超聲引導下的雙側TAP 阻滯對上腹部手術患者血流動力學、炎癥反應及術后鎮痛的影響

汪文娟 吳向榮 黃昌云

1.南京市高淳人民醫院麻醉科，江蘇南京 211300；2.皖南醫學院第一附屬醫院 皖南醫學院弋磯山醫院麻醉科，安徽蕪湖 241000

上腹部手術中所產生的劇烈疼痛會造成術中出現較大的循環指標波動，因手術刺激所產生的血流動力學波動在臨床上常于手術開始前使用大劑量阿片類藥物或高濃度吸入麻醉藥物來進行控制[1-2]。但大劑量阿片類藥物會導致患者出現呼吸抑制、延遲蘇醒及惡心嘔吐等不良反應。超聲引導下腹橫肌平面（TAP）阻滯是一種可滿足簡單腹壁手術要求且具有確切鎮痛效果的麻醉操作方法，其通過對腹部手術部位進行區域麻醉阻滯，為術后鎮痛帶來了新的研究領域[3-5]。本研究探討超聲引導下的雙側TAP 阻滯對上腹部手術患者血流動力學、炎癥反應及術后鎮痛的影響。現報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年9 月—2019 年10 月南京市高淳人民醫院行上腹部手術患者60 例。根據隨機數字表法將其分為對照組（30 例）及觀察組（30 例），其中觀察組男16 例，女14 例；平均年齡（52.48±6.95）歲；平均體重指數（20.26±2.98）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ級15 例，Ⅱ級15 例。對照組男15 例，女15 例；平均年齡（53.39±6.87）歲；平均體重指數（20.33±3.05）kg/m2；ASA 分級為Ⅰ級14 例，Ⅱ級16 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究所有研究對象均簽署知情同意書，經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：ASA 分級均在Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①肝穿刺部位出現腫瘤、感染及破潰等；②合并精神疾病；③對術中所需藥物過敏；④心肺及凝血功能異常。

1.3 治療方法

兩組手術均由同一組醫護人員完成，進行術前腸道準備，進入手術室后取膀胱截石位，開放靜脈通道，監測血壓、血氧、呼吸、心率（HR）等生命體征。依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：170214）、注射用苯磺順阿曲庫銨0.07 mg/kg（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：160924）、芬太尼2 μg/kg（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：170211）、異丙酚1.5 g/kg（德國，Fresenius Kabi AB，生產批號：161126）進行麻醉誘導。采用氣管插管復合全麻，觀察組在氣管插管前將右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：161203）配成4 μg/mL 濃度，以1 μg/kg 劑量緩慢靜注，輸注時間超過10 min。局部消毒后，采用平面內技術，腹壁雙側進行穿刺，肋緣下腹直肌外側緣作為穿刺點，延肋緣由內向外側走行。在探頭引導下將穿刺針與探頭縱軸中點處穿刺，穿刺過程中需要維持穿刺針與探頭術呈45°，同時也需要確保整個過程中針體的可見，當針尖到腹橫肌筋膜層時，調整針尖，回抽無血、氣后觀察組注入0.25%的羅哌卡因20 mL（瑞典，AstraZeneca AB，生產批號：171020），對照組注入等量生理鹽水，注藥后腹橫肌與腹內斜肌之間形成邊界較為清楚的梭形無回聲區。檢查確認無臟器及血管損傷，退出穿刺針，敷料覆蓋。兩組術中以丙泊酚微量泵注維持麻醉，術后舒芬太尼靜脈鎮痛泵鎮痛，若疼痛無法忍受可考慮肌注杜冷丁等藥物止痛。

1.4 觀察指標

①術后觀察并記錄兩組術中收縮壓和舒張壓變化值（術中最大值-術中最小值）、HR 變化值（術中最大值-術中最小值）、術后排氣時間、術后首次下地時間。②以麻醉誘導前記為T0，誘導后3 min 為T1，手術結束為T2，分別在以上3 個時間點記錄血氧飽和度（SpO2）、HR 及平均動脈壓（MAP）。③分別在術后4、12、24 h 評估疼痛，采用視覺模擬評分（VAS）評估各時間點靜息及活動疼痛，共計0～10 分，分數越高疼痛越強烈[6]。④在術前及術后1、3 d 抽取兩組上肢靜脈血液5 mL，將分離后的上清液冷凍保存，采用免疫透射比濁法測定術前、術后血清C 反應蛋白（CRP）濃度，試劑盒購自山東博科生物產業有限公司，運用酶聯免疫吸附試驗測定兩組術前及術后1、3 d 的白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒購自賽默飛世爾科技（中國）有限公司。⑤不良反應：觀察兩組術后運動感覺障礙，惡心嘔吐及尿潴留等不良反應的發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，各時間點計量資料比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

