PCT、CRP及內毒素對血流感染致病菌類型鑒別能力的研究*

劉海冰，張 悅，陳建國，芮 棵

1.江蘇大學附屬人民醫院檢驗科，江蘇鎮江 212002；2.江蘇大學附屬醫院檢驗科，江蘇鎮江 212001

血流感染是病原微生物侵入血液內生長繁殖并釋放毒素等各種代謝產物引起的一種全身嚴重感染性疾病，常發生于內科、外科、新生兒科和重癥監護室[1]，其中重癥監護室血流感染的致死率為40%～60%，是醫院其他科室致死率的3～4倍[2]。目前，血培養是診斷血流感染的“金標準”，但由于其具有耗時長、容易污染、需要多次送檢和陽性率低等缺點，不能及時為臨床治療提供血流感染的致病菌信息，經驗性治療成為臨床在明確致病菌之前的主要治療措施[3-4]。因此，尋求有效的生物標志物對血流感染的致病菌進行早期的鑒別、診斷和評估患者病情非常必要。本研究回顧性分析了江蘇大學附屬人民醫院2018—2019年血培養陽性患者的臨床資料，分析了降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白(CRP)和內毒素在血流感染致病菌早期診斷中的價值，以便為臨床進行及時有效的經驗性治療提供循證學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用回顧性分析的方法，選取江蘇大學附屬人民醫院2018—2019年血培養陽性并且檢測了PCT/CRP/內毒素的患者進行研究。納入標準：(1)雙側血培養陽性且為同一單一菌株；(2)患者年齡為18～80歲；(3)患者體溫≥38 ℃或≤36 ℃；(4)重復送檢患者，只統計分析首次分離的菌株。排除標準：(1)同時合并惡性腫瘤、血液系統疾病、急慢性感染及自身免疫系統疾病的患者；(2)患者近期經過重大手術或者有多處創傷；(3)患者在血培養前接受過抗菌藥物的治療；(4)患者接受過器官移植。該院在2年間共有細菌性血流感染患者364例，按照上述標準進行篩選，其中檢測PCT患者72例，檢測CRP患者138例，檢測內毒素患者104例。

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1.2方法 根據臨床癥狀懷疑細菌性血流感染的患者，采集2個不同部位各5～10 mL靜脈血到血培養瓶中，每部位包括1個需氧瓶和1個厭氧瓶，同時采集2 mL左右靜脈血注入乙二胺四乙酸抗凝管中用于CRP檢測，3～5 mL靜脈血注入含分離膠的干燥管中用于PCT檢測，2～4 mL靜脈血注入肝素鋰抗凝管中用于內毒素檢測。血培養儀器為BACT/ACERT3D全自動血培養儀(購自法國生物梅里埃公司)，陽性報警后立即轉種血瓊脂平板、麥康凱平板和巧克力平板，置于35 ℃的CO2培養箱進行孵育，細菌鑒定采用VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定儀(購自法國生物梅里埃公司)。PCT檢測采用Fine Care Ⅱ熒光免疫定量分析儀(購自廣州萬孚公司)，內毒素檢測采用LKM動態檢測儀(購自湛江安度斯生物有限公司)，CRP檢測采用Aristo特定蛋白分析儀(購自深圳國賽生物技術公司)。以上各檢測項目均按照臨床檢驗操作規程進行嚴格操作。

梅花鹿二杠茸于2017年采購于吉林雙陽鹿場（瑞龍鹿業有限公司），經吉林農業大學王全凱教授鑒定為梅花鹿（Cervus nippon Temminck）二杠茸。SVPr由吉林農業大學中藥材學院中藥學研究室提取。梅花鹿茸粉碎過80目篩，取鹿茸粉末50 g，按料液比1∶10加入蒸餾水，60℃，80 Hz超聲30 min，過濾，重復5次，合并提取液［14］。提取液4℃恒溫攪拌，緩慢加入95%乙醇，使醇含量達85%（V/V），4℃靜置4 h后，6000×ɡ離心10 min，棄上清液，以適量蒸餾水迅速溶解沉淀，冷凍干燥得SVPr，收率為20.78%。經Bradford法檢測，蛋白質含量＞90%。

