醫療服務體系的量變與質變

文/本刊記者 劉文生

隨著當前以基建和硬件為主的新體系建設的不斷推進，與之相應的人才、管理、政策等軟實力的提升也亟須同步跟進。

作為分管地方合作與交流工作的院領導，浙江大學醫學附屬邵逸夫醫院（以下簡稱“邵逸夫醫院”）紀委書記丁國慶近來倍感壓力。

“向外派遣人員，壓力很大，初步算下來，目前邵逸夫醫院每天有70多位專家在外工作，接下來會更多，可能要達到90人左右，因為政府對幫扶工作的要求更高了，專家工作時間延長了。”丁國慶說。

丁國慶所說的專家外派，并不包括醫院幾個緊密合作的院區，而是以政府指令性任務為主的醫聯體合作單位。作為省級優質醫療資源，這是邵逸夫醫院必須要承擔的責任。

優質醫療資源下沉的同時，邵逸夫醫院也在推進優質醫療資源的擴容。2018年，邵逸夫醫院分別與紹興市上虞區人民政府、杭州市拱墅區政府簽約，啟動了紹興院區和大運河分院的建設，2020年，兩家醫院相繼開工建設。

丁國慶透露，兩個院區預計都將在2024年投入使用。目前醫院已開展人才儲備工作。“今年啟動了紹興院區人才招聘，完全按邵逸夫醫院的標準招聘，計劃招聘100人，有1000多人報名。”

邵逸夫醫院面對的正是全國大多數大型公立醫院所要面對的。

眼下，談起發展，大型公立醫院繞不開的話題是區域醫療中心建設和多院區建設。在國家加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局的大戰略下，作為優質醫療資源的大型公立醫院再也不是沉靜的、獨立發展的，而像是在瞬間“動態”起來了。掛牌、新建、擴建、托管、跨省、下沉，一派“熱鬧”景象。這番動作，像一場颶風，掀起驚濤駭浪，它改變的不僅僅是大型公立醫院自身，而是整個醫療衛生服務體系。

體系變化的邏輯

推動醫療衛生服務體系變革，是近年來醫改的核心內容。6月4日國務院辦公廳發布的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》提出了公立醫院發展的“五個新”，排在首位的就是構建公立醫院高質量發展新體系，包括打造國家級和省級高水平醫院、城市三級醫院牽頭建設緊密型城市醫療集團、縣級醫院構建緊密型縣域醫共體、建立健全重大疫情救治體系。

文件新體系的提法與近年來行業探索、國家推動的醫療服務體系建設思路一脈相承。

2009年啟動的新醫改貫穿“保基本、強基層、建機制”的基本思路，力求把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術引向基層。2014年以來，各地探索的醫聯體、醫療集團建設正是基于這樣的背景。2017年國務院辦公廳發布的《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》總結、肯定了這一做法，并提出了城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網四種醫聯體模式，引導各級醫院積極參與。

這顯然是新時期國家優化醫療資源布局、重構醫療服務體系的重大戰略布局。按照文件表述，此舉旨在促進醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能。

一時間，在政府指令和醫院自發雙重推力下，全國范圍內掀起了醫聯體建設熱潮。2018年5月，國家衛生健康委發布消息稱，全國所有三級公立醫院都參與了醫聯體建設，分級診療效果逐步顯現。

今天看來，這一試圖打造各級醫療機構各司其職同時又高效協同格局的思路，并未實現預期的目標。“形式大于內容”“跑馬圈地”的聲音不絕于耳。

“跑馬圈地，掛牌子，最后馬累死了，地荒了。”2021年的一次閉門會議中，一位國家衛生健康行政部門的官員如是說。他進一步解釋說，到現在，做得好的，走得遠的，無一例外都是緊密型的合作關系，最好的模式是人財物統一管理，畢竟一家人好操作。

這番表態傳遞出的信號，是官方對醫聯體建設態度的轉變。風向變了，方向也變了。這在之前早有苗頭。

2017年2月，原國家衛生計生委印發《“十三五”國家醫學中心及國家區域醫療中心設置規劃》，強調構建以國家醫學中心為引領，國家區域醫療中心為骨干的國家、省、市、縣四級醫療衛生服務體系，發揮國家醫學中心和國家區域醫療中心在臨床研究、人才培養、技術轉化、技術輻射和管理示范等方面的作用，不斷提高我國整體醫療服務水平。

