程序化脫機方案在呼吸內科重癥監護病房機械通氣患者脫機過程中的臨床實踐

楊建國 何細飛 黃菊九 徐素琴 鄭佳 劉春鋒 趙豫鄂 鄭娜

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030)

機械通氣(Mechanical ventilation,MV)是最常用的急性呼吸衰竭患者救治方法之一，該技術已經被廣泛應用在改善肺通氣和換氣方面。然而，機械通氣時間越長，患者發生相應并發癥的可能性就越大，這些并發癥包括生理上和心理上的，比如呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)、呼吸機相關性肺損傷、深靜脈血栓、呼吸機依賴、膈肌功能衰竭[1]、焦慮、恐懼等；同時也會降低患者舒適度[2]，延長ICU住院時間、總住院時間，增加死亡率等[3]。因此，機械通氣患者的護理首要目標是最終能夠使患者盡快脫離機械通氣支持[4]，早期識別脫機條件并盡早有效脫機顯得尤為重要。順利的脫機拔管可以為患者的后續治療與康復創造有利條件。不能順利脫機拔管的患者滯留ICU，使得在有限的ICU床位里，最大化地利用ICU資源(包括護理和設備成本)變得極具挑戰。可以看出，及時并安全地脫機對患者和醫護人員來說都是迫切的需求，通過改善脫機過程來縮短機械通氣時間越來越受到臨床工作者關注。以往，機械通氣患者的脫機主要是采用基于管床醫生判斷的經驗方法，而且沒有護士的參與。有時候，醫生的判斷過于保守，低估了患者可以順利脫機的能力[5]。近年來，國內外有研究與實踐[6-15]證實，護士參與實施的程序化脫機方案可以縮短撤機時間，降低機械通氣時間、再插管率、ICU住院時間和總住院時間，節約醫療費用。由護士實施的程序化脫機方案，也得到了醫生的認可和積極的支持[10]。為探索更符合本醫療單元的程序化脫機方案，筆者于華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院RICU開展程序化脫機方案的研究，將護士實施的程序化脫機方案與傳統的基于醫生判斷的經驗脫機方法進行比較，探索有利于患者有效脫機的方法，以期降低患者的機械通氣時間、RICU住院時間、總住院時間和脫機后24h內再行機械通氣的發生率，提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院RICU的行機械通氣的成年患者為研究對象,將2018年1—11月機械通氣患者為對照組，采取常規脫機方案；將2019年1—11月機械通氣患者設為觀察組，采取程序化脫機方案。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)在RICU機械通氣時間>24 h。(3)首次試脫機是在RICU住院期間。排除標準：(1)在試脫機之前死亡。(2)轉入RICU時已行氣管切開。(3)由神經系統功能障礙引起的不可逆的呼吸功能衰竭。(4)孕婦。本研究共納入109例機械通氣患者，其中對照組47例、觀察組62例，兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.1)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用基于醫生經驗判斷的機械通氣脫機方法，醫生憑借臨床經驗，在患者病情平穩后逐漸降低機械通氣支持條件，當患者自主呼吸頻率、機械通氣潮氣量、每分鐘通氣量以及血氣分析常規指標達到正常參考值范圍時進行脫機。

1.2.4觀察組 采用程序化脫機方案，機械通氣患者程序化脫機方案，見表1；機械通氣患者程序化脫機方案實施流程圖，見圖1。

表1 機械通氣患者程序化脫機方案

續表1 機械通氣患者程序化脫機方案

圖1 機械通氣患者程序化脫機方案實施流程圖

1.2.4.1培訓考核 教學督導以程序化脫機方案為培訓主題，對RICU全體責任護士進行理論和操作專項培訓，理論培訓內容包括程序化脫機相關循證醫學證據、方案實施過程中的障礙因素及掃清障礙的方法，操作培訓包括預備脫機評估和自主呼吸試驗的實施流程。全體責任護士參加培訓，并考核至合格。

