的配合醫(yī)生的工作，可能是病情得到控制的有效因素。肖莉根等［7］針對15例心臟瓣膜手術、10例冠狀動脈旁路移植術及12例先心病術后患者采用延續(xù)性的心臟康復護理措施進行干預觀察，結果分析提示經(jīng)采用延續(xù)性的心臟康復護理后，觀察組在焦慮、抑郁評分以及疼痛評分與實施護理前相比有明顯差異，且改善幅度觀察組明顯優(yōu)于參照組（P＜0.05），因此提高了患者的滿意度，同時在住院時間及ICU時間方面觀察組均短于參照組（P＜0.05）。

2 心臟康復護理理論的研究進展

2.1 Peplau人際關系理論

Peplau人際關系理論以人際關系為核心，將建立良好的護患關系作為臨床護理取得成功的重要因素。在Peplau理論的理想狀態(tài)下，護理和患者兩方都能夠將對方視為自己唯一、重要的人，護理人員能夠在“移情”而非“同情”狀態(tài)下去理解患者的感受，有利于客觀看待及解決患者的問題。方玲玲等［8］應用該理論聯(lián)合心臟康復護理措施研究了其對康復效果和患者心理狀態(tài)的影響，研究過程中針對患者的LVEF、BNP等生理指標以及SRAHP、CSMS、STAI等健康行為能力、心理評分系統(tǒng)對患者進行量化觀察，結果發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過12周的聯(lián)合干預后，觀察組和對照組患者的LVEF水平較干預前上升（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）；2組BNP水平均較干預前下降（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）；2組SRAHP各維度得分、CSMS得分均較干預前升高（P＜0.05），觀察組升高幅度明顯高于對照組（P＜0.05）；與此同時觀察組STAI中狀態(tài)焦慮分量表（S-AI）和特質(zhì)焦慮分量表（A-TI）得分的降低幅度則明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.2 行為轉變理論

行為轉變理論（TTM）是一種以健康教育為主要手段建立某種康復或干預策略，旨在促使患者實現(xiàn)自我行為模式轉變而提高日常治療護理依從性的理論模式，其內(nèi)容包括變化階段、變化過程、自我效能、決策平衡四個階段。由于我國冠心病患者的不良依從性、社會支持系統(tǒng)以及醫(yī)保支付模式的不足，在這種理論模式的指導下進行的心臟康復，對于需要長期或在無人監(jiān)督下需提高自律性及自我效能的患者的長期維持康復。周瑩瑩等［9］應用基于該理論構建的心臟康復干預模式進行了時長為3個月的臨床觀察，結果提示該基于該模式的干預組患者在收縮壓、總膽固醇、甘油三酯等危險因素指標的下降以及生存質(zhì)量中的生理機能、一般健康狀況、精神健康三個維度方面的提升與對照組比較均存在顯著差異，提示應用TTM理論能夠促進PCI術后患者的自我行為轉變，提高患者的自律性和自我效能，從而達到改善PCI術后患者生活治療和回歸社會的效果。

2.3 奧馬哈系統(tǒng)

奧馬哈系統(tǒng)其實是一種護理程序或模式系統(tǒng)。應用該理論能夠指導護理人員應用統(tǒng)一的標準衡量評估患者的護理問題，及時發(fā)現(xiàn)不足，選擇干預方向及措施，評估患者健康知識的掌握情況、健康行為的合理性和疾病狀態(tài)的改善情況，從而有針對性的進行個體化的護理。奧馬哈系統(tǒng)的應用需要較為完備的院外延續(xù)護理體系、較高素質(zhì)的護理成員以及較為穩(wěn)定的護理團隊方能完成，因此在國內(nèi)護理人員缺口巨大、護理崗位輪替頻繁的現(xiàn)狀下實施較為困難。其涉及的護理范疇包括環(huán)境、社會心理、生理和健康相關行為，共42個問題，是一種針對性較強的個性化護理干預系統(tǒng)。呂霞［10］在其研究中應用該理論制定康復計劃，在住院期間共發(fā)現(xiàn)患者存在的護理問題多達534個，其中發(fā)生率≥30%的有8個，出院后3個月內(nèi)發(fā)生的≥30%的護理問題有9個，經(jīng)過個體化的干預之后，患者出院后3個月末除了個人照顧的行為和狀況結局的評分外，在其他認知、行為和狀況結局評分均得到了顯著提高（P＜0.05），并且干預組患者在癥狀、軀體、心理、社會、認知不良反應和滿意程度等各個維度的評分均優(yōu)于對照組，顯示了該理論在長期院外及社區(qū)護理當中的潛力。