1 截至目前，國家衛生健康委已完成10 個國家醫學中心的設置。

2 掛牌區域醫療中心，意味著醫院能力得到政府認可，更意味著建設發展將得到政府重點支持。

也就是說，新的語境下，建設優質高效的醫療衛生服務體系，強化了大型公立醫院的骨干地位和引領作用。這種強化，以極快的速度得到了政策的推動。

2019年初，國家衛生健康委印發《國家醫學中心和國家區域醫療中心設置實施方案》，提出2019年完成神經、呼吸和創傷專業類別的國家醫學中心和兒科、心血管、腫瘤、神經、呼吸和創傷專業類別的國家區域醫療中心設置。同年，國家衛生健康委印發《委省共建國家區域醫療中心試點工作方案》，并在隨后與遼寧、浙江、山東、廣東四省分別簽訂了委省共建國家區域醫療中心合作協議。

同樣是在2019年，國家發改委牽頭印發《區域醫療中心建設試點工作方案》，提出從頂級優質醫療資源比較富集的地區，選擇若干國家級高水平醫院作為輸出醫院，到優質醫療資源非常匱乏、人口眾多、基礎比較薄弱的省份建設分院或者分中心等分支機構。

至此，國家衛生健康委牽頭的國家醫學中心和國家區域醫療中心（雙中心）建設、國家發改委牽頭的區域醫療中心建設思路初步形成，這項旨在減少患者異地就醫、跨區域流動的關鍵措施，掀起了大型公立醫院發展壯大的浪潮。

2020年抗擊新冠肺炎疫情中大型公立醫院的突出表現，堅定了這一路線。國家層面頻頻強調加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，雙中心和區域醫療中心建設進一步提速。

2021年兩會期間，習近平總書記表示，“在抗疫斗爭中，公立醫院是中流砥柱。下一步，要繼續鞏固、強化、壯大公立醫院，這一條是明確的。”

鞏固、強化、壯大公立醫院，成為新時期醫療服務體系建設的總方針。

區域醫療中心蛋糕

國家衛生健康委醫政醫管局醫療機構處處長胡瑞榮在一次直播會議中表示，當前醫療服務體系已由原來的三級（基層醫療機構、二級醫院、三級醫院）演變為四級，最高一級是國家醫學中心、國家區域醫療中心和區域醫療中心。

雙中心筑高峰，區域醫療中心補短板/洼地，這是優質醫療資源擴容和區域均衡布局的重要舉措，對大型公立醫院而言，更是建設發展的絕佳機遇，不僅是國家認可、牌品效應的顯現，更是各級財政真金白銀的支持。

截至目前，國家衛生健康委已完成10個國家醫學中心的設置（表1）。根據相關設置規劃，未來國家還將陸續設置婦產、骨科、精神等國家醫學中心。國家級醫學中心競爭激烈，其不僅是頂級醫院間的競爭，更是各地黨委、政府、高校之間的角力。

表1 10大國家醫學中心

目前公布的10大國家醫學中心中，北京、上海兩地醫院占據了絕大多數席位。可以說，國家醫學中心是北上廣相關學科處在金字塔頂端的極少數醫院追求的目標，對大多數大型公立醫院而言，爭取區域醫療中心是更為實際的選擇。

根據規劃，國家將在每個省份設置1個綜合類別的國家區域醫療中心。同時，在華北、東北、華東、中南、西南、西北6大區域，每個區域按照腫瘤、心血管、婦產、兒童、傳染病、口腔、精神等設置相應專科類別的國家區域醫療中心。

在巨大的蛋糕面前，各醫院在政府和衛生健康行政部門支持下，加緊布局，搶占先機。

在華東，山東省正積極布局綜合性（濟南、青島）國家區域醫療中心，以及10余個專科類別的區域醫療中心。

在中南，河南省規劃在心血管、兒童2個專科國家區域醫療中心基礎上，再創3～4個國家區域醫療中心。同處中南區域的中南大學湘雅醫學院（以下簡稱“湘雅醫院”）除與多家醫院聯合創建綜合性國家區域醫療中心外，還牽頭創建神經、骨科、呼吸國家區域醫療中心。湘雅醫院院長雷光華告訴記者，國家區域醫療中心建設是醫院“復興湘雅”的重要布局。

