1例重癥肺炎合并糖尿病患者的腸內營養支持與護理

李 影，韓建萍，唐 玲，李 野，張春艷，張 寧，孫 磊

（北京中醫藥大學附屬東方醫院1.急診科；2.護理部，北京，100078）

重癥肺炎是指除肺炎等常見呼吸系統疾病外，還伴有呼吸衰竭和其他系統明顯受累的表現，是臨床常見的急危重癥之一［1］。該病是一種好發于老年人群的嚴重肺部感染性呼吸系統疾病，一般需要在重癥監護室（ICU）接受治療。由于發病機制復雜，臨床多因基礎疾病較多、營養不良及微生物感染等多種原因所致，大多患者會存在意識、咀嚼障礙，無法自主進食，具有發病率、病死率高的特點［2］。近年來，隨著人們生活方式和飲食習慣的改變，糖尿病的發病率呈爆發式增長。目前，我國糖尿病患者人數超過1億，居世界首位［3］。糖尿病患者血糖水平波動過大，長期高血糖狀態下會引起糖、脂肪及蛋白質代謝紊亂，從而導致機體免疫功能下降，從而易發肺部感染，嚴重者并發重癥肺炎［4］。隨著人們對胃腸道結構和功能研究的深入，給予該類患者適當的營養支持治療是不可缺少的干預措施［5］。本文回顧醫院EICU收入1例重癥肺炎合并糖尿病患者的臨床資料，現將腸內營養支持方案與護理經驗報道如下。

1 臨床資料

患者男性，90歲，于1個月前開始出現間斷喉間痰鳴，伴咳嗽咳痰，自服鮮竹瀝口服液后癥狀緩解不明顯。于5天前夜間無明顯誘因出現喉間痰鳴，伴體溫升高，最高體溫38.5℃，考慮“咳嗽發熱查因，肺部感染”，于2021年3月22日收入醫院EICU。既往史：①糖尿病病史20余年，規律服用降糖藥，血糖控制尚可；②高血壓病史30余年，規律服用降壓藥，血壓控制尚可；③前列腺增生病史20余年、冠心病病史20余年、心衰病史8年、帕金森病史5年、白內障病史2年，均規律服藥。否認藥物及食物過敏史，否認病毒性肝炎、結核等傳染病史，否認外傷、中毒史及其他手術史。否認其他家族遺傳病病史。

患者入院后查體：體溫38℃，心率78次/min，呼吸28次/min，血壓86/52mmHg。輔助檢查：胸部CT表現肺野陰影，雙側胸腔積液，雙肺感染可能性高；腹部超聲提示右腎囊腫、右下肺不張。實驗室檢查：白細胞計數0.51×109/L，C-反應蛋白256.6 mg/L，血紅蛋白量102 g/L，血漿B型腦鈉肽（BNP）＞19430 pg/mL，葡萄糖11.72 mmol/L，總蛋白50.7 g/L，白蛋白27.4 g/L。入院護理評估：壓瘡危險因素評估為31分，跌倒/墜床評估為11分，Barthel指數量表為0分。

患者入院第2天，根據實驗室檢查結果回報，患者前清蛋白（PAB）、總蛋白（TP）和白蛋白（ALB）持續減低，考慮低蛋白血癥，給予人血白蛋白糾正低蛋白血癥。考慮患者存在意識障礙，無法自主進食，遵醫囑留置胃管，給予腸內營養乳劑（TPF-D）持續泵入加強營養支持，同時密切監測血糖變化。入院第8天，患者近期血糖控制欠佳，空腹血糖10～11 mmol/L，餐后血糖12～14 mmol/L，調整甘精胰島素皮下注射劑量，繼續監測血糖變化。

患者入院后完善各項輔助檢查后，鑒別上呼吸道感染、社區獲得性肺炎（CAP）及院內獲得性肺炎（HAP）診斷，考慮目前診斷：①重癥肺炎；②2型糖尿病；③低蛋白血癥；④膿毒性休克。給予美羅培南抗感染，氨溴索化痰，多索茶堿解痙平喘，甘精胰島素皮下控制血糖。另外，調整水電解質平衡，給予腸內營養乳劑（TPF-D）營養支持等治療。2021年4月21日患者出院。