2.4 健康相關行為的生態(tài)學模式（HPEM）模式

健康相關行為的生態(tài)學模式（HPEM）認為個體行為受多個水平因素的影響，包括個體自身（生物學、心理）、個體間（社會、文化）、組織、社區(qū)、物理環(huán)境以及政策水平。蔣運蘭等［11］應用該模式對43例PCI術后患者進行了護理觀察，出院6個月后，觀察組的自我管理行為總分、服藥依從性得分與生活質(zhì)量得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由此提示基于HPEM模式的心臟康復延續(xù)護理能夠起到改善患者的自我管理行為、提高患者的服藥依從性，增加PCI術后患者生存質(zhì)量的目的。

2.5 自我決定理論

自我決定理論是一種用于提高患者自我管理行為的護理理論，該理論利用患者對自我勝任需求、自主需求、歸屬需求的滿足與否對自我成長、心理健康的重要作用而對患者實施干預。劉靜等［12］將自我決定理論引入PCI術后患者心臟康復方案當中，在獲得有效資料的43例觀察組患者當中發(fā)現(xiàn)，使用基于自我決定理論模式構建心臟康復方案的患者在服藥依從性、CSMS各維度得分均高于傳統(tǒng)護理措施對照組，因此提示聯(lián)合使用自我決定理論能夠有效提高PCI術后患者的服藥依從性和自我管理行為有效性。

3 心臟康復護理措施的研究現(xiàn)狀

心臟康復是一門融合生物醫(yī)學、運動醫(yī)學、營養(yǎng)學、心身醫(yī)學和行為醫(yī)學的專業(yè)防治體系［13］，貫穿其全程的護理措施主要圍繞藥物、運動、營養(yǎng)、心理、戒煙等五大核心處方設置。

3.1 健康教育

從臨床實踐來看，無論是在院康復還是院外康復，無論是服藥的依從性高低還是核心處方的順利、全程實施，都離不開健康教育，因此，健康教育是貫穿心臟康復始終的重要護理內(nèi)容。肖靜等［14］的研究顯示，同為冠心病患者，由于年齡、知識結構等的不同會影響患者的健康信息需求，而不同的體重指數(shù)、心功能分級狀態(tài)等也是能夠影響患者信息需求的獨立因素，因此提示對于心臟康復的健康教育內(nèi)容不能夠一概而論，應該根據(jù)不同患者的信息需求和疾病狀態(tài)制定個體化的健康教育方案。付聰?shù)龋?5］在建立了專業(yè)的健康康復研究團隊之后，利用人們?nèi)粘Ｊ褂玫募磿r通訊軟件（微信公眾號平臺）對冠心病患者群體展開了固定頻率的信息推送、一對一溝通、定時提醒等護理措施，經(jīng)過約4個月的觀察發(fā)現(xiàn)，基于微信平臺的心臟康復教育與傳統(tǒng)的在院健康教育相比，能夠有效的提升患者的心理健康水平、改善患者的服藥依從性、提高生活質(zhì)量，同時，由于平臺的便捷、廉價、細致深入、易于接受的優(yōu)勢，基于微信平臺的健康教育在院外患者的心臟康復護理實踐中具有較為明顯的優(yōu)勢和潛力。

3.2 藥物

心臟康復與二級預防密不可分。心臟康復團隊需要掌握并及時更新心血管疾病的藥物治療相關指南核心內(nèi)容，熟練掌握心血管危險因素控制目標、心血管保護藥物的選擇和治療靶標。按照康復指南要求定期評估患者的體重、血糖、血脂、血壓等心血管危險因素；評估患者對藥物的認知程度，做到循證用藥，積極控制心血管危險因素。葉秀蓮等［16］經(jīng)過對比研究發(fā)現(xiàn)，護士依據(jù)評估患者的情況進行個性化心臟康復教育后，干預組患者出院時、出院6個月對抗血小板藥、他汀類藥物、β-受體阻滯劑、ACEI藥物知識知曉率明顯高于對照組（P＜0.05），同時漏服藥率、再入院率均明顯低于對照組（P＜0.05）。提示個體化的心臟康復教育能夠有效提高患者疾病相關知識掌握程度，進而有助于合理規(guī)避不良事件的危險因素，利于預后控制。另外個體化心臟康復教育實施過程中不僅注重護理措施的針對性，還注重不斷提升護理人員的綜合素質(zhì)，深受患者認可，有助于提升患者治療依從性，提高患者對護士的滿意度。