在西北，蘭州大學第二醫院（以下簡稱“蘭大二院”）兩年前便著手依托普外、神經、泌尿、骨科、創傷等國家臨床重點專科，整合人才、科研、教學、醫療等資源優勢，對照國家區域醫療中心標準開展申報創建工作。目前，已通過創傷、心血管專業國家區域醫療中心省級評審并上報國家衛生健康委審核。

蘭大二院院長王琛透露，醫院還在申報國家發改委牽頭的區域醫療中心，希望以首都醫科大學附屬北京天壇醫院作為輸出醫院，共同規劃建設神經疾病區域醫療中心。“醫院將繼續加強與國家醫學中心和‘國家隊’醫院的合作交流，積極爭取區域醫療中心建設試點，通過優質醫療資源定點支援的方式，提升學科內涵式建設水平，補齊短板。”王琛說。

在全國流出患者數量最多的省份安徽，高位嫁接長三角地區優質醫療資源，支持省內大型公立醫院建設區域醫療中心，成為解決醫療資源總量不足、優質醫療資源匱乏問題的重要手段。

國家發改委牽頭的區域醫療中心建設試點首批10個項目（表2），安徽省爭取到了2個。2020年10月，由安徽省兒童醫院和復旦大學附屬兒科醫院合作共建的復旦大學附屬兒科醫院安徽醫院獲授牌，正式成為首批“國家區域醫療中心”。新院區預計2022年建成，投用后預計發展目標為年門診量200萬人次，年住院量6萬人次。此外，安徽省政府還與復旦大學附屬腫瘤醫院、中國醫學科學院阜外醫院（以下簡稱“阜外醫院”）簽訂了腫瘤、心血管領域共建協議。

安徽省衛生健康委黨組書記劉同柱表示，為推進國家區域醫療中心建設，安徽充分尊重輸出醫院的意見，為輸出醫院提供全方位支持。“省里對接的醫院都是基礎非常好的，我們拿出來的也是最好的資源。”

國家發改委社會發展司負責人孫志誠在國務院政策例行吹風會上介紹，2021年，12個中西部地區優質醫療資源緊缺的省份將被納入試點，到2022年底，區域醫療中心建設工作將覆蓋到全部省份。

表3 國家兒童區域醫療中心

市縣醫療格局大變

無論是筑高峰還是補洼地，對接的皆為優質醫療資源，對更廣闊的市縣及基層領域，國家也開具了新處方——建設省級醫療中心和省域內區域醫療中心。

這是“國家隊”、省直醫院、高校附屬醫院等第一梯隊醫療機構分享“雙中心”和區域醫療中心蛋糕后，國家和省級層面為其他省級醫院、地市級醫院和縣級醫院準備的禮包。

自2018年起，廣東省就推進高水平醫院建設，目前已在全省范圍內確定了50家重點建設醫院。其中就包括建設粵東、粵西、粵北省級區域醫療中心，提升這些地區市級醫療服務能力。

廣東醫科大學附屬醫院副院長（主持工作）劉華鋒透露，省級區域醫療中心競爭異常激烈，廣東醫科大學附屬醫院擬入選粵西區域醫療中心，將獲得4億元（國家和省財政各2億元）支持。

“省級區域醫療中心究竟建成什么樣，目前尚沒有明確的指標體系。但作為區域中心，一方面，要加強重點學科建設，提升技術水平，發揮區域疑難危重救治中心的作用；另一方面，要更多承擔起為區域培養人才的重任。這兩點是明確的。”劉華鋒說。

廣東之外，安徽省也在打造省級區域醫療中心，不過二者模式有較大差異。劉同柱介紹，安徽省在蕪湖、蚌埠、阜陽、安慶選擇具有較強影響力和輻射作用、綜合優勢突出的高水平醫院，通過與現有機構加強合作，建設省級區域醫療中心，力爭3年內建設10～15個省級區域醫療中心。

作為皖北地區綜合實力首屈一指的大型綜合醫院，蚌埠醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“蚌醫一附院”）當仁不讓承擔起區域醫療中心建設的重任。2021年3月，蚌醫一附院與蕭縣人民醫院簽約，合作共建安徽省區域專科醫療中心（心血管方向），后者掛牌“蚌埠醫學院第一附屬醫院蕭縣醫院”。

