腫瘤患者經外周靜脈置入中心靜脈導管相關性血栓的研究現狀

蔡愛旎，洪涵涵，盧姣姣，季丹丹

（海軍軍醫大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，上海，200001）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）是一類通過外周靜脈穿刺使PICC導管尖端到達上腔靜脈的中心靜脈導管。PICC導管具有操作便捷、保護腫瘤患者的靜脈、減少藥物刺激、穿刺安全性高等優點，被廣泛應用于各類臨床治療［1］。在腫瘤患者的長期治療中，PICC導管是腫瘤患者化療不可或缺的靜脈通路［2］。盡管PICC導管優點諸多，但留置導管期間也會出現相應的并發癥，如PICC相關性血栓［3］。

PICC相關性血栓指腫瘤患者在留置PICC期間，由于自身疾病、PICC導管及血管選擇等相關因素，可直接導致血管內膜的損傷，使腫瘤患者的凝血機制處于高凝狀態，引起PICC導管所在血管形成栓子的過程［4］。腫瘤患者在置管期間發生導管相關性血栓，一方面會影響腫瘤患者自身，影響腫瘤患者化療方案的順利進行，嚴重的話還會出現血栓的脫落危及患者生命［5］。PICC導管是腫瘤患者廣泛應用及較重要的靜脈通路，但同時發生導管相關性血栓的風險較高。為積極預防血栓的發生，近年來，多項研究都比較重視腫瘤患者PICC相關性血栓風險的危險因素及預防措施。因此，本文通過對腫瘤患者PICC相關性血栓的研究現狀進行回顧，以期為預防腫瘤患者PICC相關性血栓提供科學有效的臨床依據。

1 腫瘤患者PICC相關性血栓的高發時間

PICC導管留置的各個階段都有發生相關性血栓的可能，腫瘤患者因自身疾病的原因，患者的凝血機制一直處于一個高凝的狀態，發生PICC相關性血栓的幾率比常人較高［6］。雖然在PICC導管留置期間的各個階段都有可能發生相關性血栓，但留置PICC導管期間的每個階段發生導管相關性血栓的發生幾率并不同。PICC相關性血栓的高發時間是置管后的2周到1個月［7］。陳林等［8］通過對92例腫瘤初期留置PICC的患者進行研究，在PICC置管后的第14天，92例腫瘤患者有10例發生PICC相關性血栓，占10.87%；腫瘤初期患者在置管后的第3天早期纖維蛋白原及D-2聚體均有顯著升高，如3天后血象繼續升高，應提高警惕、加強對置管患者的護理，減少導管相關性血栓發生的幾率。

2 腫瘤患者PICC相關性血栓的臨床表現

當腫瘤患者有PICC相關性血栓形成時，大部分患者是有臨床伴隨癥狀的，如腫瘤患者置管側的肢體、肩部及頸部可有不同程度的疼痛和腫脹，有時還可能出現置管側肢體的凹陷性水腫及皮膚溫度的升高，測量患者置管側肢體的臂圍時，臂圍會較穿刺時有不同程度的增粗［9］。病情嚴重的還有可能出現置管側肢體的壞死，甚至會發生栓子的脫落，從而可能引起腦栓塞、肺栓塞等，不僅會影響腫瘤患者治療的正常進行，嚴重時甚至威及腫瘤患者的生命；然而部分腫瘤患者在發生PICC相關性血栓時并不伴隨臨床癥狀［10］。研究［11］顯示，PICC相關性血栓的發生率與選擇不同靜脈穿刺有關。目前，腫瘤患者PICC相關性血栓的發生率為2%～3%［12］。而選擇頭靜脈進行穿刺發生PICC相關性血栓的幾率是選擇貴要靜脈穿刺的4倍，并且選擇右上肢進行穿刺PICC時發生血栓的幾率明顯要低于左側上肢穿刺［13-14］。如果腫瘤患者出現PICC相關性的臨床癥狀時，應及時就醫、及時處理；無臨床癥狀的腫瘤患者可定時通過超聲檢查來判斷是否有PICC相關性血栓的形成，醫務人員應加強對留置PICC導管腫瘤患者的護理。

