經胸腹腔鏡食管癌根治術加頸部吻合術對中上段食管癌的療效

朱正帥

(南陽市中心醫院 胸外科，河南 南陽 473000)

我國是食管癌高發區，每年死于該疾病的患者約有15萬人[1]。目前，外科手術是早、中期食管癌首選治療手段。右側開胸三切口食管癌切除術是上中段食管癌標準治療術式，可有效提高患者5 a生存率，但手術創傷大，圍手術期并發癥多，限制其發展[2]。隨腔鏡技術發展，胸腹腔鏡食管癌根治術已應用于臨床，其創傷小、并發癥少、恢復快等突出優點逐漸得到患者及胸外科醫生認可[3]。本研究選取2019年1月至2020年5月南陽市中心醫院收治的84例食管癌患者作為研究對象，探究中上段食管癌患者經胸腹腔鏡食管癌根治術加頸部吻合術治療的療效、安全性及對應激反應程度、紅細胞免疫抑制的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年5月南陽市中心醫院收治的84例食管癌患者作為研究對象，根據手術方案分為對照組與觀察組，各42例。對照組女17例，男25例，年齡42～73歲，平均(57.83±6.39)歲，腫瘤部位上段11例，中段31例，臨床分期Ⅰ期7例，Ⅱ期24例，ⅢA期11例，組織分類鱗癌39例，腺癌3例；觀察組女15例，男27例，年齡40～75歲，平均(58.49±7.08)歲，腫瘤部位上段9例，中段33例，臨床分期Ⅰ期8例，Ⅱ期22例，ⅢA期12例，組織分類鱗癌40例，腺癌2例。兩組性別、年齡、腫瘤部位、臨床分期、組織分類比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經南陽市中心醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經胃鏡及病理檢查確診為上中段食管癌；②臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期，或ⅢA期腫瘤無明顯外侵；③無遠處轉移；④患者及家屬知情同意。(2)排除標準：①嚴重胸膜或呼吸系統疾病；②胸部手術史；③凝血功能障礙；④術前接受放化療；⑤合并其他惡性腫瘤。

1.3 手術方法均采用全身及硬膜外復合麻醉，單腔管氣管內插管，術前0.5 h口服100 mL牛奶以利于術中辨認胸導管擴張。(1)觀察組接受胸腹腔鏡食管癌根治術加頸部吻合術：左側側俯臥位，右腋中線第7肋間取小切口(10 mm)，將胸腔鏡(30°)置入，建立人工氣胸，肩胛骨前緣第3肋間取切口(5 mm)，置入超聲刀或胸腔鏡電鉤，肩胛線第5、第8肋間分別取5、10 mm切口，置入胸腔鏡電鉤及抓鉗。探查腫瘤，顯露右側喉返神經，清掃淋巴結，打開縱隔胸膜，游離并夾閉(Hem-o-lock雙重鉗)、切斷奇靜脈弓，提起食管，游離胸段食管(沿外科平面)，清掃食管旁淋巴結及周圍脂肪組織，完全游離胸段食管，使左側喉返神經顯露并清掃淋巴結，最后清掃隆突下淋巴結。腹腔鏡下游離腹部胃，均制作管狀胃，行頸部胃食管吻合。(2)對照組接受右側開胸三切口食管癌切除術：左側臥位，取第5肋間右后外側切口，進胸，游離食管并清掃淋巴結；改為平臥位游離胃，清掃腹腔干周圍淋巴結，制作管狀胃提至胸腔，游離頸部食管并清掃淋巴結，行食管胃頸部吻合。

1.4 檢測方法抽取患者空腹外周靜脈血2 mL，離心(半徑8 cm，3 500 r·min-1，9 min)，取血清，應激指標白細胞介素6(Interleukin-6，IL-6)、白細胞介素8(Interleukin-8，IL-8)采用酶聯免疫吸附法測定，北京安迪華泰科技有限公司試劑盒。另取空腹外周靜脈血2 mL，抗凝，鏡檢并測定紅細胞黏附腫瘤細胞花環率(tumour-red blood cell rosette rate，TRR)、紅細胞免疫復合物花環率(red blood cell- immune complex rate，RBC-ICR)、紅細胞C3b受體花環率(red blood cell-C3b receptor rate，RBC-C3bRR)。