新時代，面對國內外形勢的變化和要求，加強中國共產黨自身建設對于中國國家發展意義重大。從黨的十八大以來中央改革布局來看，核心就是圍繞全面從嚴治黨展開，尤其黨的十八屆三中全會明確提出了國家治理體系和治理能力現代化，未來將以此為目標進行權力配置與監督改革。黨的十九大報告強調，“黨政軍民學，東西南北中，黨是領導一切的”，隨后又開啟了一系列重大改革舉措，諸如從廣義上界定公權力、成立監察委員會、大刀闊斧進行機構改革等等，足見新時代全面從嚴治黨背景下對于腐敗零容忍態度的中國國家治理力度與改革決心。紀檢監察派駐制度作為中國共產黨黨內監督的重要形式之一，通過“派駐”強化黨內監督，具有重要的理論與現實意義。

2 結 果

2.1血流感染致病菌類型分布 2018—2019年江蘇大學附屬人民醫院共檢出血流感染致病菌364株，其中革蘭陽性菌(G+菌)101株，革蘭陰性菌(G-菌)263株。G+菌中葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌的構成比分別為17.3%、8.2%和1.9%；G-菌中腸桿菌科細菌和非發酵菌分別占總菌數63.7%和8.0%。見表1、2。

表1 G+菌分布情況

表2 G-菌分布情況

專案組人員說，像謝暉這樣霸道、貪婪的官員令人咋舌。他的人生走向了另一個極端，無限放大“主觀能動”，瘋狂地把權力當作謀取私欲的工具。執法犯法，踐踏法制，一步步“搬進”了自己親手筑起的牢籠。案情披露，在對謝暉立案審查前，紀檢部門已掌握其涉嫌收受張某等3名私營業主650萬元人民幣，兌換外幣480萬元，將2000余萬元交由張某等保管的違紀違法事實。其余涉及收受私營業主及干部賄賂、濫用職權、巨額財產來源不明、非法持有私藏彈藥等違法問題，均是對謝暉審查期間，其本人如實供述的。公訴機關在起訴時，并未就謝暉所供述的非法持有、私藏彈藥行為提出控訴。

2.2G+菌和G-菌所致血流感染患者炎癥指標水平比較 根據篩選標準，將72例血流感染患者的PCT值納入分析，其中18例為G+菌感染患者，54例為G-菌感染患者；將138例血流感染患者的CRP值納入分析，其中43例為G+菌感染患者，95例為G-菌感染患者；將104例血流感染患者的內毒素值納入分析，其中28例為G+菌感染患者，76例為G-菌感染患者。G+菌、G-菌組各炎性指標水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。G+菌組中葡萄球菌和鏈球菌感染患者的PCT水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，G-菌組腸桿菌科細菌和非發酵菌感染患者的CRP、內毒素水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 G+菌和G-菌所致血流感染患者炎癥指標水平比較[M(P25,P75)]

2.3耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)和甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)、產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科細菌(ESBL)和非ESBL所致血流感染患者炎癥指標水平比較 MRS和MSS所致血流感染患者炎癥指標中，PCT、CRP和內毒素水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；而ESBL和非ESBL所致血流感染患者炎癥指標中，CRP水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，PCT和內毒素水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 MRS和MSS、ESBL和非ESBL所致血流感染患者炎癥指標水平比較[M(P25,P75)]

本研究結果表明，江蘇大學附屬人民醫院血流感染致病菌主要為G-菌，其中以腸桿菌科細菌為主，非發酵菌次之，腸桿菌科細菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主要致病菌，非發酵菌中銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主要致病菌；G+致病菌主要為葡萄球菌，其中以金黃色葡萄球菌為主。