3 腫瘤患者相關性血栓的危險因素

3.1 腫瘤患者自身因素

3.1.1 疾病因素：腫瘤患者在留置PICC期間，發生相關性血栓的幾率與腫瘤患者自身的血液高凝狀態及治療呈正相關，其發生風險比非腫瘤患者至少增加7倍，嚴重影響腫瘤患者的生活水平及增加經濟負擔［15］。PICC相關性血栓的發生也與腫瘤患者本身的治療有關，腫瘤患者在進行放療、輸入高滲性液體、過酸或過堿性液體時都會損傷血管內皮；化療后腫瘤患者多因惡心、嘔吐、乏力等不良反應，致使自身活動受限，增加自身臥床休息時間［16］；大部分腫瘤患者在置管期間，擔心過多活動時會導致PICC導管的脫落，會故意減少手臂相關活動，從而減慢腫瘤患者的血液流速，增加導管相關性血栓的形成的幾率［17］。

3.1.2 年齡：腫瘤患者的年齡也是影響PICC導管相關性血栓形成的因素之一，研究［18］顯示隨著腫瘤患者年齡的不斷增長，腫瘤患者發生PICC相關性血栓的幾率越高。張麗等［19］通過對1030例腫瘤患者臨床資料進行研究和分析，研究發現當腫瘤患者的年齡≥60歲時，隨著年齡的增長，腫瘤患者發生PICC導管相關性血栓的幾率也隨之增加。隨著腫瘤患者年齡的增長，患者血液釋放出的促凝因子也隨年齡的增長而增多，而腫瘤患者的年齡越大，患者的血液越容易凝固；腫瘤患者的血液始終處于高凝狀態也是引起PICC導管相關性血栓的重要的危險因素［18］。

3.1.3 合并糖尿病：PICC導管留置期間發生相關性血栓的幾率與腫瘤患者自身是否合并糖尿病有關［20］；糖尿病患者因自身血液黏稠度較高的原因，導致患者自身血液流速較慢，當腫瘤合并糖尿病患者留置PICC導管時，會增加PICC相關性血栓發生幾率。朱明煒等［21］對留置PICC導管的2 170例患者進行研究分析發現，腫瘤患者在留置PICC導管期間發生相關性血栓的幾率與腫瘤患者自身是否合并糖尿病有關，故腫瘤合并糖尿病患者留置 PICC導管時應慎重［22］。

3.2 PICC導管因素

3.2.1 導管尖端的位置：腫瘤患者留置PICC導管的尖端位置也是影響相關性血栓的危險因素；腫瘤患者在留置PICC導管期間因導管的尖端位置不同，腫瘤患者發生PICC相關性血栓的幾率也不同［23-24］。仇曉霞等［25］對留置PICC并發生繼發性導管異位的510例腫瘤患者進行研究分析，510例中有21例腫瘤患者發生了PICC相關性血栓，占4.12%，其中有9例腫瘤因是PICC導管發生繼發性異位而引起的，占42.86%，可見PICC相關性血栓的形成與導管尖端位置有關。

3.2.2 導管直徑：PICC導管的直徑越大，導致腫瘤患者發生PICC相關性血栓的風險就越大［26］；原因是管徑較大的PICC導管更容易損傷腫瘤患者置管側血管的血管壁及影響其血流速度。宋燕伶等［27］研究顯示選擇穿刺靜脈的直徑與PICC導管直徑的之比例與相關性血栓的發生率之間呈負相關，靜脈與導管直徑的比例越小，發生PICC相關性血栓幾率的越高，PICC導管的直徑越大，置管靜脈的管壁越容易受損，應根據腫瘤患者自身靜脈的情況選擇直徑大小合適的PICC導管。