觀察組術后血壓變化及HR 變化值均低于對照組，術后排氣時間及首次下地時間均短于對照組，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標比較（）

表1 兩組臨床指標比較（）

注：HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組血流動力學指標比較

兩組SpO2組間比較及各時間點比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組HR、MAP組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組T1、T2時間點HR、MAP均低于T0，且兩組T2時間點HR 均低于T1，MAP 均高于T1，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。組間比較：觀察組T1、T2時間點HR 均低于同一時間點的對照組，MAP 均高于同一時間點的對照組，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（）

表2 兩組血流動力學指標比較（）

注：與本組T0 比較，*P ＜0.05；與本組T1 比較，#P ＜0.05；與對照組同一時間點比較，△P ＜0.05。SpO2：血氧飽和度；HR：心率；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組靜息及活動VAS 比較

兩組靜息及活動VAS組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組術后12、24 h 靜息及活動VAS 均低于術后4 h，且兩組術后24 h 靜息及活動VAS均低于術后12 h，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。組間比較：觀察組術后12、24 h 靜息及活動VAS 均低于同一時間點的對照組，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組靜息及活動VAS 比較（分，）

表3 兩組靜息及活動VAS 比較（分，）

注：與本組術后4 h 比較，*P ＜0.05；與本組術后12 h 比較，#P ＜0.05；與對照組同一時間點比較，△P ＜0.05。VAS：視覺模擬評分

2.4 兩組各血清炎癥因子水平比較

兩組各血清炎癥因子水平組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組術后1、3 d 的IL-6、CRP 及TNF-α 水平均高于術前，兩組術后3 d 的IL-6、CRP 及TNF-α 水平均低于術后1 d，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。組間比較：觀察組術后1、3 d 的IL-6、CRP 及TNF-α 水平均低于同一時間點的對照組，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（）

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05；與本組術后1 d 比較，#P ＜0.05；與對照組同一時間點比較，△P ＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C 反應蛋白

2.5 兩組不良反應發生情況比較

兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

超聲引導下TAP 阻滯能有效地使麻醉藥物精準地注射于筋膜平面內，起效更快，阻滯更完全[7-13]。本研究顯示觀察組在手術中的血壓及心率等指標明顯優于對照組，差異有統計學意義，提示超聲引導下的TAP 阻滯對患者手術具有更加安全的作用。術后觀察組靜息及活動VAS 均低于對照組，提示超聲引導下的TAP 阻滯在手術中的麻醉效果及術后鎮痛于優對照組。

IL-6、TNF-α 及CRP 屬于典型促炎性細胞因子，T 淋巴細胞與B 細胞的刺激因子為IL-6，可有效介導機體炎癥反應及防御機制，也是導致患者術后機體免疫損傷的主要細胞因子[14-18]。手術及麻醉均會導致促炎性細胞因子的釋放，因此，IL-6、TNF-α 及CRP 濃度可衡量患者手術創傷刺激及損失程度，減少炎癥因子的釋放可在一定程度上減少患者術后并發癥的發生率[19-22]。在本研究結果中提示超聲引導下TAP 阻滯可有效減少對機體的刺激，降低CRP、IL-6 及TNF-α的釋放，與其他研究結果一致[22-28]。觀察組血流動力學指標變化程度明顯小于對照組，上腹部手術操作會引起機體出現強烈的應激反應，常伴有血流動力學劇烈波動，在臨床上常使用血流動力學變化作為衡量應激反應的間接指標。本研究提示超聲引導下TAP 阻滯減輕了手術對患者產生的應激反應，降低了患者血流動力學指標的變化程度。同時兩組均未出現嚴重的并發癥，提示其安全可靠。

綜上所述，超聲引導下雙側TAP 阻滯可有效滿足上腹部患者術后鎮痛需求，降低患者疼痛感，改變血流動力學，減少炎癥因子的釋放，較為安全可靠。