1.2.4.2方案實施 由責任護士對患者進行預備脫機評估，早期篩查，盡早識別脫機條件，符合脫機條件者由責任護士對其進行簡短自主呼吸試驗(Brief SBT)，通過Brief SBT之后啟動SBT。若患者通過SBT試驗，則予以脫機、拔管。否則，將患者重新予以機械通氣支持。通過日常的預備脫機評估可以判斷患者的脫機準備情況，判斷患者是否具備條件進行自主呼吸試驗，這是早期識別脫機條件的關鍵所在。

1.2.5評價指標 主要評價指標為總機械通氣時間，次要評價指標包括脫機后24 h內再行機械通氣的發生率、RICU住院時間、總住院時間。(1)機械通氣時間：行機械通氣的時間為起點，到順利脫機的時間為終點，期間的總機械通氣時間(h)。(2)撤機時間：從開始著手撤機到患者與呼吸機成功斷開連接之間的時間(h)。(3)脫機后24 h內再行機械通氣的發生率：脫機后24h內再行機械通氣的患者例數占總脫機例數的百分比(%)。(4)RICU住院時間：入住RICU到轉出RICU的天數。(5)總住院天數：因本次疾病從入院到出院的總住院天數，包括RICU住院天數。成功脫機率：成功脫機的患者例數占機械通氣總例數的比例(%)

1.2.6統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，機械通氣時間、RICU住院時間、總住院時間的比較采用兩獨立樣本t檢驗，脫機后24 h內再行機械通氣的發生率、成功脫機率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者結局及機械通氣質量相關評價指標比較 經過治療，對照組有12例(25.5%)患者死亡，19例(40.4%)放棄治療自動出院，14例(29.8%)患者成功脫機，其中脫機后轉科1例。觀察組有13例(20.97%)患者死亡，18例(29.0%)患者放棄治療自動出院，33例(53.22%)患者成功脫機，其中脫機后轉科2例。見表2。

例(%)

3 討論

3.1護士主導的程度化脫機方案的優點 本研究表明，與基于醫生臨床判斷的經驗脫機方法相比，由護士實施的程序化脫機方案可以縮短機械通氣患者的撤機時間、機械通氣的總持續時間以及RICU住院日，并提高成功脫機率。與對照組相比，觀察組通過日常的預備脫機評估，使得撤機時機的得以時間前移。2016年發表的一項系統評價[3]指出，與脫機方法本身相比，促進及時識別患者準備脫機的臨床過程對縮短機械通氣時間更為重要。本研究正是借鑒了該研究提出的早期識別脫機條件的理念，在觀察組通過日常的預備脫機評估可以判斷患者的脫機準備情況，判斷患者是否具備條件進行自主呼吸試驗，早期識別脫機條件為啟動撤機提供了可參考的基礎，這可能是撤機時間提前的主要原因。另一方面，雖然長時間的機械通氣對患者有發生VAP以及呼吸機誘發的肺損傷的風險，但早期撤機會導致再次機械通氣甚至氣管導管重置，這可能導致氣道創傷、誤吸、急性肺損傷，并增加醫院內肺炎的風險和死亡率[16]。在本研究中，觀察組早期識別脫機條件并成功脫機的患者中，24 h內再行機械通氣的發生率降低(21.43% vs3.03%，P=0.073)雖無統計學意義，但是進一步說明盡早啟動撤機一定程度是可行的，程序化脫機方案對患者是獲益的。