1.3統計學處理 采用SPSS25.0統計軟件對數據進行處理和分析，計量資料首先進行Shapiro-Wilk正態性檢驗，不呈正態分布的計量資料以中位數和四分位數[M(P25,P75)]表示，組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征(ROC)曲線，根據曲線下面積(AUC)評價各炎癥指標的預測價值，根據約登指數計算最佳臨界值、靈敏度和特異度。以P<0.05為差異有統計學意義。

表5 PCT、CRP和內毒素預測血流感染致病菌類型的診斷效能

3 討 論

2.4PCT、CRP和內毒素預測血流感染致病菌類型的診斷效能 PCT、CRP和內毒素預測G+菌和G-菌所致血流感染的最佳臨界值分別為4.195 ng/mL、98.270 mg/L和0.080 EU/mL，AUC依次為0.926、0.778和0.817。見表5。

CRP是由肝臟合成的急性時相蛋白，在急性炎癥期間，炎癥或感染部位CRP的水平會明顯升高1 000倍，因此，臨床把CRP作為是否有明顯炎癥或感染性疾病存在的生物標志物[5-6]。對于血流感染的診斷，雖然CRP的特異度較低，但在細菌感染的情況下，血培養陽性患者的CRP水平明顯高于陰性患者，因此CRP常被臨床作為篩查血流感染的一個重要指標[7]。本研究結果表明，G-菌血流感染患者的CRP水平明顯高于G+菌血流感染患者，差異有統計學意義(P<0.05)，而在葡萄球菌和鏈球菌、腸桿菌科細菌和非發酵菌所致血流感染患者中，CRP水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。在鑒別耐藥菌方面，非ESBL的CRP水平高于ESBL，差異有統計學意義(P<0.05)，而MRS和MSS的CRP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。因此，CRP具有鑒別G+菌和G-菌所致血流感染的能力，此外，CRP還具有預測ESBL與非ESBL所致血流感染的能力，診斷靈敏度高于PCT與內毒素。

PCT是由116個氨基酸組成的無激素活性的降鈣素前肽物質，在各種炎癥因子和內毒素的誘導下，將會有大量PCT的分泌釋放[8]。PCT在感染4～12 h之后能迅速達到峰值，并且具有較長的半衰期，感染控制之后水平迅速降低[9]。有研究表明，PCT可以作為一種炎癥標志物對細菌性感染和其他類型的感染進行鑒別，評估感染的嚴重性及血流感染的治療效果，從而指導臨床使用抗菌藥物[10-11]。此外，也有研究表明，G+菌和G-菌通過不同的Toll樣受體信號通路激活炎癥因子的釋放，從而誘導產生不同水平PCT，因此，PCT可以作為鑒別G+菌和G-菌引起的血流感染的炎癥標志物[12-13]。本研究結果顯示，在G+菌和G-菌所致血流感染中，G-菌組PCT水平明顯高于G+菌組，差異有統計學意義(P<0.05)，此外，在G+菌組中，鏈球菌感染患者的PCT水平明顯高于葡萄球菌，差異有統計學意義(P<0.05)；在鑒別耐藥菌和相應敏感菌方面，PCT水平在各組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。因此，PCT具有鑒別G+菌和G-菌、葡萄球菌和鏈球菌所致血流感染的能力，且ROC曲線結果表明，PCT預測G+菌和G-菌血流感染類型的診斷效能較好，AUC為0.926，高于CRP和內毒素。

內毒素是G-菌細胞壁的主要成分，為外源性致熱源，可作用于體溫調節中樞引起發熱反應[14]。當菌體裂解后，內毒素可大量釋放入血，是診斷、監測G-菌感染的重要指標，也是膿毒血癥和全身炎癥反應綜合征的可靠指標[15]。本研究表明G-菌血流感染患者的內毒素水平明顯高于G+菌感染患者，差異有統計學意義(P<0.05)，ROC曲線分析其AUC低于PCT但高于CRP。

綜上所述，臨床可以根據這些炎癥指標對血流感染致病菌作出初步判斷，為其經驗性治療提供有效的參考依據。