兒科方向護理本科生培養方案及實施效果評價

侯曉靜，明星，王志紅，樓建華，沈南平，陸群峰，湯曉麗

2015～2016年國家出臺了系列重大政策，提出“推進高等院校兒科醫學人才培養，定向支持兒科專業規范化培訓，增加兒科醫務人員數量，提高隊伍整體素質”等指向高素質、專門方向的兒科醫護人員隊伍建設的意見[1-2]。兒科護理人才的專門化培養需要系統的方案設計和教學改革，需要聚焦于兒科特色的專業能力訓練，并著力解決好理論與實踐有效融合的問題；同時還需要著力于對兒科專業精神和職業認同的熏陶，以應對兒科護士離職率高和專業投入意愿低的現狀[3-4]。如何在本科教育階段使學生既完成必需的通科護理培養，又接受相對系統的兒科知識、技能、思維模式和基本素養的訓練，培養出具有兒科專業能力、兒科專業認同感和發展潛力的護理新生力量?我校于2016年與上海市2所三級甲等兒童醫院聯合，致力于通-專結合的本科層次兒科方向本科生培養。經過近5年探索和實踐，取得了優質的人才培養成效。本文介紹兒科方向護理人才培養方案及其特色，并從學生視角對培養成效進行了評價，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 兒科定向培養項目迄今已招收6屆274名本科學生。學生均為參加應屆高考錄取入學。歷屆學生中上海生源約占60%，其他省份約40%。2015級在大學第三學期進入兒科班，2016～2020級均在大學入學后，由學校組織兒科定向班招生宣講。之后采用學生自愿報名的方式招募兒科班學生。2015～2017級每屆計劃招收30名，2018年開始每屆計劃招收60名。學生報名人數低于計劃招生人數時全額納入，超過計劃招生人數時由校院聯合小組組織面試，考察綜合素質擇優錄取。本研究基于已有兩屆畢業生的視角，對人才培養成效進行評價。2015級28名，女生26名，男生2名；上海生源9名，其他省份生源19名。2016級31名，女生28名，男生3名；上海生源30名，其他省份生源1名。學生畢業時年齡21～24歲，平均21.98歲。

1.2定向培養方法

1.2.1建立校院聯合運行機制 2016年護理學兒科班啟動，成立校院聯合兒科護理人才培養領導小組，簽署教學醫院協議，組建聯合師資隊伍，選派臨床教師赴國外高校進修“理實同步”臨床教學方法。兒科方向課程群的核心師資隊伍包括學校教授2名、副教授1名、講師3名；醫院主任護師2名、副主任護師4名、主管護師9名；學校教學副院長、2所醫院的護理部主任為兒科定向培養的項目責任人。在學生管理上，學校設項目秘書1名、輔導員1名，2所醫院各由1名護理部教學干事擔任學生班導師。設立兒科班專項獎學基金，由院方提供資金，學校統一評選，用于激勵品學兼優的學生。校-院雙方共建兒科方向課程群，編寫教學材料；建設示范性教學病房，制定臨床教學質量和學生學習成效評價標準；由學校出資在醫院建立兒科綜合技能實訓中心。兒科方向課程教學中，學校和2所合作醫院的師資共同承擔教學任務。大三第二學期實習開始前，通過雙向選擇方式確定每名學生的實習單位。

1.2.2制定通-專結合的兒科方向護理本科培養方案 “通”，指護理學專業本科學生的課程設置需滿足護理類教學質量國家標準的要求，學生畢業時獲得護理學畢業證書；“專”，指在通科培養的基礎上增加兒科方向課程，聚焦兒童專科基本能力培養。在護理學專業培養方案總學分不變的情況下調整實習方案，增加兒科實習時間(見表1)；通過重整課程內容、改革臨床教學模式等措施，訓練學生的兒科思維和專業能力。

表1 兒科班較之平行班學生培養方案的變化

1.2.3兒科方向培養的課程特色

1.2.3.1兒科方向課程群的基本情況 對國內外兒童護理課程內容和兒科護士的核心能力要求進行梳理[5-8]，根據培養目標設計兒科方向課程群，從第2～7學期依次開課，使學生逐步認識從健康狀態到疾病狀態的兒童護理。課程群課時、學分、開課學期及內容簡要描述見表2。

