認知性訪談在類風濕關節炎疼痛評估量表漢化中的應用

季子涵 張玉俠 陳瀟 張瑞莉 沈國靜

(1．復旦大學護理學院，上海 200032；2．復旦大學附屬中山醫院，上海 200032)

認知性訪談(Cognitive interview ,CI)作為一種以心理學為導向的前測研究方法，于1985年被Geiselman和Fisher提出，是通過跟蹤大腦分析解決問題的過程進一步確定問卷調查中測量誤差來源的一種方法，能夠檢驗不同患者對條目含義理解的一致性[1-2]。CI在國外已被廣泛用于指導量表或問卷漢化過程中條目的修訂與文化調適以保證準確性和文化適應性。疼痛作為類風濕關節炎(Rheumatoid Arthritis，RA)最早發生、最常見的癥狀，在藥物干預后緩解度也低于40%[3-5]。長期的慢性疼痛會導致RA患者生活質量下降、產生焦慮、抑郁等不良情緒等[6-7]。2014版《類風濕關節炎慢病管理專家共識》[8]與《疼痛評估與管理》臨床實踐指南[9]均提出：RA患者的個體化慢病管理應被重視，并使用系統、合適、有效、具有針對性的工具評估疼痛作為疼痛管理的第一步，進而協助做出臨床診斷和制定管理計劃。國內目前仍使用單維度的視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評估RA患者的疼痛，僅能反映疼痛的程度。通過引入國外學者研制的多維度、特異性的類風濕關節炎疼痛評估量表(Rheumatoid arthritis pain scale,RAPS)，可從生理、情感、感覺、認知四個維度評估，且具有良好的信效度[10]。本研究旨在將認CI應用于RAPS漢化過程中，提高中文版RAPS的準確性與文化適應性，同時評估該方法在量表漢化中的應用效果。

1 對象與方法

1.1研究對象 對同一量表或問卷，通常建議進行3輪或以上輪次的訪談，且每輪訪談次數為5～15次[11]。故本研究于2020年6-7月采用目的抽樣法選取就診于復旦大學附屬中山醫院風濕免疫科門診的19例患者作為訪談對象，共進行了3輪訪談。第1輪訪談人數為9人，訪談順序編號為1-P1～P9，其中男性4例，女性5例，年齡(58.11±15.20)歲；第2輪訪談人數為5人，訪談順序編號為2-P1～P5，其中男性2例，女性3例，年齡(62.00±10.89)歲。第3輪訪談人數為5人，訪談順序編號為3-P1～P5，其中男性1例、女性4例，年齡 (56.20±5.63)歲。納入標準：(1)符合2010年美國風濕病協會(ACR)和歐洲抗風濕協會(EuLAR)的RA診斷標準[12]。(2)年齡≥18歲。(3)母語為漢語。(4)自愿參加本研究者。排除標準：溝通障礙或認知障礙者。當達到信息飽和,且資料分析結果不再出現新主題時停止訪談[13]。

1.2方法

1.2.1中文版類風濕關節炎疼痛評估量表的形成 通過郵件獲得RAPS在中國的使用授權后，建立翻譯專家小組按照Brislin翻譯模式[14]對RAPS進行翻譯、回譯及檢譯，形成中文版RAPS。之后成立內容效度專家小組對中文版RAPS條目效度進行評定。翻譯專家小組中包含2名碩士及4名博士。(1)正向翻譯：1名護理學碩士與1名具有海外留學經歷的護理學博士獨立進行翻譯，由研究者進行整合，意見不同處共同討論，形成翻譯初版。(2)回譯：由1名精通雙語的醫學博士和1名具有海外留學經歷的風濕免疫科醫學博士獨立進行，與研究者共同討論形成回譯版量表。(3)檢譯：由1名具有海外留學經歷的風濕免疫科醫學博士進行檢譯，盡量保證內容、語義、格式接近原量表。量表共包括4個維度、24個條目：生理領域(5條)、情感領域(4條)、感覺領域(9條)、認知領域(6條)。內容效度專家小組共包含6人，其中5名女性、1名男性，年齡為34～55(42.33±7.47)歲，工作年限為8～31(18.50±7.82)年，分別為風濕免疫科醫生2名，風濕免疫科護士1名，疼痛管理小組醫生1名，疼痛管理小組護士1名，心理學醫生1名。經過內容效度專家小組評定，總量表S-CVI/Ave為0.97，各條目I-CVI為0.83～1.0，表明中文版RAPS各條目與主題相關性佳，內容效度良好[15]。

1.2.2訪談方法 本研究采用認知性訪談中有聲思考(Think-aloud interviewing)[16]及追問(Verbal probing)[2]相結合的方法，即先使患者將答題過程中思考的步驟逐一大聲敘述出來，再匯報答案。后由研究者對患者進行追問，包括釋義、探針技術和受訪者匯報三種方法，即請受訪者解釋條目中特定詞匯的含義、使用自己的話復述條目題干、回憶性提問患者如何根據以往經歷做出選項的選擇、最終匯報填寫過程中認為難以理解的詞語或問題及對量表的整體印象等[2,11]。整個訪談過程均在安靜的獨立場所中進行，采用面對面、半結構式訪談的方法，過程使用錄音筆進行錄音。訪談結束后，及時完成轉錄與整理，存在問題的條目經課題組討論進行修改，后進入下一輪認知性訪談，直至訪談結果無異議，每輪訪談以資料飽和為原則。