1.5 觀察指標(1)手術相關指標[手術時間、手術出血量、淋巴結清掃數量、住重癥監護室(intensive care unit，ICU)時間、疼痛評分、鎮痛藥用量、拔管時間、術后住院時間]。疼痛評分采用視覺模擬評分法(10為最大疼痛，0為無疼痛)，連續記錄3 d(術后1～3 d)，取平均值。鎮痛藥用量即圍手術期鹽酸哌替啶注射液總用量。(2)出院時，統計并發癥發生率。(3)術前、術后1 d、術后3 d血清炎癥因子(IL-6、IL-8)水平。(4)術前、術后1 d、術后3 d紅細胞免疫指標(TRR、RBC-ICR、RBC-C3bRR)水平。

2 結果

2.1 手術相關指標觀察組胸部手術時間、住ICU時間、術后住院時間短于對照組，胸部淋巴結清掃數量高于對照組，胸部手術出血量、疼痛評分、鎮痛藥用量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 并發癥觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥比較

2.3 炎癥因子血清IL-6、IL-8水平時間效應與干預效應均有交互作用(P<0.05)，兩兩比較結果顯示，術后1、3 d，兩組血清IL-6、IL-8水平升高，觀察組血清IL-6、IL-8水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.4 紅細胞免疫指標TRR、RBC-ICR、RBC-C3bRR水平時間效應與干預效應均有交互作用(P<0.05)。術后1 d，兩組TRR、RBC-C3bRR水平降低，RBC-ICR水平升高；術后3 d，對照組TRR、RBC-C3bRR水平降低，RBC-ICR水平升高；術后1、3 d，觀察組TRR、RBC-C3bRR水平高于對照組，RBC-ICR水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組紅細胞免疫指標水平比較

3 討論

現階段，臨床治療早中期食管癌多采用外科根治性切除術。常規開胸手術創傷大，并發癥多，不利于患者術后恢復，尤其對于機體能力、免疫功能較弱的患者，存在較高手術風險[4]。隨腔鏡器械改進及手術經驗積累，微創手術在食管癌根治術中的應用日益增多。

本研究數據顯示，觀察組胸部手術時間、住ICU時間、術后住院時間短于對照組，胸部手術出血量、疼痛評分、鎮痛藥用量及并發癥發生率低于對照組，提示胸腹腔鏡食管癌根治術加頸部吻合術在胸部手術時間、胸部手術出血量、術后疼痛、并發癥、術后恢復等方面均具有優勢，與既往研究[5]一致。腔鏡手術術野良好，且具有局部放大作用，利于顯露食管滋養血管，使用超聲刀及電凝可取得滿意止血效果，無需結扎止血，且保持胸廓完整性，避免胸壁肌肉、肋間組織大范圍切斷，減少手術出血，并節省開關胸手術縫合時間。腔鏡手術未行肋間肌及膈肌切開，無肺組織牽拉，且術中保留迷走神經心支，減輕對呼吸循環功能的影響，縮短住ICU時間，并減少肺不張、肺部感染等并發癥。腔鏡手術未做肋骨撐開及胸壁肌肉切斷縫扎，術后疼痛輕。同時，胸腔鏡可提供良好視野，使整個胸腔食管周圍組織結構充分暴露，俯臥位時可更清晰顯露左側喉返神經旁淋巴結，增加淋巴結清掃數目。本研究中，觀察組胸部淋巴結清掃數量高于對照組，與上述分析一致。

手術創傷可使機體產生強烈應激反應，導致體內炎癥因子過度分泌及釋放，IL-6、IL-8被認為是反映全身炎癥反應綜合征的最重要細胞因子[6]。本研究數據顯示，術后1、3 d兩組血清IL-6、IL-8水平均高于術前，但觀察組低于對照組，提示胸腹腔鏡食管癌根治術加頸部吻合術對患者機體損傷更小，可減輕應激反應。免疫抑制是手術常見并發癥。紅細胞中含有多種免疫物質，參與機體免疫調控，在自身免疫穩定、抗腫瘤免疫中發揮重要作用[7]。本研究數據顯示，術后1、3 d觀察組TRR、RBC-C3bRR水平高于對照組，RBC-ICR水平低于對照組，提示胸腹腔鏡食管癌根治術加頸部吻合術治療食管癌患者，可減輕紅細胞免疫抑制，更有利于術后恢復。

綜上可知，胸腹腔鏡食管癌根治術加頸部吻合術治療食管癌患者，具有創傷小、出血少、疼痛輕、肺部并發癥少、恢復快等優點，并可減輕應激反應程度、紅細胞免疫抑制。