3.2.3 導管留置時間：腫瘤患者PICC導管留置的時間越長，PICC相關性血栓形成的風險也就越高［28］。但關于PICC相關性血栓的形成是否與PICC導管留置時間的長短有關并未達成統一觀點。張麗等［19］研究結果顯示，PICC相關性血栓多發生在置管早期，PICC置管后1個月相關性血栓的發生率逐漸降低。成芳等［29］對198例留置PICC導管的腫瘤患者進行調查，結果顯示，腫瘤患者發生PICC相關性血栓的時間主要集中在置管后的1個月～3個月。因此，關于PICC相關性血栓與PICC導管留置時間的關系還需要進一步研究［19］。

3.3 血管選擇因素

陳林等［8］通過對留置PICC導管的1538例腫瘤患者進行研究分析，發現腫瘤患者頭靜脈穿刺置管時PICC相關性血栓的發生率明顯高于肘正中靜脈和貴要靜脈置管。頭靜脈進行PICC導管穿刺時發生相關性血栓幾率最高［30］，其次是肱靜脈，而貴要靜脈因管徑較粗及靜脈瓣少的原因，發生PICC相關性血栓的幾率最低［31］。

4 護理干預

4.1 對腫瘤患者進行置管前評估

腫瘤患者在進行PICC導管穿刺前，穿刺護士應準確了解腫瘤患者自身是否有發生PICC相關性血栓的高危因素；責任護士應全面評估腫瘤患者的病情，評估患者自身疾病情況、年齡及合并疾病情況等。對容易發生PICC相關性血栓的高危患者應慎重進行PICC穿刺。操作者應嚴格掌握PICC穿刺的適應證和禁忌證，以防因患者凝血機制高或血流速度緩慢等因素形成的PICC相關性血栓，所以對有血栓病史或高凝狀態的患者應慎重［32］。

4.2 選擇合適的靜脈穿刺

在進行PICC穿刺時，穿刺者應具備5年以上的臨床經驗并通過嚴格的PICC導管培訓并通過考核［7］；PICC穿此應選擇靜脈瓣少、管徑粗的靜脈進行穿刺，提高穿刺成功率，避免因反復穿刺而導致的血管內膜損傷，從而增加PICC相關性血栓形成的風險［27］。所以在進行PICC導管穿刺時，首選貴要靜脈或正中靜脈，盡量避免頭靜脈［33］。

4.3 置管后的護理

腫瘤患者在留置PICC導管后，應加強對穿刺點出血的護理，24 h內應注意加壓包扎止血，置管24 h后進行自主功能鍛煉［34］。正確掌握PICC導管的沖、封管技術，保持導管通暢；做好置管的腫瘤患者及其家屬的健康宣教，告知如置管側肢體出現腫脹、疼痛等不良反應時應及時就醫；對疑似發生PICC相關性血栓的患者及時給予血管彩超檢查，確定是否有PICC相關性血栓的形成，及時處理。在PICC導管置入后，尤其對于年齡≥60歲的腫瘤患者更應警惕PICC相關性血栓的發生，向患者做好有關宣教，教會患者辨別置管側肢體的異常情況，鼓勵腫瘤患者日常生活中多飲水，適當的進行置管側肢體的主動和被動活動，降低血液黏稠度，促進血液循環，從而降低腫瘤患者發生PICC相關性血栓的風險［18］，提高腫瘤患者的生活質量。

5 小結

腫瘤患者自身疾病情況、是否合并糖尿病、留置PICC導管的直徑、尖端位置、留置時間、穿刺血管的選擇均是導致腫瘤患者發生PICC相關性血栓的危險因素。臨床工作中可以根據以上綜述所提供的信息進行有預防性、有針對性的臨床護理干預，延長腫瘤患者使用PICC導管的壽命。