新型冠狀病毒肺炎篩查鼻咽拭子標本采集安全性方法的研究

李 娜，劉素彥

（天津醫科大學總醫院呼吸與危重癥醫學科，天津，300052）

新型冠狀病毒肺炎主要傳播途徑包括經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感。鼻咽拭子采樣作為一種無創操作，是診斷、監測、鑒別診斷新型冠狀病毒肺炎的首選方法［1-2］，其采樣隨機性較高，刮取標本位置、力度、時間不同都可能造成檢測結果假陰性，對疫情防控工作產生不良影響。操作過程中被采集者咳嗽、打噴嚏產生氣溶膠，醫護人員極易發生職業暴露；同時，被采集者可能會出現鼻腔疼痛、出血等，造成患者舒適度損傷，增加對此操作的恐懼。本研究探討了新型冠狀病毒肺炎篩查鼻咽拭子標本采集改進方法的安全性及舒適度，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據天津市衛生健康委員會部署，對本市看守所內人員進行新型冠狀病毒流行病學調查篩查。2020年11月3日—11月15日對430例被采集人員進行鼻咽拭子采集。男317例，女113例；年齡22～67歲，平均（45.20±10.80）歲。2020年12月13日—12月24日對406例被采集人員采用改進方法進行鼻咽拭子標本采集。男291例，女115例；年齡21～68歲，平均（44.00±11.20）歲。

1.2 方法

1.2.1 拭子選擇

鼻咽拭子為與病毒采樣管配套的滅菌一次性塑料桿聚內稀纖維拭子（北京友康恒業生物科技有限公司，產品型號：MT0301-1，批號：01200207。）

1.2.2 環境準備

由于看守所為聚集性場所環境特殊，其封閉環境與醫院不同，在選擇采集地點、環境布局既要符合看守所監管要求，又要符合新型冠狀病毒篩查標本采集場地防護要求。被采集者在鼻咽拭子采集過程中可能出現咳嗽、打噴嚏等癥狀，從而增加與采集人員造成近距離呼吸道交叉感染的機會。根據《醫院空氣凈化管理規范WS/T36-2012》要求，對于預防呼吸道傳播最有效、最便利的空氣凈化方法就是自然通風，可降低空間內細菌、病毒菌落數［3-5］。經多次與看守所所長溝通，將采集地點選擇為獨立、半開放的監區通道。采集地點分為等候區、緩沖區、采集區三區，二通道；各區域2 m間距，便于空氣流通，采取“一人一間”采集的方式，減少交叉感染發生。核酸采集是近距離高風險操作，醫務人員需要采取三級防護措施，做好自身安全防護。

1.2.3 采樣方法

被采集者在留取COVID-19核酸檢測取樣時，進行鼻咽拭子采樣。

1.2.3.1 常規采集方法：①取坐位，被采集者下拉口罩遮住口腔，充分暴露鼻腔，頭后仰70°，右利手者可站在患者右側，左利手者可站立其左側進行采樣操作。②將1根聚內稀纖維頭的塑料桿拭子，輕柔通過一側鼻孔后，以垂直于頭部冠狀面或面部深入，從下鼻道深入抵達鼻咽后壁，有觸墻感即可，鼻咽拭子進入鼻腔深度約為鼻尖到耳垂的距離。囑被采集者正常呼吸，鼻咽拭子在鼻腔停留10～15 s，然后輕輕向左360°旋轉3圈，向右360°旋轉3圈取出。③拭子投入含有3 mL采樣液試管中，尾部棄去，旋緊管蓋。試管垂直放置，保證拭子尖端浸泡在采樣液中。必要時，為提高病毒載量，以同樣方法采集另一側鼻孔。④上述2根拭子浸入同一采樣液的管中，貼好標識，放入生物安全專用袋密封。低溫保存運輸至本市疾控中心進行COVID-19實時熒光RT-PCR檢測。

