基于家庭多維度生存計劃對內分泌治療的老年前列腺癌患者健康相關生活質量的影響

樊榮 蔣玉梅 白曉靜 高慧敏

(西安交通大學第一附屬醫院泌尿外科，陜西 西安 710061)

國家癌癥中心發布的最新數據[1]顯示，我國前列腺癌發病率的上升趨勢明顯，已位居男性腫瘤發病率的第6位，嚴重威脅老年男性的身心健康和生命安全。美國食品藥品監督管理局(FDA)將腫瘤患者5年生存率的提高和生活質量的改善定為腫瘤治療的評價標準之一[2-4]。最新2020年歐洲泌尿外科學會(EAU)指南[5]中，將內分泌治療納入中晚期及無法行根治術的前列腺癌患者的一線治療手段中，已被充分證實能夠減緩患者疾病進展、延長生存期。但同時這也會對患者的排尿功能、性功能、內分泌等功能造成不同程度的損害，進而影響患者的生活質量[6]。基于家庭多維度生存計劃(Home based multidimensional schedule，HBMS)是指從治療到康復的過程中，患者在醫護人員的幫助下，以家庭支持為基礎，采取多維度干預措施來提高生存質量的新型醫療服務模式[7]。HBMS最初應用于乳腺癌患者，現已在歐洲、美洲廣泛使用，驗證了其在監控治療和患者管理中的良好效果[7-9]。本研究將HBMS應用于內分泌治療的老年前列腺癌患者，探討其對患者健康相關生活質量的影響，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2018年12月—2019年12月在我院接受內分泌治療的老年前列腺癌患者為研究對象。納入標準：(1)經前列腺穿刺病理活檢確診為前列腺癌。(2)符合中華醫學會泌尿外科分會前列腺癌診療指南[10]的要求，需要長期內分泌治療的患者。(3)年齡≥60歲。(4)意識清楚，有一定的自理和溝通能力。(5)知情同意參與本研究。排除標準：(1)有嚴重的精神和認知障礙者。(2)合并嚴重的心腦肺腎功能障礙或其他重癥疾病的患者。(3)同期參與其他臨床實驗者。本研究共納入患者120例，采用數字表法將患者隨機分為對照組60例和觀察組60例。因失訪、家屬拒絕隨訪等原因，對照組脫落7例，觀察組脫落8例。最終完成本研究的患者為105例，對照組53例，觀察組52例。兩組患者的年齡、文化程度、經濟水平等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 由責任護士按照前列腺癌疾病護理常規[11]實施護理，主要包括：(1)基礎護理，進行病情觀察、藥物治療及日常生活護理。(2)健康教育，進行入院宣教，腫瘤相關知識教育、內分泌治療用藥指導、優質蛋白等飲食指導及出院宣教等。(3)心理護理，評估患者的心理狀況，適時給予心理支持。(4)出院隨訪，建立隨訪管理檔案，定期進行電話隨訪和門診隨訪至出院6個月。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上，組建以腫瘤護理專家、泌尿外科醫師、腫瘤科醫師、心理咨詢師、營養師、健康管理師為主的HBMS策略小組，主要負責干預方案的制定、實施和評價。根據HBMS程序[12]的具體步驟，由策略小組和患者及其照顧者共同構建并實施內分泌治療的老年前列腺癌患者服務模式。

1.2.2.1探詢個性需求 小組成員在查閱文獻、函詢專家的基礎上，設計了《內分泌治療前列腺癌患者家庭照護需求問卷》。通過現場填寫問卷了解患者的照顧需求及主要應對策略，包括持續治療、生活、心理、性和健康信息等方面的健康問題。并與患者及照顧者進行深入訪談，充分挖掘患者家庭環境及照顧者具備的護理條件及現存的護理問題，構建個體化護理需求。

1.2.2.2合理利用資源 根據現有的醫療社會條件，整合能夠幫助患者解決問題的資源。如向患者提供盆底肌訓練的視頻，講解鍛煉要點、后續治療、性生活、合理飲食等信息咨詢；指導患者復診的流程和方法，必要時幫助其進行預約復查，并設立明確的管理目標和評價方案。

1.2.2.3輔助支持決策 制定干預措施，小組成員每周互動溝通，根據需要對干預措施進行個性化調整，不斷完善生存計劃，并幫助患者強化家庭社會支持系統，評估患者心理狀態，幫助樹立戰勝疾病的信心。具體的干預方案,見表2。