表2 兒科方向課程群基本情況

1.2.3.2理實同步教學方法特色 理實同步教學模式是發達國家護理院校普遍采用的臨床課程教學模式。所謂同步指理論教學與臨床教學同步進行，常見的做法是設置姊妹課程，如“成人護理學”和“成人護理實踐”，以及“精神護理學”和“精神護理實踐”等。課堂完成理論教學，同期匹配臨床環境下的實踐教學，如每周4學時的課堂教學、8學時臨床教學。臨床教學并非臨床實習，關注的是以護理程序為線索的臨床思維和專業能力的訓練。學生在教師的指導下選擇1個真實的臨床病例，通常上午通過研讀病例、床邊觀察問診、小組討論等形式解析病例，制訂護理計劃，然后在教師指導下實施護理。14:00～15:00以后教師與學生一起反思總結當天的臨床活動，討論遇到的臨床問題、發生機制及改進策略；教師對學生當天的表現進行點評，從十大臨床核心能力方面對學生提出指導意見；學生課后提交護理個案和臨床思維導圖作業。

我校兒科班項目啟動之際，學校選送了3名中青年骨干教師赴美國3個月學習理實同步臨床教學方法，同時由學校提供資源、醫院出資陸續選送了8名臨床教師赴美國學習，做了充分的師資準備。教學運行中，臨床師資脫產教學當日的工作津貼由學校承擔。醫院護理部的兒科班導師負責臨床教學的總體安排，6個示范性病房各有1名受過理實同步教學方法培訓的臨床指導教師負責帶組，每組5～6名學生。“兒童疾病護理”與“兒童護理實踐”作為姊妹課程，以1所合作醫院為基地開展理實同步教學。我們提煉了兒科護理十大臨床核心能力，采用表單形式對學生十大臨床核心能力的表現進行即時評價和反饋。“兒童護理技能綜合實訓”同樣置入臨床真實場景中，以另一所合作醫院為基地采用實訓室模擬訓練和臨床實際實施同期進行的方式，訓練學生兒童專科實踐技能及其在臨床的應用能力。

1.2.4兒科方向實習中的新護士適任課程嵌入 在“兒童疾病護理”“兒童護理實踐”“兒童護理技能綜合實訓”臨床課程結束后，學生分別進入2所合作醫院實習26周。由于學生在前期臨床課程教學中對醫院和兒科護理工作內容已經有了一定了解，為使學生在實習期間能了解到更為深入的學習內容，我們將市護理學會兒科新護士勝任培訓中有關兒科通識能力培訓內容及其考核嵌入兒科定向實習計劃，在定向實習期間依照兒科新護士的標準對學生進行兒科素養和兒科通識能力的強化訓練，這一舉措使得學生在畢業后能夠快速適應兒科護理崗位，更早進入專科能力培訓階段。

1.3評價方法 ①學生對兒科方向學習的總體評價。采用自制問卷，于學生實習結束前從培養模式、教師團隊、課程內容、課堂理論學習、理實同步臨床學習、兒科定向實習6個方面采集學生對兒科定向培養的總體評價意見。問卷共6個條目，采用Likert 5級評分，從“非常滿意、比較滿意、不知道、不太滿意、很不滿意”分別賦5、4、3、2、1分。同時就每一個方面以開放性方式向學生征詢具體意見。學生匿名填寫問卷，當場回收。2015、2016級兩屆畢業生共發放問卷59份，均有效回收。②統計兩屆畢業生畢業成績及兒科護理崗位就業情況。對已有兩屆畢業生(2015、2016級)的畢業綜合考試(OSCE)成績、就業簽約、崗位留用情況進行統計。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件對數據進行統計描述。

2 結果

2.1學生對兒科方向學習的滿意度評價 見表3。19名學生回應了問卷中的開放性問題，提出了具體意見。主要意見包括：校院聯合培養的模式非常好；希望更早開始兒科方向課程的學習；希望理實同步的臨床學習時數再多一些；理實同步的臨床學習對自己的思維影響較大；希望理論課程能更有深度，能事先提供材料讓學生自學和預習；定向實習中各科室的帶教風格有差異；希望加強兒科基礎理論的學習；希望課程內容中拓展兒科疾病的種類等。

表3 學生對兒科方向學習的滿意度評價

2.22015、2016級畢業生畢業成績及兒科護理崗位就業情況 兩屆畢業生兒科崗位合計就業率83.05%，其中合作醫院就業率43/59=72.88%，其他醫院兒科崗位就業率6/59=10.17%，具體見表4。

表4 2015、2016級畢業生畢業成績及兒科護理崗位就業情況

3 討論

3.1兒科定向培養方案的設計特色 我國傳統的通科護士培養模式一方面使兒科適任護士的培養周期和成本增加，另一方面導致兒童類醫院招收新護士的難度增加。本研究探索“通-專結合”的本科兒科護理人才培養方案，提出以“通科培養+兒科方向課程+兒科臨床思維訓練+兒科適任培訓提前嵌入”為特色的兒科方向本科生培養方案，走出了一條兒科適用護士快速定向培養之路。

