頭正中位護理對極/超低出生體重兒發生腦室內出血的影響

曹愛芬 陳雪雨 熊小云 陳麗蓮 黃穎穗

(南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院NICU,廣東 深圳 518000)

腦室內出血(Intraventricular hemorrhage,IVH)是早產常見的并發癥，由于患IVH的早產兒后期發生神經、運動和智力障礙的風險較高，給患者和家庭帶來沉重的負擔，因此是造成我國早產兒消極治療的重要因素，極大地影響了早產兒的圍產期救治[1]。中國新生兒重癥監護室協作性質量改進研究協作組2019年對全國25家Ⅲ級新生兒重癥監護病房2015年5月—2018年4月收治的早產兒出院結局的橫斷面調查研究顯示，我國極/超低出生體重兒(Very/extremely low birth weight，V/ELBW)中重度IVH發病率為7.4%，超低出生體重早產兒中重度IVH發病率約13.5%，同時該研究指出胎齡、剖宮產、5 min Apgar評分、早期機械通氣及血管活性藥物使用等因素為發生重度IVH的高危因素[2]。由于V/ELBW出生體重<1 500 g，室管膜下生發基質存在豐富的毛細血管床，對缺血、缺氧等刺激敏感，容易發生生發基質出血進入腦室系統[3]。研究[4]顯示，頭部體位可影響早產兒的腦部血流動力學，對足月兒的多普勒超聲顯示，頭轉向一側可功能性阻塞同側的頸靜脈血流，因此有學者提出早產兒頭正中位或可減少IVH的發生。但針對頭正中位對V/ELBW發生IVH影響的研究較少。本研究著重從體位角度，對深圳市婦幼保健院NICU2016年1月—2018年12月收治的1 070例極/超低出生體重兒IVH的相關因素進行回顧性分析，旨在探究頭正中位對V/ELBW發生IVH的影響，以指導極/超低出生體重兒的早期頭部體位管理。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2016年1月-2018年12月出生于深圳市婦幼保健院產科并轉入NICU的早產兒。由于護理常規的改變，其中2016年1月—2017年12月所有早產兒采用非頭正中位，2018年1-12月所有早產兒采用頭正中位。故將2016年1月—2017年12月的689例V/ELBW設為對照組，2018年1-12月的381例V/ELBW設為觀察組。

1.1.1納入標準 (1)出生體重<1 500 g。(2)出生孕周<32周。

1.1.2排除標準 (1)先天畸形。(2)遺傳代謝性疾病。(3)嚴重的皮膚破損及先天性皮膚病。(4)腹裂。(5)臍膨出。(6)家屬放棄治療，未行頭顱超聲者。

1.2研究方法

1.2.1對照組 采取非頭正中位護理，入院后采用左側臥位、右側臥位、仰臥位三種體位，按護理常規，早產兒每3 h更換尿布1次，更換尿布時變換體位，并將更換時間及相應體位記錄于護理記錄單上。

1.2.2觀察組 采取頭正中位護理，入院即開始采用頭正中位，將患兒耳、肩、髖部始終保持同一直線，即使側臥位情況下也保持同一直線。3 h更換尿布1次。

1.3評價指標

1.3.1首要指標 腦室內出血。采用S8 Exp便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(開立，SonoScape)，探頭頻率為8 MHz在患兒住院第4～7 d和10～14 d，分別進行頭顱超聲檢查。應用Papile分級法將IVH分為四個等級：I級：腦室管膜下出血；II級：腦室出血面積10%～50%；III級：腦室出血伴腦室擴大，出血面積>50%；IV級：腦室出血擴大，伴腦實質出血。

1.3.2次要指標 (1)支氣管肺發育不良(Bronchopulmonary dysplasia,BPD)， 根據矯正胎齡為36周的患兒是否需氧進行評估[5]。(2)早產兒視網膜病變(Retinopathy of prematurity,ROP)，參考《實用新生兒學》中的診斷標準[6]。(3)壞死性小腸結腸炎(Necrotizing enterocolitis,NEC)，診斷均參考《實用新生兒學》中的診斷標準[6]。

2 結果

2.1患兒情況 1 070例V/ELBW的一般資料 見表1。

表1 1 070例V/ELBW的一般資料[M(P25,P75)] 例(%)

2.2兩組患兒的臨床結局 見表2。

表2 兩組患兒的臨床結局[M(P25,P75)] 例(%)

2.3V/ELBW臨床并發癥的多因素Logistic回歸分析 見表3。

表3 V/ELBW臨床并發癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1V/ELBW頭部體位與IVH的發病機制關聯密切相關 IVH是早產兒常見的嚴重神經系統并發癥，其發病機制是多因素的。其中之一是生發基質血管床比較脆弱，即使正常的腦灌注血流也可能引起生發基層血管破裂，進而造成腦室內出血[3]。此外，該區域特有的靜脈U型對稱結構可導致靜脈充血，也可引起血管損傷和出血[7]。其次，早產兒腦血流量容易受到干擾和波動，特別是對于重病或超不成熟的早產兒，其腦灌注的自我調節能力較差，更容易發生IVH[8]。因此，發育越不成熟的早產兒抵抗外界因素造成腦血流灌注變化的能力越差，IVH發生率越高[2]。研究表明，早產兒頭部的位置可影響到腦部血流灌注，頭部側位可能會導致頸動脈阻塞，引起靜脈充血造成顱內壓升高[9]。因此有學者提出頭正中位可保持頸靜脈血流通暢，維持正常的顱內壓，進而減少IVH的發生[10]。

3.2頭正中位可降低IVH及ROP的發生率 通過兩組比較發現，頭正中位可降低IVH和干預性ROP發生的風險(OR0.655,95%CI0.451～0.949,P=0.025；OR0.283,95%CI0.114～0.699,P=0.006)。提示頭正中位可減少V/ELBW發生IVH的風險，雖然頭正中位降低IVH風險的理論依據充足，但國際上對此的爭議也一直存在。De Bijl-Marcus等[11]對<30周早產兒頭正中位護理是否影響IVH發生進行了系統綜述，結合一項RCT及3項觀察性研究的結論，得出目前仍沒有充足的證據證明頭正中位降低IVH發生的風險。而Romantsik等[12]進行的另外一項Meta分析顯示，關于頭正中位的RCT研究非常匱乏，未篩選出高質量的研究，因此不能得出有效的結論。值得注意的是，Liao等[13]通過近紅外光譜技術對22例<30周早產兒頭正中位和側位狀態下腦氧飽和度進行分型，發現病情穩定的早產兒其腦氧飽和度并不受頭部體位的影響，但對病重的早產兒其影響仍待探究。本研究還發現頭正中位可降低干預性ROP發生的風險。對于該方面國內外均未見報道，筆者分析或許是因為頭正中位促進了頭部血流的交換，進而緩解了頭部的低氧狀態，進而抑制了重度ROP的進行。本文統計結果顯示,頭正中位可增加中重度BPD發生的風險，這可能是由于早產兒結構變化引起的。已有充分的證據[5]表明胎齡越小的早產兒發生中重度BPD的風險越高，因此超低出生體重早產兒占比較高的頭正中位組中重度BPD發生率高于非頭正中位組。此外，這可能還與頭正中位組中重度IVH減少，造成因中重度IVH放棄治療的患兒減少，導致更多的小早產兒存活有關。

綜上所述，本研究發現，頭正中位可顯著降低V/ELBW發生IVH的風險。但本研究為回顧性隊列研究，雖然樣本量較大，但證據等級較低，且不能排除其他潛在混雜的影響，因此仍需開展高質量的RCT來探究頭正中位對IVH的影響。