表2 HBMS策略具體干預方案

1.3評價指標

1.3.1實驗室指標 比較兩組患者干預前和干預6個月后的前列腺特異性抗原(PSA)、血清總睪酮(TT)、游離睪酮(FT)、血紅蛋白(Hb)、空腹血糖、血清鈣、總膽固醇水平。

2 結果

2.1兩組患者干預前后實驗室指標比較 見表3。

2.2兩組患者健康相關生活質量得分及總分比較 見表4。

分

3 討論

3.1HBMS能夠有效改善內分泌治療對前列腺癌患者生理指標的影響 前列腺癌的病因及進展與患者體內雄激素的含量存在相關性[14-15]。內分泌治療正是通過抑制睪酮的轉化或降低雄激素水平，進而促進腫瘤細胞的凋亡。因此患者往往伴有低雄激素血癥、貧血、胰島素抵抗及代謝紊亂等病癥，進而影響患者的生存質量,提高非腫瘤特異性死亡率[16]。PSA、TT、FT值代表患者體內雄激素的水平，直接反映患者內分泌治療的效果。空腹血糖、血紅蛋白、血清鈣、總膽固醇水平反映內分泌治療對患者產生的不良影響。本研究中，干預6個月后觀察組患者的PSA、TT、FT數值低于對照組；對照組患者的血紅蛋白、血清鈣數值低于觀察組；對照組患者的空腹血糖、總膽固醇數值高于觀察組。以上兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，說明HBMS能夠降低患者體內雄激素水平，改善內分泌治療對患者代謝異常的影響，有助于積極預防和治療相關并發癥。這可能是因為HBMS是以創新的集成方式，來幫助患者家庭解決康復過程中遇到的問題。如實驗室結果的咨詢和答疑服務，以及如何減輕內分泌藥物對患者的影響、盆底肌和膀胱功能的訓練內容和訓練效果評估等。這樣既及時普及了患者延續治療的相關知識，滿足其對于疾病和康復知識的需求，促進其與醫療專家之間信息的傳遞，又便于收集患者的資料，了解家庭生存計劃的實施進度和效果，從而提高了患者醫療照護的可及性和診療的依從性。HBMS側重于家屬參與患者康復的全過程，借助隨訪跟蹤管理，充分提升了患者家屬居家照護的技能，調動了患者的主觀能動性，促使患者更好地利用資源應對身心狀態，主動通過調整生活方式和飲食習慣，堅持運動康復，從而改善藥物對自身的不良反應。

3.2HBMS能夠有效改善前列腺癌患者健康相關生活質量 前列腺癌病程長、發展慢，患者需要長期的家庭支持。健康相關生活質量的提升能夠增加個人幸福感、成就感及自我實現的水平[17]。本研究結果顯示，干預6個月后，觀察組患者前列腺癌負荷指數量表總分及各維度得分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明HBMS能夠提升患者的健康相關生活質量。這可能是因為HBMS通過綜合評估患者家庭照顧的需求和條件，組織協調醫療及社會資源幫助患者解決在康復過程中遇到的困難，來保證患者各方面信息、健康管理和醫護患關系的連續性。決策小組對患者及家庭的指導干預措施包括有關身體癥狀和康復管理策略，如飲食習慣、睡眠作息以及康復訓練等主題。在決策的制定及實施過程中，醫務人員與患者及家屬積極參與，在醫療或家庭環境中以單獨或通過小組會議的形式進行。這樣既保障了患者能夠獲得更充足的家庭支持，優化家庭角色和功能，促進有效的護理過渡；又增強了患者及家屬參與決策、利用資源解決問題的能力，達到拓展患者的健康潛能，實現臨床和家庭雙層面服務功能的目標。干預方案通過組織團體社會活動，促進患者認知功能和社交能力的提高；通過成功病例的分享，增強患者康復的信心和勇氣，促使患者和家庭積極尋找應對方案，最大限度地提高生活質量，從而達到改善患者康復結局的目標。

由于本研究干預時間有限，樣本量較小，未能充分體現HBMS在患者診療過程中的有效服務措施。后續研究還應加強HBMS的規劃和實施，建立標準化臨床路徑，并聯合社會組織為家庭支持不足的患者提供援助；以期在患者治療后生存計劃的制定和家庭照顧能力的提升中，降低疾病的不確定性，解決社會支持風險相關的困擾，以便為循證醫療決策和政策提供依據。