3.3 運動

臨床研究發(fā)現(xiàn)：運動鍛煉可增強心血管疾病病人心肺運動耐量，改善心血管功能；降低心血管疾病的危險因素；改善冠狀動脈疾病的預后。其可能機制：①改善血管內(nèi)皮功能；②促進抗炎；③延緩動脈硬化；④減少心肌重塑；⑤降低血栓栓塞風險；⑥改善心肌缺血，降低猝死風險。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，運動可使心血管疾病病人死亡率降低28%，其中14%歸功于運動可減少主要的心血管危險因素，運動康復獨立于藥物及營養(yǎng)干預［17］。本院心臟康復中心的長期臨床實踐也證實，在經(jīng)過系統(tǒng)評估后針對患者做出個體化的運動康復處方后，患者經(jīng)過長期有指導的運動康復治療，患者體能及運動耐力逐步提高，基本恢復了正常人的生活。由此提示對高危組的冠心病PCI術后的病人，心臟康復運動治療可明顯提高病人的活動耐量及生活質(zhì)量［18］。

3.4 營養(yǎng)

醫(yī)學營養(yǎng)治療是心血管疾病綜合防治的重要措施之一。營養(yǎng)治療的目標是控制血脂、血壓、血糖和體質(zhì)量，降低心血管疾病危險因素的同時，增加保護因素［19］。循證醫(yī)學證據(jù)顯示［20］，魚和魚油［富含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）］、蔬菜和水果（包括漿果）、富含亞油酸和鉀的食物、植物甾醇，以及規(guī)律的身體活動與減少心血管疾病密切相關；飽和脂肪酸（豆蔻酸和棕櫚酸）、反式脂肪酸、高鈉攝人、大量飲酒、超重和肥胖顯著增加心血管疾病發(fā)生風險；維生素（Vit）E補充劑與心血管疾病無關聯(lián)。α-亞麻酸、油酸、膳食纖維（非淀粉多糖）、全粒類谷物、無鹽堅果、葉酸很可能減少心血管疾病風險；膳食膽固醇和未過濾的熟咖啡很可能增加心血管疾病風險；硬脂酸與心血管疾病沒有關系。攝入類黃酮和大豆制品可能減少心血管疾病風險，而富含月桂酸的脂肪、β胡蘿卜素補充劑和胎兒營養(yǎng)不良可能增加其風險。

3.5 心理

由于對疾病的恐懼、擔心失去家庭社會的支持和長期患病喪失勞動能力或因治療所帶來的經(jīng)濟負擔，心血管疾病患者常伴有明顯或隱匿的心理問題，常見的心理問題包括抑郁、焦慮、AIAI反應、創(chuàng)傷后應激障礙等，因此需要在康復早期及時的對實施心臟康復的患者進行心理護理，主要的治療措施應包括認知治療（增強健康知識、不合理認知的分析及合理替代、良好的社會支持環(huán)境）、矯正A型行為的AIAI反應、心理咨詢、心理治療、應用松弛療法、生物反饋治療、藥物治療等，同時為了有助于建立患者長期治療的信心實施的康復運動應該是漸進性的［21］。另外，鑒于患者院外生活質(zhì)量的水平和睡眠狀態(tài)對心理狀態(tài)的客觀影響，應該注意及時將患者的生活質(zhì)量評估和睡眠管理納入心理治療的范疇［13］。

3.6 戒煙

吸煙已經(jīng)被公認為是心血管疾病發(fā)病的獨立危險因素之一，對于即將實施心臟康復的患者而言，康復團隊應常規(guī)詢問患者主動和被動吸煙情況，或者使用呼出一氧化碳檢測儀判斷患者是否吸煙。對吸煙患者，應及時詢問吸煙年限、煙草攝入量和戒煙的意愿，評估煙草依賴程度，明確患者是否存在“尼古丁依賴綜合征”，主動為吸煙患者提供戒煙咨詢和戒煙計劃。眾多研究均表明，戒煙是能夠挽救生命的有效手段，面對吸煙患者，康復團隊應該用明確清晰的態(tài)度建議患者戒煙。藥物結合行為干預能夠提高戒煙成功率。鑒于戒斷癥狀對心血管系統(tǒng)的影響，建議有心血管病史且吸煙的患者使用戒煙藥物輔助戒煙，以減弱神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂對心血管系統(tǒng)的損害。同時還需要建議所有患者主動避免暴露在工作、家庭和公共場所的環(huán)境煙草煙霧中［13］。

