Neuroform EZ支架治療大腦中動脈重度狹窄的效果

裴中豪，閆磊，李治國，水少鋒

(鄭州大學第一附屬醫院 介入科，河南 鄭州 450052)

歐美國家缺血性腦卒中發病的主要原因是顱外頸動脈狹窄，而亞洲患者腦卒中發病的重要原因是顱內動脈粥樣硬化性狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)，其占缺血性腦卒中病因的9%～37%，大腦中動脈是主要的發病部位[1-2]。大腦中動脈重度狹窄造成的腦部血流供應減少，易引起嚴重神經功能障礙，非常影響患者正常生活，即使經規范的藥物治療，ICAS患者卒中復發風險仍較高。相關研究顯示，顱內動脈狹窄>70%的患者經藥物治療1 a后卒中率仍達23%[3]。Wingspan支架植入術曾被認為是治療ICAS較有效的方式，能有效改善患者腦部血供并減輕神經系統癥狀[4]，但2011年的一項隨機試驗(SAMMPRIS)的后續數據表明，對比顱內動脈狹窄支架植入與嚴格的藥物治療，選擇性經皮腔內血管成形術和支架植入術的不良結局及圍手術期并發癥發生率較高，支架組腦卒中率和死亡率遠高于藥物治療組，導致支架植入術的預后并不優于嚴格的藥物治療[5-6]，這給顱內血管治療的前途帶來了陰影，但出于該試驗選擇的支架類型單一、術者經驗較少、試驗設計局限于當時的支架治療水平等方面的原因，其結論可靠性受到質疑。隨著近年來醫療手段的不斷進步及醫療器械的更新換代，國內外逐漸開始嘗試將顱內支架應用于ICAS的治療中，并取得了良好的臨床效果。Neuroform支架最初的開發目的是輔助栓塞寬頸顱內動脈瘤，隨著支架技術的不斷更新，現在Neuroform EZ支架逐漸開始應用于顱內血管狹窄的治療中。本研究回顧性分析經Neuroform EZ支架治療的大腦中動脈M1段重度狹窄患者的臨床資料，探討Neuroform EZ支架治療的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年7月至2018年9月于鄭州大學第一附屬醫院介入科接受Neuroform EZ支架治療的25例大腦中動脈M1段重度狹窄患者的臨床資料，患者均簽署手術知情同意書。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①大腦中動脈M1段重度粥樣硬化性狹窄，數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)顯示靶血管狹窄程度為70%～99%，術前術后殘余狹窄率按WASID法[3]計算；②ICAS藥物治療效果欠佳；③狹窄區域側支循環不良。(2)排除標準：①非ICAS；②3個月內出現過顱內出血；③血管完全閉塞；④拒絕接受介入手術。

1.3 術前準備術前利用計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查患者腦組織具體情況，利用磁共振血管成像(MR angiography，MRA)或CT血管成像(CT angiography，CTA)評估患者血管情況，采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評價患者術前神經缺損狀況。患者術前服用阿司匹林腸溶片(Bayer Vital GmbH，注冊證號H20130339)每天100 mg，硫酸氫氯吡格雷片(Sanofi Clir SNC，注冊證號J20180029)每天75 mg，至少服用5 d預處理，強化調脂治療，直到血栓彈力圖示血小板抑制率在有效范圍內(花生四烯酸途徑抑制率>70%，二磷酸腺苷途徑抑制率>30%)[7]。術前血壓控制在較基礎血壓低15%的范圍內。通過DSA測量患者靶血管處正常管徑、狹窄的直徑和長度，選擇合適的支架進行治療。