1.2.3.2 改進方法：在常規采集方法的基礎上進行改進：①操作開始前，應對被采集者合作程度進行有效評估。將采集目的、注意事項等提前告知。②鼻咽拭子插入動作迅速，切忌猶豫。部分患者對鼻咽拭子探入鼻腔操作不耐受，會出現流眼淚、異物感等，操作前囑患者如有不適，大口深吸氣，避免咳嗽、打噴嚏。③采集時先用0.9%生理鹽水棉簽充分清理鼻腔分泌物，并增加鼻前庭濕潤，減少與鼻腔黏膜的摩擦，造成被采集人不適感。進入至中鼻甲時囑被采集者用鼻吸氣，減少皺眉動作，旋轉拭子棒輕柔迅速插入下鼻道直至鼻咽后壁。當棉簽插入到達預期深度，切忌繼續深入，以免造成鼻黏膜損傷出血。拭子棒在咽喉壁停留期間同被采集者一起用手指筆畫來讀秒，可分散注意力，消除緊張情緒，激勵被采集者保證采集成功。④對被采集者講解操作流程時，注意語言簡潔易懂，在采集過程中多與被采集者進行溝通，消除恐懼、緊張心理。

1.2.4 采集人員

采集人員為經過鼻咽拭子采集規范化培訓，通過操作考核的專業護士。

1.2.5 分組構成

在第1階段11月份鼻咽拭子采集中，被采集人出現鼻腔疼痛、咳嗽、打噴嚏、鼻腔瘙癢、鼻腔出血、流淚、流鼻涕不適，造成患者舒適度損傷，增加對此操作的恐懼，并對采集過程造成安全性影響。在第二階段12月份鼻咽拭子采集中，加強對被采集者采集前、采集中心理指導，并用0.9%生理鹽水棉簽充分清理鼻腔分泌物，增加鼻前庭濕潤后再進行采集。對比前后兩階段的鼻咽拭子采集方法，按照采樣時間段分為2組，其中對照組為11月3日—11月15日按照規范鼻咽拭子采樣方法進行采樣430例；研究組為12月13日—12月24日在采用改進方法進行采樣406例。

1.2.6 問卷評估

標本采集結束后，對被采集者進行問卷調查，問卷內容包括基本信息，出現的癥狀如鼻腔有無疼痛、瘙癢、出血；有無咳嗽、打噴嚏；有無流淚、流鼻涕等。匯總對比研究組與對照組2組人員進行鼻咽拭子采集過程中出現的癥狀。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

匯總評估問卷發現，研究組采集中出現鼻腔疼痛、咳嗽、打噴嚏癥狀的比例較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 被采集者主觀感受發生率匯總［n（%）］

3 討論

3.1 鼻咽拭子采集方法簡便有效

新型冠狀病毒肺炎傳染性強，經呼吸道飛沫、密切接觸以及氣溶膠均可成為該病的傳播途徑。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》［6］提出上呼吸道標本（口咽拭子、鼻咽拭子等），下呼吸道標本（支氣管灌洗液、肺泡灌洗液等）、血液等標本行實時熒光聚合酶鏈式反應檢測是診斷的金標準。目前，新型冠狀病毒肺炎的核酸檢測以鼻咽拭子為主。鼻咽拭子采集方法配合度高，被采集者易耐受；而口咽拭子采集時，被采集者需要張口發“啊”音，使用壓舌板充分暴露咽側壁及咽后壁后擦拭數次，需要被采集者的主觀配合才能達到標本采集量，往往被采集者因咽部刺激后耐受性下降，出現不同程度的惡心，甚至出現嘔吐癥狀，導致操作終止。基于耐受性高的鼻咽拭子進行病毒核酸檢測仍是最為簡便易行而且更易普及的方式，也是呼吸道病毒感染或攜帶狀態快速診斷的有效方法。

3.2 鼻咽拭子效果優于口咽拭子

廣東疾病預防控制中心與中山大學團隊分析了17例新冠肺炎患者鼻部和咽部病毒載量與病程的時間關系，發現新冠肺炎患者發病后不久就可在上呼吸道檢測到較高的病毒載量，而在使用相同棉拭子進行鼻咽拭子與口咽拭子取樣后鼻腔中的病毒載量高于咽喉［7］。另一項針對353例門診和住院患者同時接受2種標本檢測的回顧性研究發現，鼻咽拭子檢測COVID-19的陽性率高于口咽拭子，并且口咽拭子的假陰性率較高［8］。Pinninti等［9］的研究發現，鼻咽拭子在病毒載量較低時更有可能呈陽性，這可以從較高的周期閾值中得到證明。一項瑞典的研究［10］發現，即便使用相同材質的拭子取樣，鼻咽拭子的陽性率也幾乎為口咽拭子陽性率的19倍。故而即便不考慮拭子材質也推薦在呼吸道病毒采樣時優選鼻咽拭子。