兒科定向培養方案的設計上體現了3個層次的培養要求。最里層為護理本科教育所應具備的基本能力，依托通科護士培養課程完成；中間層包含3個兒科通識能力，即“理解生長和發展中的兒童”“理解兒科護士角色”“建立兒童和家庭為中心的護理理念”，主要依托“兒童生長與發展”“兒童健康促進”2門兒科專業基礎課程，使學生對兒童及其家庭、兒童不同年齡段面臨的發育和健康問題有充分的了解，建立兒科護理視角和兒童敏感性；最表層包含了十大臨床核心能力，依托“兒童護理技能綜合實訓”“兒童疾病護理”和“兒童護理實踐”3門課程進行基礎訓練，然后在兒科定向實習中進行強化。這一設計思路符合我國兒科護理事業發展對兒科護士的需要，也與國際護士協會對兒科初任護士的核心能力界定基本吻合[9-10]。

此外，本方案的另一特色在于將兒科新護士適任培訓的課程和相應的考核要求嵌入兒科定向實習計劃，解決了通科培養模式下的畢業生需要接受專門培訓方能適應兒科護理崗位特點的問題，促使學生在畢業時基本達到兒科初任護士的要求，縮短兒科護士培養時間成本。

3.2學生對兒科方向課程的滿意度 問卷調研數據顯示，學生對兒科方向課程的總體滿意度較高(滿分5分)，滿意度均值4.41±0.58，滿意度評分由高到低依次為教師團隊、培養模式、理實同步臨床學習、課程內容、兒科定向實習、課堂理論學習。校院聯合的師資團隊和教學模式最受學生歡迎，這一結果證實了本項目前期充分的師資準備和兒科方向課程模塊設計的成效。在課堂理論學習、理實同步臨床學習、兒科定向實習3個主要環節中，理實同步臨床教學最受學生肯定，學生評價這種教學模式對自己的臨床思維和專業能力的影響很大，希望能增加臨床學習的時數。已有研究報道，“全景式案例教學”用于兒科新入職護士規范化培訓取得了良好效果，提升了崗位勝任力[11]。兒科定向培養項目實施的理實同步臨床教學是一種真實環境下的全景式鮮活案例教學方法，由于師生共同沉浸于變化中的案例及多樣化的臨床環境，又對案例和場景進行即時的反思討論，這種做法更能提升護生的臨床敏感性和專業勝任力，學生更易習得判斷/應對病情和臨床場景變化的專業勝任力[12]。

課堂理論教學評分相對較低。通過個別訪談和學生座談會了解到學生希望在疾病發生機制、病理生理變化、治療用藥等方面有更深入的學習。與平行班的“兒童護理學”課程相比，兒科班“兒童疾病護理”課程在發病機制、患病后的身心反應、兒童及其家庭的健康指導方面，本已增加了內容廣度和深度，但學生依然表達了希望再進一步深入學習的期望，學生在問卷的開放性題目中還提出“希望在課程內容中拓展疾病種類、課前提供材料供學生自學和預習、加強護理研究方面的內容”等建議。本研究認為以臨床思維和決策能力訓練為特色的理實同步教學使學生對學科有了更多的探究興趣，專業自信和專業參與感更強，因而對課堂理論教學的深度和廣度有了更多的期待。這一結果提示有一定難度和挑戰性的課程內容更能激發學生的學習欲望，有助于增強學生的學習參與性，進一步提升專業興趣。有文獻報道，訓練新護士解決問題的技能和方法，增強其解決問題的信心，有助于降低新護士離職率[13]，也佐證了本研究對這一現象的分析結論。未來的課程建設中，還需要對課程內容做更深入的探究，適度增加課程內容的深度和廣度，建設教學視頻、案例、閱讀材料等可供線上學習的資源，豐富教學資源類型和獲取方式，為學生自主學習提供更多便利條件。同時以循證護理的理念和方法為依托，更多地將兒科護理研究前沿信息融進課程，幫助學生在專科領域有更多獲得感。理實同步教學法本質上是一種基于臨床實際場景的課程教學，要求指導教師既通曉教育教學原理與方法，又精通臨床工作和具備敏銳的臨床思維能力，還能將臨床思維過程以一種適當的方法向學生傳遞和引導學生反思總結，因此對教師的要求比較高，課程當日教師需要全脫產(不參與臨床工作)承擔教學任務。基于上述特點，盡管理實同步的教學模式非常有利于護理學生理論與實踐的密切結合，有利于臨床思維和臨床能力的習得，但由于對指導教師的高要求、高配置，我國較少有護理院校采用這種教學模式。