1.4 手術過程在全身麻醉下選用改良Seldinger穿刺法進行股動脈插管，置入6 F(1 F表示周長1 mm，直徑約0.33 mm)動脈鞘進行全身肝素化處理(1 mg·kg-1)，術中應用肝素使活化的部分凝血酶原時間維持在150～250 s。將6 F Guiding導引導管置入頸內動脈恰當位置，然后進行DSA測量病變處狹窄程度及長度，按照狹窄程度選取合適的Gateway球囊(一般為目標血管正常直徑的80%左右)。通過微導管與0.014英寸(0.014英寸=0.355 6 mm)Synchro微導絲(美國Stryker公司)穿過狹窄處到達遠端動脈，然后換成Transend 300微導絲(美國Stryker公司)，撤出微導管后，Gateway球囊沿微導絲到達狹窄處并預擴張直到球囊達到6 atm(6 atm=6.06×105Pa)壓力，持續11 s。球囊釋放壓力后再次通過DSA觀察狹窄程度，若不理想則再次擴張。撤出球囊后，沿微導絲置入XT-27微導管(美國Stryker公司)，接著撤出微導絲，將合適型號的Neuroform EZ支架(美國Stryker公司)沿微導管進行釋放，選擇直徑比擬建動脈直徑大0.5～1.0 mm、長度比病變長度多≥3 mm的支架。支架放置后即刻進行造影，測量目標血管的狹窄情況，行Dyna CT掃描查看是否有顱內出血。術后嚴格控制患者血壓(比基礎血壓低20%～30%)，給予持續6個月的雙聯抗血小板藥物治療，后改為長期單藥抗血小板治療，同時控制血脂、血糖。

1.5 術后隨訪術后30 d進行電話隨訪，使用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評估患者預后，在術后3～6個月及1 a時通過DSA復查狹窄處血管情況，之后每年進行隨訪，判斷是否出現支架內再狹窄(in-stent restenosis，ISR)等并發癥。ISR定義：支架及其兩端5 mm范圍內狹窄超過50%或管腔絕對狹窄超過20%[8]。

2 結果

2.1 一般資料25例患者中男20例(80%)，女5例(20%)，年齡(58.72±8.87)歲，5例(20%)患者有吸煙史。術前14例(56%)表現為責任血管供血區腦梗死，8例(32%)為短暫性腦缺血發作，3例(12%)無癥狀。16例(64%)合并高血壓，7例(28%)合并高脂血癥，7例(28%)合并糖尿病。

2.2 圍手術期情況25例患者共25處病變，植入26枚Neuroform EZ支架，手術成功率為100%，無死亡病例。支架植入術前狹窄率為(84.96±8.27)%，支架植入術后即刻狹窄率為(14.60±3.08)%，差異有統計學意義(t=42.691，P<0.001)。圍手術期2例(8%)患者出現新發癥狀，其中1例(4%)于支架植入術后2 d出現支架內血栓，經過溶栓并再次放置1枚支架后，狹窄處血流恢復通暢，預后良好。另外1例(4%)術后即發生穿支梗死，預后不良。術前20例(80%)患者NIHSS評分≤3分，出院時22例(88%)NIHSS評分≤3分，術后30 d隨訪時24例(96%)MRS評分≤2分。

2.3 隨訪情況隨訪11～15個月，平均隨訪(13±1)個月，25例患者均按時接受DSA檢查。術后6個月復查造影時1例(4%)患者大腦中動脈M1段病變處出現ISR，余患者未出現ISR或其他新發并發癥。出現ISR的患者再狹窄率為70%，伴神經功能缺損癥狀，經球囊擴張后，狹窄率降低至15%，血流恢復通暢，癥狀改善。術后1 a復查DSA時未發現ISR及伴隨新發并發癥的患者。1例患者Neuroform EZ支架成形術前后及術后12個月隨訪造影結果見圖1。

A.支架植入前，箭頭所指為狹窄處；B.術后即刻；C.術后12個月。

3 討論

大腦中動脈是亞洲人ICAS最常見的部位，有癥狀的大腦中動脈粥樣硬化性狹窄患者腦卒中再發風險高，殘疾、死亡率高，單純藥物治療效果不佳，血管內支架成形術是一種有效的補充治療方法[9-12]。Wingspan支架系統用于ICAS的治療，具有良好的輸送系統和徑向力，臨床應用較廣泛，手術成功率及安全性較高，然而其卻在SAMMPRIS試驗中失敗了，這與此試驗的設計和Wingspan支架的一些缺點有關[13-18]，顱內支架植入術的安全性尚需進一步研究。