3.7 中醫(yī)中藥

中西醫(yī)結合是我國心臟康復的特色、優(yōu)勢以及具有潛力的發(fā)展方向［22］。臨床研究［23-24］發(fā)現(xiàn)，加入八段錦訓練之后，患者的射血分數(shù)、心功能指數(shù)、峰值心率、峰值代謝當量、峰值氧脈搏均得到了有效的改善，同時八段錦還能夠提高肌力及肌張力、增強呼吸功能、增強心臟的攜氧能力。與八段錦類似，加入太極拳的中西醫(yī)結合心臟康復方案也能夠改善患者1min儲備心率并降低患者的血脂水平、改善心力衰竭癥狀、增強體力及調(diào)節(jié)情緒［25-26］。耳穴療法作為一種“簡便驗廉”的中醫(yī)非藥物療法，在I-II期心臟康復過程中也具有獨特的作用，馬子霖等［27］經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，在心臟康復護理過程中聯(lián)合使用耳穴療法，能夠有效降低治療組患者的血壓水平（91.9%vs.73.8%），達到輔助控制危險因素的目的，但可惜的是其作用機制還遠未闡釋清楚。此外，包括中醫(yī)外治、經(jīng)穴體外反搏、經(jīng)絡按摩、情志調(diào)護、根據(jù)中醫(yī)理論制定的營養(yǎng)膳食方案等中醫(yī)特有的康復方式也為中國冠心病患者提供了更多的心臟康復選擇。

3.8 健康隨訪

規(guī)范的康復隨訪則是高質(zhì)量心臟康復不可或缺的組成部分，其功能可以提高延續(xù)性護理完整性、及時發(fā)現(xiàn)院外康復過程中存在的問題和提高患者依從性。劉玲芳等［28］針對規(guī)范康復隨訪流程在慢性心力衰竭患者院外康復中的重要作用進行了周期長達24周的研究，從中發(fā)現(xiàn)應用規(guī)范隨訪流程后，干預組的自我效能和生活質(zhì)量得分均明顯高于對照組（P＜0.01），并且這種效能和生活質(zhì)量的提高會隨著時間的延長呈逐步升高的趨勢（P＜0.01）。由此提示，進行有計劃、有針對性、分時間段和較高頻率的隨訪，根據(jù)隨訪情況動態(tài)調(diào)整康復計劃，既規(guī)范了心臟康復的隨訪流程，又能給予患者持續(xù)的情感支持；同時精心制定的隨訪手冊中的相關內(nèi)容便于患者自主學習，有利于康復訓練的依從性不斷提高，使患者對自己癥狀管理越來越好、自我護理能力越來越強，有力的促進了生活質(zhì)量的不斷改善。

4 小結

心臟康復在我國應用時間尚短，目前為止仍然屬于新興的交叉學科，相較于國外已經(jīng)成體系推廣的現(xiàn)狀，無論是在護理理論的發(fā)展、康復方案的制定、護理措施的配合，還是康復團隊的穩(wěn)定建立等方面，仍然有很長的道路需要我國的臨床工作者繼續(xù)進行探索。由于國內(nèi)地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡、醫(yī)療水平差異顯著、醫(yī)患關系緊張以及醫(yī)保支付體系等的限制，國內(nèi)的三期心臟康復發(fā)展并不均衡，如何提高其均衡發(fā)展和高質(zhì)量發(fā)展將是我國心臟康復事業(yè)面臨的長期任務。同時，長期以來存在的“重醫(yī)輕護”現(xiàn)象無論是在康復團隊還是患者的觀念中仍然存在，鑒于國外開展的多理論結合的護理干預研究已經(jīng)證實護理在心臟康復中的重要作用，在今后的臨床實踐中我們也需要重視長期護理對于心臟康復患者遠期預后的重要作用。中醫(yī)手段介入心臟康復可以說是中國心血管疾病患者的特有的優(yōu)勢，目前各地的心臟康復事業(yè)也都在嘗試進行中西醫(yī)結合的心臟康復模式，但由于缺乏大樣本、嚴謹?shù)难芯吭O計來證明其有效性和作用機制，因此我們在中西醫(yī)結合心臟康復的道路上仍然是任重而道遠，期望隨著我國社會經(jīng)濟的進一步發(fā)展、對醫(yī)療事業(yè)投入的增加以及研究的進一步深入，未來的心臟康復護理事業(yè)能夠為患者提供更加全面、科學、可持續(xù)的心臟康復服務。