另外，選用鼻咽拭子采集患者耐受性好，鼻咽拭子取樣時操作者可以站在患者側后方操作，患者下拉口罩僅露出鼻孔，遮住口腔，不需直視患者口腔，而且基本不出現咽反射，暴露風險相對更低。個別患者采樣后可能會出現噴嚏反射，也可以立即用手肘或紙巾遮擋。極少部分患者可能在取樣后出現少許的鼻腔出血，一般可自行停止，必要時可帶腎上腺的棉簽稍微收縮一下鼻腔出血部位止血即可。

3.3 鼻咽拭子采集風險

新型冠狀病毒肺炎標本采集無論是鼻咽拭子還是口咽拭子對采集人員都存在較高感染風險，特別是在被采集人出現咳嗽、打噴嚏等癥狀時極易產生氣溶膠膠將病毒擴散。既往研究發現，顆粒直徑可以影響病原體氣溶膠的傳染能力。根據懸浮顆粒大小，氣溶膠可分為3類：①直徑≤5 μm的顆粒可經呼吸道傳播至肺泡；②直徑5～10 μm的顆粒到達肺泡的能力減弱，但仍可到達并大量沉積在支氣管；③直徑10～20 μm的顆粒到達支氣管的能力則明顯減弱［11］。氣溶膠顆粒的沉降速度與顆粒半徑的平方成正比，相較于飛沫，氣溶膠顆粒的沉降速度較慢，可以在空氣中擴散更遠［12］，資料顯示其擴散距離可達10 m。鼻咽拭子采集過程中被采集人主訴對鼻咽拭子探入鼻腔操作不耐受出現鼻腔疼痛、流淚、有異物感現象甚至出現咳嗽打噴嚏癥狀，在第一階段430例新冠肺炎標本采集中出現鼻腔疼痛36例、咳嗽23例，打噴嚏32例，分別占取被采集人員的8.37%、5.35%和7.44%，給被采集人帶來極大的心理壓力，并使其對采樣安全性及舒適度存在質疑，同時對采集人員帶來極大感染風險。

3.4 采樣心理指導

在標本采集前，對被采集人員進行鼻咽拭子采集方法介紹，使其了解采集注意事項，從而取得被采集人的配合。在對被采集人員講解操作流程時，注意語言簡潔易懂。在采集過程中要與被采集人員進行適當的溝通，緩解其緊張情緒。當拭子棒插入預期深度，在停留期間同患者一起用手指筆畫來讀秒，可以分散、轉移其注意力，使其身心放松，消除恐懼、緊張心理，保證采集成功。

3.5 采集方法的改進

采用0.9%生理鹽水充分清潔鼻前庭，清理鼻腔分泌物增加前鼻庭濕潤程度，拭子在進入鼻腔時更加順暢，減少與鼻腔黏膜的摩擦，造成被采集人不適感，提高患者對操作的耐受性，更愿意配合完成標本采集。其次，在拭子進入下鼻甲時，由于鼻道的狹窄，被采集者會有疼痛和異物感，此時，操作者需要動作輕柔，旋轉拭子棒迅速進入，切忌猶豫，并囑咐病人用鼻腔進行深吸氣，避免咳嗽。當拭子棒插入到達預期深度，切記繼續深入，以免造成鼻腔黏膜損傷出血。研究組被采集者中咳嗽癥狀出現7例，打噴嚏癥狀出現16例，大大降低采集人員職業暴露風險。《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》［6］中也提出了在下列條件下應對氣溶膠傳播風險加以防范，一是相對封閉環境，二是長時間暴露，三是高濃度病原體氣溶膠環境。因此，在近距離操作時應加快操作時間，減少操作中誘發咳嗽、打噴嚏。

綜上所述，在臨床實踐中應優先考慮鼻咽拭子進行病毒核酸檢測標本取樣。在采樣實施流程中增加對被采集人的心理指導以及用0.9%生理鹽水棉簽充分清理鼻腔分泌物，增加鼻前庭濕潤程度；操作過程中的有效心理和物理干預，可以提高被采集者的耐受性，大大減少鼻腔疼痛、咳嗽和打噴嚏癥狀的出現，減少氣溶膠的產生，可降低醫務人員職業暴露的風險。此方法簡潔有效，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。