在過早停止的SAMMPRIS試驗中，不良結果很大程度上歸因于穿支動脈閉塞繼發缺血性卒中等并發癥。穿支動脈卒中的機制主要是放置具有較高徑向力的支架后斑塊受到擠壓移位，雖然較大的徑向力可更好地擴大管腔以改善血流，但粥樣硬化斑塊碎片夾在擴張的支架和動脈壁間時可能會被迫進入穿支動脈，這被稱為“雪犁效應”，并可能構成與支架植入相關的穿支動脈閉塞的主要風險[19-21]。Wingspan支架產生的徑向支撐力比Neuroform EZ支架大得多，這是Wingspan支架容易導致“雪犁效應”的重要原因。Neuroform EZ支架徑向支撐力小于Wingspan支架，強于Enterprise支架[22]。Enterprise支架是閉環設計，在血管轉角處易發生扭轉，因此適用范圍較Neuroform EZ支架窄。從理論上講，考慮到支架的物理特性，具有適當徑向力的支架可能有助于解決“雪犁效應”，Neuroform EZ支架可能是一個更加合適的選擇。本研究結果顯示，使用Neuroform EZ支架后，圍手術期2例(8%)患者出現新發癥狀，其中1例于支架植入術后2 d出現支架內血栓，另外1例術后即發生穿支梗死，無死亡病例，遠低于SAMMPRIS試驗中Wingspan支架植入組圍手術期卒中率(14.7%)[5]，說明Neuroform EZ支架較Wingspan支架具有更好的安全性。該結果背后的基本原因可能是Neuroform EZ支架比Wingspan支架更靈活，施加的徑向力更小，且其網眼較大，可以有效降低“雪犁效應”及其他并發癥的發生率。治療ICAS時應結合患者及其自身血管條件選擇合適的支架，本研究100%的手術成功率和較低的并發癥發生率與對患者的嚴格篩選和神經介入醫生手術經驗豐富有一定關系。Wang等[23]的研究結果顯示，因為Wingspan支架的徑向支撐力比Neuroform EZ支架大，更容易刺激血管內膜增生，從而導致支架內再狹窄的發生率較高。本研究所有患者均嚴格遵醫囑按時服藥，僅1例(4%)患者出現ISR，遠低于Feng等[24]研究中7.5%～32.4%的ISR發生率。所有患者經支架植入治療后癥狀改善率達84%，治療效果良好。只有1例責任血管供血區腦梗死患者在支架植入后發生了穿支動脈梗死而預后不良，余腦梗死和TIA患者臨床癥狀均獲極大改善或痊愈，無癥狀患者術后也未出現并發癥，24例患者出院時NIHSS評分不同程度降低。術后30 d隨訪時的MRS評分顯示除1例患者出現穿支動脈梗死致其MRS評分達到4分外，余24例患者預后良好，MRS評分均≤2分，提示Neuroform EZ支架對大腦中動脈M1段粥樣硬化性重度狹窄療效較好。

Neuroform EZ支架作為開環、蝕刻支架，釋放過程中節段性張開并錨定在目標動脈上，支架移位較少，尤其適用于迂曲、成角的動脈，可適應大腦中動脈分叉處的復雜情況，同時由于Neuroform EZ支架開始是被設計用于輔助栓塞動脈瘤，其易通過微導管被輸送至病變部位[25]。相比之下，Wingspan支架輸送系統的雙錐形尖端設計使得輸送、展開和回收均較困難，并增加了由于嚴重的顱內動脈扭曲而導致患者出現血管損傷等并發癥的風險。Neuroform EZ支架也有不足之處，其傳送微導管XT-27(0.69 mm，美國Stryker公司)的管徑較粗，通過狹窄時可能會導致并發癥的發生。據悉，新一代Neuroform Atlas支架能在更小直徑的微導管(0.43 mm)中輸送，可有效避免該問題[26]。

綜上所述，對于大腦中動脈M1段重度狹窄的患者，使用Neuroform EZ支架進行血管內治療具有較好的療效和較高的安全性，圍手術期并發癥發生率低，未來有望更加廣泛地應用于大腦中動脈M1段重度狹窄患者中。本研究存在許多不足之處，樣本量小，隨訪時間短，而且是單中心研究，且是回顧性分析，為進一步證實該支架在治療大腦中動脈粥樣硬化性重度狹窄中的療效及安全性，開展多中心臨床隨機對照研究勢在必行。