表3 “十四五”規劃綱要列出的全民健康保障工程

蚌醫一附院院長王洪巨告訴記者，蚌醫一附院將在醫療技術、學科建設、人才培養及業務管理等方面全力支持蕭縣人民醫院，帶動當地臨床診療、人才培養、科研創新轉化水平的顯著提升，大幅度減少跨省、跨區域就醫流動。

河南省“十三五”期間設置了心血管、神經疾病等14個專業15個省級醫學中心，未來將規劃設置60個“省級區域醫療中心”。省級區域醫療中心原則上是從省轄市及非駐鄭省直三級醫療機構中選擇基礎較好的、在當地具有一定影響、基本接近設置標準的疾病專業類別進行建設，目的是在發揮優質醫療資源輻射引領作用的同時，讓疑難危重患者在區域內得到有效救治。

山東省規劃在魯中、魯南、魯西北、魯西南、膠東半島、黃河三角洲各建設1～2個省級綜合類別的區域醫療中心，針對兒科、心血管、腫瘤、神經、呼吸等12個專業，每個專業分別設置2～3個省級區域醫療中心。

掛牌省級區域醫療中心，意味著醫院能力得到政府認可，更意味著建設發展將得到政府重點支持。目前，各省區市已紛紛明確，協調當地發展改革、財政等部門加大投入力度，重點支持省級區域醫療中心基礎設施建設、醫療設備更新、人才隊伍建設、信息化建設、科技創新獎勵等，完善支持配套政策措施，確保建設目標按期完成。

從各地的規劃中可以看出，省級區域醫療中心將基本覆蓋到市級層面。在縣級層面，山東省的政策是“支持大型公立醫療機構在縣鄉建設分支機構”。浙江省早年的“雙下沉、兩提升”及近期的升級版“山海”提升工程，無不是匯集省內綜合實力最強的三甲醫院，重點幫扶縣級醫院全面提升醫療服務能力。

從省級區域醫療中心建設到大型醫院在縣鄉建設分支機構，市縣級醫療格局正在發生巨變。原本處于“夾心層”的市級醫院，尤其是實力強的市級醫院，將獲得重大發展機遇，而縣域層面在既有醫共體格局下，也將享受到更加緊密、務實的優質醫療資源下沉帶來的紅利。

1 國家醫學中心是北上廣相關學科處在金字塔頂端的極少數醫院追求的目標。

2 2021年3月，蚌醫一附院與蕭縣人民醫院簽約，合作共建安徽省區域專科醫療中心（心血管方向）。

在劉華鋒看來，市縣一級將不再是資源的擴容，而更多是資源的優化布局。他指出，近年來國家投入大量資金支持基層醫療機構建設，廣東省升級了40多家鄉鎮衛生院，蓋房子買設備，但問題是基層醫療機構人才匱乏，不少設備一直閑置，從未開機。“因此，提升基層能力，不應是再建一批新醫院，而是通過資源整合，讓原本不夠優質的資源優質起來。”

停不下來的建設熱潮

不應再建一批新醫院，還是再建一批新醫院，目前看，趨勢已經十分明顯。

借著優質醫療資源擴容的東風，跨省、跨區域建院、辦院正成為新的風尚。從早期的阜外醫院到云南等地辦院、復旦大學附屬中山醫院到廈門辦院，再到近期密集出現的四川大學華西醫院、復旦大學附屬華山醫院、北京大學第三醫院、北京大學人民醫院、邵逸夫醫院等大型公立醫院跨省、跨區域辦分院，背后是地方政府對優質醫療資源的渴求和大型公立醫院向外輸出、塑造品牌的沖動。

一位不愿具名的行業研究專家指出，優質醫療資源擴容，從本質上講，是新一輪公立醫院擴張熱潮。

公立醫院上一輪擴張潮被認為是2013年之前的“黃金十年”，2014年原國家衛生計生委下發《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》，提出嚴控公立醫院床位審批，嚴禁公立醫院舉債建設。嚴控單體規模的政策到今天也沒有松動，但這并未阻止公立醫院單體之外的拓展。