2 護理

基于本病例討論的腸內營養問題，提出護理診斷：營養失調，患者攝入量低于機體需要量，與患者吞咽困難及疾病引起的機體需要量增加有關。預期目標：加強營養支持，確保患者攝入足夠的能量。護理措施如下。

2.1 腸內營養及護理

遵醫囑給予腸內營養乳劑鼻飼泵入，以提高患者機體抵抗力。營養支持治療期間，密切觀察患者有無胃潴留的發生，每4 h觀察患者胃內容物的顏色及量。腸內營養護理應掌握“六度”，具體如下。

2.1.1 清潔度：保證營養液及輸注用具清潔無菌。營養液要在無菌環境下現配現用；輸注導管每24 h更換；需要鼻飼時科室常使用50 mL注射器，每次鼻飼后注射器用溫水沖洗干凈置于清潔袋內，注射器24 h更換；同時保持鼻胃管管壁及管頭的清潔，使用前清潔鼻胃管前端連接處，連接后接頭處用清潔紗布包裹，以保證輸注各環節不被污染。

2.1.2 深度：根據解剖學長度剛好是前額發跡至劍突的距離，傳統的置入深度為45～55 cm。但臨床上使用的胃管都有側孔，如果按照傳統的深度，胃管剛過賁門，最多到達胃體上部，這樣仍有1～2個側孔未進入胃內，易導致此孔位于賁門以上的食管內［6］。楊宏等［7］研究報道如果置入的胃管未徹底達到胃內，鼻飼流速稍快或患者咳嗽時，易導致食物反流于咽喉部引起嗆咳、吸入性肺炎，嚴重者窒息死亡［8］。因此，在傳統的胃管置入長度上增加8～10 cm，可使胃管最上一個側孔也在賁門以下，從而防止食物反流。但置入過深，胃管在胃內打折彎曲，使其開口端向上，鼻飼時食物向上噴射至食管，會引起反流。

2.1.3 溫度：合理保存營養液，按說明書存放于陰涼處，避免陽光直射。目前對腸內營養制劑的溫度沒有統一的規范，有研究［9］報道，22～25℃的腸內營養制劑不但可以降低嘔吐、腹瀉、胃潴留等并發癥發生率，而且對胃黏膜具有保護作用，能減少應激性潰瘍的發生。但同時也有研究［10］報道，37～37.9℃的營養液溫度對減少患者腹瀉、腹痛的發生有較好效果。但是由于ICU患者病情復雜，胃腸道并發癥的影響因素頗多，可根據并發癥的不同，采取針對性的護理干預，進行個體化護理，以減少胃腸道并發癥的發生。臨床上常將腸內營養液溫度控制在37～40℃。開啟后未用的腸內營養液應放置于＜4℃的冰箱內，并于24 h內用完。

2.1.4 角度：腸內營養支持治療時要抬高患者床頭，使之成30°～45°，以便于食物通過幽門進入小腸，減少胃潴留，從而有效降低反流及誤吸。腸內營養后30～60 min內不易翻身和搬動患者，預防反流而引起誤吸發生，同時也防止反流引起嗆咳而導致胃管和鼻腸營養管脫出。另有研究［11］顯示，抬高床頭30°～45°，可改善患者通氣，提高患者氧合指數，進而提高患者腸內營養耐受性，降低相關并發癥發生風險，是較適宜的體位。

2.1.5 速度：開始進行腸內營養時，泵入速度遵醫囑一般為20～30 mL/h勻速泵入，輸注過程中觀察胃潴留及患者耐受情況逐漸增加速度，最快速度為100 mL/h，用量由500 mL增加至1500 mL。有研究［12］報道，輸注速度≤100 mL/h 可以減少腹瀉的發生。同時，在輸注過程中要嚴密觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。

2.1.6 濃度：輸注濃度遵循循序漸進原則，由低濃度逐漸過渡至高濃度。早期實施腸內營養應先輸注適量的溫開水，或葡萄糖氯化鈉等，觀察胃腸道反應，使腸道有個適應階段［13］，再過渡到營養液。目前科室常用的腸內營養液主要有能全力、百普力和瑞代，醫生會根據患者的病情選擇不同營養制劑，如本病例中糖尿病患者可選擇碳水化合物含量低的糖尿病專用型腸內營養液，可有效延緩水解速率，減少患者葡萄糖負荷，降低血糖。