3.3定向培養方案實施的成效 盡管學生最初進入兒科班的動機各不相同，經過4年的培養學生對兒科專業價值認同和專業參與意愿普遍較高，學生在調研問卷中反饋“我覺得當初進入兒科班學習是正確的選擇”“我覺得未來我會成為一名非常優秀的兒科護士”“我感覺自己已經成為醫院醫護團隊的一份子”等。在目前兒科護士專業認同感低、離職率高的現狀下，在校期間兒科方向的培養很好地熏陶了學生的專業情懷，學生對兒童和兒科護理有更為深刻的理解。同時由于學生早期、長期在兒科環境下學習，接觸兒科領域的人和事，也由于兒科班的身份標簽，學生的“兒科人”身份歸屬感較強。醫院深度參與教學也使學生與臨床師資之間建立了深厚的情感聯系，實習中與其他非兒科方向護生的橫向比較，學生的專業勝任感和主人翁意識也得到不斷加強。在實習座談會中，學生頻繁提到“我們醫院如何……；我們是兒科班的，要比其他學校實習同學做得更好一些……”表現出鮮明的自信、自豪感。以2015級為例，畢業一年多后除了1名出國、2名離滬回家鄉之外，其他全部在兒科護理崗位。這個項目中我們觀察到更好的專業發展機會、歸屬感和人際關系非常有助于學生建立積極的專業價值認同，激發學生的投入意愿，以往護士群體離職意向影響因素相關研究也支持這一結論[3-4，14]。

護理學兒科方向2015級、2016級共有59名畢業生，畢業綜合考試成績優良，5名學生的畢業論文在核心期刊正式發表，當年就業率100%，2所合作醫院簽約率75.00%、70.97%。2015級學生以外地生源居多，6名學生選擇回家鄉就業(兒童醫院就業2名，綜合醫院非兒科就業4名)，1名學生在本市綜合醫院非兒科就業。2016級31名學生基本為上海本地生源，未與合作醫院簽約學生中有4名去了本市其他婦幼或兒童醫院，3名學生選擇了綜合醫院非兒科，另有精神專科醫院和公司就業各1名。總結反思定向培養經驗，我們認為有兩點可供借鑒：①定向分班不宜過早，宜在學生對護理專業有了一定了解之后進行，建議大二結束時招募定向班學生。早期確定兒科定向培養班，可早期開設兒科相關專業基礎課，有利于學生盡早接觸專業，但由于大一時候學生對未來的職業發展還處于懵懂之中，一些學生并未認真考慮過職業興趣，一些覺得定向班有就業保障，一些只是認為需要先把握住這個機會，以致在畢業時出現回鄉或成人綜合醫院就業的選擇。②定向培養中，如何激發學生的向上向學動機是值得研究的問題。在5年的實踐中，我們發現定向班學生群體有兩極分化的傾向：一些得益于定向培養而快速成為優秀骨干，成為新護士中的佼佼者；一些由于定向培養帶來的就業保障而疏于自我奮斗，學習動力不足。如何使定向培養成為學生開啟護理職業生涯的加速器，而非可以依賴的安全港是未來需要研究的課題。

3.4未來進行持續和多元評價的必要性和可能路徑 一種培養方案對專業人才塑造的效果，一方面體現為即時或階段性的效果，比如學習成績、學習滿意度、就業情況等；另一方面，也是更重要的一面，是對學生專業理念、思維方式上的影響將會以一種更為隱晦而強大的方式持續地影響學生未來的職業發展。我們認為兒科方向培養方案的設計和實施為學生未來的發展嵌入了原動力，校院之間的深度合作也為學生專業發展爭取了最為有利的初始條件，未來畢業后1年、3年、5年，甚至10年后的專業成長持續追蹤是重要的和必要的。

這種持續的發展追蹤可以是畢業生專業勝任力的縱向變化，從十大臨床核心能力進行追蹤評價；可以是早期情感聯系和專業文化認同對專業忠誠度和發展投入的縱向研究；也可以是臨床思維和決策能力早期訓練對一個人的發展機會和專業領導力的影響。本研究中形成的通-專結合的人才培養方案、兒科方向課程群、理實同步的臨床教學方法，以及校院深度合作的運行機制都是值得在未來進一步跟蹤評價的方面。