眾所周知，大型公立醫院往往地處城市核心位置，隨著業務量的不斷增加，空間成為發展最大的障礙，醫院迫切需要開辟新的空間，實現業務的擴容布局；另一方面，隨著城市化進程加快，各地新區噴薄而出，政府通過優惠政策吸引配套優質醫療資源成為必然，這也為公立醫院拓展提供了良機。

因此，無論從哪個角度看，公立醫院都有余力、有意愿、有需求建設或兼并新院區。2020年抗疫中發揮重要作用的華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院光谷院區和中法新城院區，就是在2016年前后建成并投入使用的。

公立醫院從未停下拓展的腳步，新冠肺炎疫情無疑加大了拓展的正當性和急迫性。2020年4月疫情得到有效控制后，全國多地就陸續發布了公立醫院擴建、新建規劃，動輒數十億元投入、上千張床位的建設項目司空見慣。據相關機構不完全統計，2020年以來，全國范圍內有近20個地區、102家三甲公立醫院開啟了分院建設，新增床位數12.8萬張，投資金額高達1800億元。

記者梳理各地2021年重大項目發現，公立醫院重大建設項目比比皆是。山東省項目清單中包括樹蘭（濟南）國際醫院項目、北京醫院威海分院一期項目等重大項目；江蘇省包括省康復醫院建設工程、中大醫院遷建工程、省人民醫院揚州分院等項目；上海市重大建設項目清單中，包含了國家兒童醫學中心（上海）、上海市中醫院嘉賓院區、龍華醫院浦東分院等項目；廣東省則有中山大學附屬仁濟醫院、廣東省人民醫院白云新城院區、南方醫院增城分院二期等重大項目。

表4 我國患者異地就醫形勢嚴峻（2018年數據）

在江西，南昌大學第一附屬醫院（以下簡稱“南大一附院”）打出的標語是“打造江西省醫療航母”。2020年9月，投入超21億元、開放床位3200張的南大一附院象湖院區一期全面投入使用。2021年，總投資超18億元，包含后勤綜合大樓、行政科研樓、國際會議中心等建筑的二期項目開工建設。“正在申報的綜合性國家區域醫療中心及呼吸、創傷、神經等專科區域醫療中心將在二期落地。”南大一附院副院長樂愛平在近日舉行的中國醫院高質量發展論壇上透露。

隨著江西省重大疫情救治基地、江西省重大公共衛生事件醫學中心、國家緊急醫學救援基地的獲批，南大一附院的建設布局更加從容。

象湖院區北側正在建設的，還有全國首批城企聯動普惠養老試點項目、江西省首個城企聯動普惠養老專項行動項目——南昌象湖老年養護中心，該項目總用地面積120畝，總建筑面積11.1萬平方米，總投資約5.9億元，共設床位1700張。

此外，由南大一附院與南昌高新區管委會聯合創辦、按照“三甲”標準規劃設計和建設、開放床位600張的南大一附院高新醫院已于2019年投入運行。與贛江新區管委會聯合創辦的南大一附院贛江新區醫院目前正在建設中，該項目總投資約13億元，規劃床位數為600張。

同時，南大一附院還與贛江新區管委會共建江西省轉化醫學研究院，未來將打造成全省科技創新、成果孵化平臺。“2020年，醫院向科技部申請了江西省P3實驗室，目前規劃已經完成，實驗室1300平方米的核心區僅建筑投入就達1億元。”樂愛平說。

目前，南大一附院獨立運營的兩個院區醫療床位達到5100張，到“十四五”末，將建成總床位規模超過8000張，集醫療、康復、養老、科創、公衛于一體的超級航母。

作為廣東省高水平醫院建設重點項目，廣東醫科大學附屬醫院海東院區已于2020年6月開工建設。該院區總投資30億元，1期投入超11億元，以腫瘤和感染性疾病為重點，打造強專科。劉華鋒表示，至“十四五”末，醫院將形成8000張床位的規模，包括兩個院區自有的4000～5000張內核床位和數家托管醫院的近4000張外核床位。

尤其值得注意的是，各地醫療口重大項目清單中，地市級醫院和縣級醫院名稱頻頻出現，占據了半壁江山。以陜西省為例，2021年新開工的社會事業工程中就包含了延安大學附屬醫院婦女兒童分院、榆林市第三醫院（市傳染病醫院）、楊凌示范區中心醫院（公共衛生中心）、西安市第三醫院擴建（二期）、西北婦女兒童醫院二期等項目。