3.2實施程序化脫機標準化的積極意義 本研究所實施的程序化脫機方案主要由三個核心環節組成，分別是預備脫機評估(6項內容)、簡短自主呼吸試驗(Brief SBT)和自主呼吸試驗，3個環節循序漸進，患者依次通過則予以脫機。2018年發表的一項研究[17]，將程序化脫機方案進行了簡化，該方案主要包括三項呼吸試驗，當患者依次通過PSV試驗、PEEP試驗和SBT試驗時，則予以脫機。具體做法是：第一步PSV試驗：將壓力支持通氣(PSV)逐漸降低2 cmH2O，每天最多兩次。當患者耐受PSV <8 cmH2O至少2 h時，開始第二步PEEP試驗：將PEEP降低2 cmH2O，每天最多兩次。一旦患者達到PSV <8 cmH2O和PEEP <8 cmH2O，便開始進行第三步SBT試驗，用6 cmH2O連續持續氣道正壓通氣至少2 h，然后與呼吸機斷開連接。在這兩個步驟的最后，監測呼吸頻率、潮氣量、心率、血壓和外周血氧飽和度，如各項指征平穩，則脫機成功；如果這些參數中的一個或多個異常，則恢復機械通氣支持。該簡化方案與本研究所實施的程序化脫機方案在核心內容上高度一致。近年來，以機械通氣患者撤機為主題的研究[16-17]進一步探索并研制了機械通氣患者臨床脫機指征核查表和預測指標評估工具(Burns wean assessment program,BWAP)，通過首次自主呼吸試驗時的評分來預測機械通氣患者撤機成功率。2018年的一項系統評價[18]顯示，淺快呼吸指數(Rapid shallow breathing index,RSBI)是最常用的預測指標，本研究在程序化脫機方案中亦采用了這一指標，當患者RSBI<105時則進行下一步流程，啟動自主呼吸試驗。另外，采用機械通氣撤機管理軟件[19]，及時提醒醫護人員盡早撤機，也值得借鑒。程序化脫機方案在改善患者照護結局的實施過程中，當然離不開護士的積極參與。在人員方面，雖然沒有進行正式的調查以探討護士們對程序化脫機方案的態度和看法，但從臨床實施來看，責任護士都積極參與，他們能夠接受培訓并按照要求進行落實，這也是程序化脫機方案得以順利實施的有利因素。2019年發表的一項質量改進研究[20]采用模擬教學的形式開展由護士實施的程序化脫機方案，該項目降低了機械通氣時間并提升了護士的專業知識、增強了護士自信心。同年，另一個研究團隊發表的一項系統評價[21]將護士實施的程序化脫機方案與基于醫生判斷的經驗脫機方法比較，證據綜合顯示，護士實施的程序化脫機方案可以將機械通氣時間降低1.69 d、ICU住院日降低2.04 d，以及總住院日平均降低2.9 d。因此，綜合來看，在沒有或者缺乏專職的呼吸治療師的情況下，將程序化脫機方案交由接受了培訓的護士來實施，是具有積極意義的。

3.3程序化脫機方案在實踐過程中仍有改進空間 本研究采用的是前后測的研究設計，在干預階段，護士會被鼓勵去實施程序化脫機方案，同時護士在臨床工作中意識到他們正在被觀察即“霍桑效應”，可能會在護理患者方面更加積極，這也許是主要評價指標得到改善的促成因素。而機械通氣時間、RICU住院時間、總住院時間呈現非正態分布的情況，可能與患者自身疾病的個體差異較大有關。由于患者病情重、病程長，尤其是合并肺炎，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，神經肌肉疾病的患者機械通氣時間本身就較長；而且有研究指出年齡和肥胖是與機械通氣時間延長有關的主要人口統計學特征，既往患有COPD，入院時肺損傷嚴重程度評分和序貫器官衰竭評估(Sequential organ failure assessment,SOFA)分數較高也是與機械通氣時間延長有關的主要因素[22]；另外，首次SBT失敗，肺炎和敗血癥的存在，ARDS和高PEEP支持均是撤機困難以及撤機時間延長的重要影響因素。個體差異導致的統計指標非正態分布，但組間差異仍具有統計學意義，對結果的解釋需要謹慎看待。

綜上所述，程序化脫機方案可以縮短機械通氣患者的撤機時間、機械通氣的總持續時間以及RICU住院日，并提高成功脫機率，在沒有或者缺乏專職的呼吸治療師的情況下，可考慮將程序化脫機方案交由接受了培訓的護士來實施。