2.2 心理護理

開始腸內營養前，應向患者及其家屬充分解釋腸內營養的方式、目的及對疾病的積極作用，腸內營養能有效維持胃腸道功能，嚴格避免細菌易位，最大限度的降低感染發生風險［1］。留置胃管會對患者咽喉部黏膜造成一定程度的損傷，如黏膜水腫、充血、糜爛，導致患者不適，減少患者對治療的配合度。因此護士應耐心解釋，熟練操作，當患者出現對置管的抵觸情緒后應不急不躁，多給予關心，以取得患者的理解與支持，鼓勵患者配合治療。

2.3 口鼻腔及皮膚黏膜護理

為患者進行口鼻腔護理，2次/d。加強口腔護理可以改善患者的口腔衛生狀況，對預防肺部感染具有積極意義。此外，護理人員妥善固定鼻胃管，將3M膠布剪成“Y”型，運用高舉平臺法將鼻胃管固定于鼻尖及鼻翼上，當污染、粘性減退時隨時更換。更換時應清潔鼻部皮膚，并更換膠布粘貼位置及鼻胃管的位置，預防因鼻胃管固定導致的醫療器械相關性損傷。

2.4 導管護理

輸注腸內營養液前需使用注射器回抽胃液，明確胃管位置、潴留情況及是否通暢。當回抽胃液較多時，應適當延長輸注時間，必要時遵醫囑使用胃動力藥；若抽出咖啡色胃液，則提示消化道出血，應暫停腸內營養液，遵醫囑使用止血藥物；若導管出現堵塞時，可以用溫水進行沖洗，必要時更換導管。

2.5 預防并發癥

腸內營養患者最常見的并發癥包括胃腸道、代謝性及感染性并發癥。護士需掌握每一種并發癥的臨床特征，注意觀察患者腸內營養輸注期間的病情變化，患者是否自訴身體不適等，判定有無并發癥發生。若患者出現不適癥狀，需對患者進行檢查，并根據檢查結果實施針對性護理，避免發生腸內營養代謝異常而影響腸內營養輸注進程［14］。

2.6 血糖控制及其他

密切監測患者血糖變化，積極預防血糖波動范圍幅度過大。護理人員每小時記錄患者生命體征，醫生根據血糖監測結果調整進食計劃及胰島素注射量。定期進行實驗室檢查、稱體質量，掌握相關數據的變化情況。此外，護理人員需要觀察患者大便情況，囑患者保持大便通暢，同時還應預防腹瀉的發生。

2 結果

經營養支持治療和護理干預后，患者機體需要量較前有所改善，腸內營養支持期間未出現嘔吐、腹脹、腹瀉及胃潴留增多等癥狀，血糖控制良好。見圖1、2、3和4。

圖1 患者白細胞計數變化

圖2 患者血糖水平變化

圖3 患者前白蛋白水平變

圖4 患者血紅蛋白水平變化

3 討論

重型肺炎合并糖尿病患者普遍存在營養攝入不足問題，一方面重癥肺炎是ICU常見且嚴重的感染性疾病，疾病發展迅速，常引起全身系統炎癥反應，嚴重者導致多器官功能障礙，嚴重威脅患者生命，是導致ICU患者死亡的常見原因之一。腸內營養支持作為重癥肺炎綜合治療的重要組成部分，不僅能給患者提供機體所需的營養物質，同時能提高機體免疫力，降低炎癥反應［15］；另一方面，糖尿病導致患者本身已存在糖代謝異常，而腸內營養符合人體正常生理特點，患者易于接受，可以維持患者胃腸道功能，防止內毒素血癥及菌群移位，腸內營養可維持腸道功能的完整性，保持腸道正常的生理功能。因此重視腸內營養支持十分必要，并已逐漸成為ICU患者營養支持的主要途徑。

隨著腸內營養的推廣，腸內營養護理也得到了一定的發展。針對本例重癥肺炎合并糖尿病患者，護理人員遵醫囑給予患者腸內營養液鼻飼泵入，在加強腸內營養護理的同時給予心理護理、口鼻腔及皮膚黏膜護理、導管護理等干預措施。通過上述護理措施，患者在EICU治療28 d，各項指標和癥狀均日漸好轉。救治重癥肺炎患者離不開醫生精湛的醫術和先進的儀器和設備，精細化護理也同樣重要。而合理用藥、密切觀察患者生命體征，細致及個性化的心理護理和健康宣教是促進患者恢復的關鍵。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。