如果說雙中心建設和區域醫療中心建設是頂級醫院的游戲，那么在新一輪建設潮中，市縣級醫院也分得了應有的一杯羹。

如中江縣人民醫院借三甲創建的契機，積極向市、縣各級政府部門爭取政策，政府無償劃撥城中心用地，用于醫院新建住院大樓、急診中心、感染性疾病綜合樓及輔助配套建筑等；福清市醫院積極推進二期工程建設，主要建設醫技住院大樓、感染科大樓、值班教學綜合樓。二期建成后，醫院床位數將達2000張。

隨著建設潮的到來，預計2000張床位的規模在縣級醫院將成常態。

大疫后的強弱項、補短板直接催生了這輪建設熱潮，樂愛平介紹，“十三五”期間，國家發改委對醫療口的投入是500億元，“十四五”期間將達到2000億元，僅2021年一年就達到450億元，幾乎相當于“十三五”期間的全部投入。

非公醫療的凜冬

鞏固、強化、壯大公立醫院是否會進一步擠壓非公醫療的生存空間？這幾乎是一個不是問題的問題。

中國人民大學醫院管理研究中心研究員曹健向記者分析，國家對非公立醫療機構的定位已發生根本性改變。“十四五”規劃綱要在“深化醫藥衛生體制改革”一節中，開篇第一句便提到“公立醫療機構為主體、非公立醫療機構為補充”。這是國家層面文件中，首次如此描述公立與非公立醫療機構的關系。

在國家層面之前的表述中，非公醫療的定位是醫療衛生服務體系重要組成部分和重要力量。從“重要組成部分和重要力量”到“補充”，在巨大的落差之下，是非公醫療日益艱難的生存和發展環境。

一場大疫，使原本就實力有限的非公醫療陷入生存發展困境，也讓政府意識到，在重大突發公共衛生事件面前，非公醫療尚不具備獨當一面的能力。眼下，無論是政策層面還是政府層面，對非公醫療的態度都處在很多年以來的低谷。

在非公醫療發達的廣東，長期關注社會辦醫的劉華鋒明顯感覺到了這股力量的衰落。

“前幾年非公醫療發展熱潮中建立的醫院，現在都進入了寒冬期，更早之前建立的醫院，因為有多年積淀，還能維持運營。”劉華鋒向記者介紹，湛江市有四五家綜合性民營醫院，據他調研，大部分生存困難。甚至有醫院愿意把場地和人員無償委托廣東醫科大學附屬醫院，由后者負責醫院運營。

劉華鋒表示，缺乏社會擔當、逐利傾向過強、急功近利等因素，共同造成了非公醫療當前的發展狀況。

曹健也持同樣的態度，他表示，目前2萬多家社會辦醫院，營利性機構占了很大比重，投資人急功近利，沒有足夠耐心培育人才，更愿意招聘現成的人才。然而在當前優質資源擴容和下沉背景下，公立醫院尚且需要大量人才，非公醫院能靠什么吸引人才呢？此外，醫保等政策的收緊，也進一步加大了非公醫療的運營壓力。

盡管如此，劉華鋒還是看好非公醫療的未來。“因為公立醫院有一個致命的弱點，就是服務，很難提供個性化服務。”他表示，民營醫院要自強，提升自我擔當的能力，有擔當才有機會。目前是非公醫療發展艱難時期，也是積淀階段，以后一定會有好的發展機遇。

曹健認為，非公醫療做好補充角色，就是要錯位發展，找到適合生存的細分領域和市場，規范化發展。“當前公立醫院在高質量發展，非公醫院還不規范發展的話，會被歷史淘汰。”

除非公醫療之外，另一支重要的國有力量——企業醫院也站在了新的十字路口。新的醫療服務體系下，企業醫院將承擔什么樣的新角色？

一位業內人士向記者透露，目前國資委正聯合國家衛生健康委對國有企業醫院進行調研，探討重新定位、重新改革的問題。“因為其畢竟是國有的非常重要的力量，相信會有新的發展方向和定位。”