1.2.3訪談提綱 認知性訪談提綱由研究者根據文獻擬定[11,17]。以條目10“因為疼痛我無法完成日常活動”為例，其訪談提綱為：(1)復述：請您用自己的話說說您是如何理解這句話的？(2)理解/解釋：您如何理解這句話中的“日常活動”？(3)信心判斷：您對您給出的答案有多少把握？(4)回憶性提問：您在回憶“無法完成日常活動”時想起了哪些經歷？(5)具體信息提問：您為什么認為是疼痛導致您無法完成日常活動？(6)一般性提問：您覺得這個條目較容易回答還是較難回答？有沒有使您覺得不舒服的用詞或表述？您對量表的修改有哪些建議呢？

1.2.4資料分析方法 研究者將訪談錄音進行轉錄后，仔細閱讀訪談記錄，提取每個條目中有重要意義的陳述，相同處進行合并，并對重復出現的信息或主題進行標注與分類。訪談記錄中若有表述不清或難以理解處，向原受訪者進行求證。針對存在疑義的條目或詞匯，通過專家小組討論是否進行修改，同時盡量保證與原量表的語義相同。

2 結果

2.1受訪者基本情況 見表1。

續表1 受訪者基本情況

2.2第1輪訪談結果及量表內容修訂 第1輪訪談共9位受訪者(1-P1～P9)，平均訪談時間為每次30～40 min。受訪者表示大部分條目表達清晰、通俗易懂，僅3個條目或詞語表達不清，易使人產生困惑，無法正確理解含義。

2.2.1復述、理解/解釋 測試患者能否正確理解條目及特定詞匯的含義。大多數患者均能正確理解條目及特定詞匯的含義，例如：“筋疲力盡”指身體感到極度疲勞、勞累；“灼燒樣疼痛”指疼痛時有被火燒灼樣、火辣辣感；“搏動性”指像脈搏一樣規律、一下一下的跳動感；“保護關節”指關節保暖、避免關節受累等行為；“無助”指因無法得到幫助而感到沮喪或絕望等。

2.2.2回憶性提問 大部分患者能夠對過去7 d內生理癥狀、疼痛的性質、發生頻率、對生活的影響等進行全面的回憶。例如：關于條目7“我至少一處關節發生腫脹”，1-P1患者回憶:“我這幾個手指關節一直腫的，腫了一個多禮拜了”；關于條目9“我在活動時至少會有一處關節發生疼痛”，1-P4患者回憶:“我一走路兩個膝蓋就疼，不走路就不太疼”等。

2.2.3針對探測 指通過患者描述選擇選項的原因，進而推斷患者是否理解條目內容。患者均能理解條目內容并根據頻率作出應答，與量表題干描述簡單易懂、提前給予選項頻率解釋表有關。如關于條目6“我感覺我的疼痛是間歇性的”，1-P5患者表示：“我的疼痛是斷斷續續、時好時壞的，大概一個星期有3 d會這樣，所以我選了‘有時’”；關于條目7“我至少一處關節發生腫脹”，1-P1患者表示：“上個星期我這幾個手指關節一直腫著，所以我選了最后一個選項‘一直’”；關于條目4“疼痛使我感到煩惱”，1-P2患者表示：“最近從來沒痛過，更不會煩惱了，所以我選了‘從不’”。

2.2.4一般性提問 1-P3患者建議將指導語中“過去7d”字體進行加粗，提示填寫者根據過去7 d的情況填寫量表，否則容易被忽視。其他受訪者對量表整體格式、設置等無其他修改意見。本研究專家小組結合患者建議對第1輪認知性訪談中存在疑義的3個條目進行了討論與修改，見表2。

表2 第一輪訪談中條目問題及解決方法

2.3第2輪訪談結果及量表內容修訂 修改后條目進入第2輪認知性訪談，5位受訪者(2-P1～P5)對絕大部分條目理解正確，僅少數受訪者對條目1中關鍵詞存在困惑。本研究專家小組結合患者建議對第2輪認知性訪談中仍然存在疑義的1個條目進行了討論與修改，見表3。

表3 第2輪訪談中條目問題及解決方案

2.4第3輪訪談結果 修改后條目進入第3輪認知性訪談，5位受訪者(3-P1～P5)均表示能夠理解所有條目，且與原量表含義一致，中文版RAPS修訂完成。

2.5中文版RAPS的信度與效度 中文版RAPS應用于236名符合納入排除標準的中國RA患者中進行信效度檢驗，結果顯示：各表Cronbach′s α均>0.8。總量表S-CVI/Ave為0.97，使用目前常用的VAS作為效標計算效標關聯效度，相關系數r=0.930(P<0.01)。探索性因子分析結果顯示，KMO檢驗值為0.950，共析出3個公因子，分別為情感認知、感覺和生理維度。綜上，中文版RAPS具有較高的信度與效度。