變革之下的變革

醫療服務體系變革，帶來連鎖反應，需要新的變革支撐。

最核心的是人才。無論是區域醫療中心建設，還是各級醫院多院區建設，醫療資源擴容，都需要公立醫院人才隊伍的擴充。

近年來，多點執業變得“冷門”，甚至不再成為一個話題，一個重要原因就是公立醫院自身發展、緊密型合作體建設，已經牢牢地把人才留在了現有的地盤。

國家對非公立醫療機構的定位已發生根本性改變。

醫療資源擴容，都需要公立醫院人才隊伍的擴充。

“以前每到周末，醫生都在各地‘飛刀’，現在他們在分院建了專家工作室，周末去那里工作，績效也有保障，名正言順。”丁國慶說。

事實上，醫院擴容正為其帶來巨大的人才壓力。

浙江省內某大型醫院新院區開業后人才壓力驟增，招聘醫生都是1000人起。地市級醫院和縣級醫院引進人才困難，標準一降再降。他注意到，以前縣級醫院常有浙大醫學院的畢業生，現在連溫醫大的學生都招不到，只能去東北等地區招聘，齊齊哈爾醫學院學生成了香餑餑。

一位院長在一次會議上吐槽：“現在很多大醫院辦了分院，沒有醫生，就把地市級醫院的主任挖過來，但這些人水平一般，沒有科研，也沒有教學，根本無法融入。”

蚌醫一附院承擔區域醫療中心建設任務后，也在不斷把人才下沉到基層。“雖然政府布置的任務是打造心血管中心，但一個科室遠不能解決問題，目前醫院已經布局神經內科、神經外科、腫瘤科、眼科等科室，全面提升蕭縣人民醫院相應科室能力。”王洪巨說。

事實上，當地最稀缺的資源，也是省級醫院最稀缺的資源。縣域內心血管、消化、神經、急診、骨科、婦產專科需求最大，但這也是本院最忙的核心科室，患者需求最大，專家下沉無疑會進一步加劇供需矛盾。

面對記者“資源下沉是否會面臨優質資源稀釋、攤薄風險”的提問，王洪巨不置可否。

“下一步，會根據基層需要和我院能力，形式多樣、長短結合地進行支持。專家是稀有資源，要發揮最大效率，以見實效為主。一般的查房，由當地醫生完成，關鍵技術指導，我們派人去。”王洪巨說。談到未來，他也焦慮，皖北這么多縣醫院，都讓醫院派專家，肯定吃不消。

在梅州市人民醫院院長鐘志雄看來，多院區發展面臨的最大挑戰是人才和管理。他告訴記者，梅州市人民醫院接受指令性任務托管了兩家縣級醫院，雖然兩家醫院發展有很大的提升，但面臨的困難也難以想象。“當地影響因素很多，要穩步推進，先把物質基礎打牢，再去布局學科。”

事實上，管理成本的急劇上升正是資源擴容和下沉面臨的另一大重要課題。

當前流行的交鑰匙工程下，大型公立醫院主要輸出品牌、管理、技術，這是一種比醫聯體更為緊密的辦院形式，但一位專家就指出，這種模式仍與醫院自建院區有較大差別，他更看好自建分院的形式，因為前者涉及資產歸屬、合作年限、輸出醫院投入等因素，可能會對醫院發展帶來影響。

相比同一區域布局，跨省、跨區域辦院面臨的交通、時間成本，以及不同地區的政策、收費、醫保差異等，更是成為巨大的管理難題。

以績效為例，多院區模式下，不同院區所處的發展階段不同，其績效管理目標大不相同。其中，老院區運行平穩，各指標完成程度較好，科室和個人績效收入遵循“多勞多得、優績優酬”的原則。新院區在建院初期則面臨人力、物資短缺、工作量不足、工作效率低的考驗。如何保證兩院區績效考核與分配的公平性，提高員工工作積極性，就成為管理者必須要解決好的問題。

此外，國家衛生健康委衛生發展研究中心副主任付強還指出，目前的基本醫保無法支撐大醫院持續發展，無法助力醫療服務體系筑高峰。這意味著，大型公立醫院發展，需要政府、行業、產業等層面，提供新的動力支持。

也就是說，隨著當前以基建和硬件為主的新體系建設的不斷推進，與之相應的人才、管理、政策等軟實力的提升也亟須同步跟進，這需要政府、行業、醫院各方的不斷努力。