3 討論

3.1認知性訪談能夠有效解決量表漢化中的理解差異及文化適應問題 認知性訪談作為一種前測性研究工具，經常用于跨語言、跨文化翻譯中，指導量表或問卷漢化過程中條目的修訂與文化調適[18-19]。近年來，認知性訪談在患者報告結局測量信息系統(Patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)中得到廣泛應用，涉及初始PROMIS條目池開發研制階段和后期翻譯推廣階段[20-22]。該方法通過有聲思考和/或追問(包括受試者匯報、釋義和探針技術)兩種方法及結合患者建議與專家意見對條目進行修訂，進行多輪認知性訪談，直至受訪者全部正確理解量表內容，保證了量表翻譯的準確性與文化適應性。Solorio等[15]將認知性訪談應用于測量西班牙HIV病毒攜帶者對PROMIS項目的理解中，發現抑郁、焦慮、疲勞及酗酒四個領域中分別存在多條表達不清的條目，并對其進行了修改與細化，有效增強條目在拉丁美洲人群中的可理解性。2017年，Amanda等[19]也將認知性訪談應用于青少年及年輕成人癌癥幸存者的體育活動及社會心理自我報告問卷中，證明了問卷條目的可理解性與相關性，并結合患者意見對不同強度的體育活動添加解釋性句子和增加開放式問題，進一步完成問卷的完善與改進。在本研究中，通過認知性訪談法共修訂了3個條目的表達方式、調整語序等，使其更易被中國RA患者理解與接受。除此之外，研究者發現除了國內外文化差異導致翻譯過程中詞義、語義、語序的不同會影響患者的理解外，受試者的文化程度或年齡也會影響其對同一條目或關鍵詞的理解。因此，認知性訪談在量表漢化過程中是必要的一步，通過該方法能夠更深入地收集受訪者對條目理解的信息，增強研究工具的準確性、有效性和可靠性[23]。該過程盡可能保證了在符合本土語言習慣的基礎上尋找最恰當的表述方式還原原量表的含義。

3.2認知性訪談能夠增加中文版RAPS的科學性、準確性與臨床實用性 RAPS作為一個多維度、特異性的RA疼痛評估工具被研發，具有良好的信效度，正能夠從生理、情感、感覺、認知四個方面反映RA患者的疼痛情況，并已于意大利、印度等國家被小規模使用，比起國內常用的單維度工具VAS更適合用于RA疼痛的評估[10,24-25]。經過三輪認知訪談法后，所有受試者均能理解中文版RAPS全部內容，量表的表達準確性及易理解性有所提高。除此之外，本研究采納了認知性訪談中受訪者對指導語格式提出的建議，將其中“過去7 d”這一重要時間段加粗，保證患者均能根據過去7 d的疼痛情況進行作答，解決了原本患者易根據整個病程疼痛情況填寫量表這一難題，使中文版RAPS更具科學性和臨床實用性。修訂后的中文版RAPS包含24個條目，表述清晰易懂、便于填寫，且具有較高的信效度，有助于收集過去7 d內疼痛的程度、性質與影響等信息，為臨床定制個性化治療與疼痛管理方案提供部分依據，也可用于疼痛動態變化的呈現，具有較好的臨床意義。

3.3認知性訪談法應用的質量控制 認知性訪談的過程受許多因素干擾，如目標人群、問卷條目的數量、測試的輪次、訪談者的技術、訪談環境等[23]。認知性訪談大多為面對面形式，對訪談地點的要求較高，要求滿足私密性、安靜、舒適且不受干擾。特殊情況下也可采取電話訪談。對于每次的訪談，時間應控制在1 h之內，且建議研究者每天訪談不超過3名受訪者。訪談中，使用有聲思考方法對受訪者的要求較高，在使用前需要對受訪者進行詳細、系統的培訓。追問法一般用于補充有聲思考方法，可能對受訪者的認知過程產生影響。兩種方法各有優劣，故在訪談者可根據研究需求結合兩種方法進行訪談。隨著認知性訪談方法不斷融合與發展，三步測試訪談法(Three step test interview,TSTI)也被提出，共包括3個步驟：觀察受訪者應答行為、調查理解過程中的差異和獲取受訪者的經驗與意見[26]。與傳統的認知性訪談相比，TSTI增加了對受訪者應答行為的觀察，如受訪者在填寫某一條目時產生遲疑或更改選項等行為。在今后的認知性訪談過程中，也可結合對受訪者應答行為的觀察，靈活增減訪談提綱或證實受訪者回答的準確性，以便挖掘出更加深入的信息。

目前國內對于認知性訪談的認識與掌握仍然是匱乏的，國內量表漢化研究或涉及跨文化、跨語言翻譯的相關研究中多采用簡單的預實驗代替認知性訪談，而翻譯的文本內容與質量極大程度上影響了工具的準確性、有效性及可靠性。希望此項方法能夠被廣大研究者熟知并運用于今后的研究與工作中。