改良跗骨竇切口開放復位內固定治療Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的效果

馬宗杰，劉金合，陳迎新

(淅川縣人民醫院 骨科，河南 南陽 474450)

跟骨骨折(calcaneal fracture，CF)為常見骨折，在足部骨折中占比約為58%[1]。跟骨生物力學結構、解剖結構較為復雜，骨折后，臨床治療難度較大，且預后較差，極易致殘。SandersⅢ、Ⅳ型CF病情較為嚴重，距下關節受損嚴重，若未及時治療或治療不當，可導致足弓塌陷、跟腱攣縮、骨折畸形愈合等，甚至可致殘，影響患者行走[2]。基于此，本研究選取84例SandersⅢ、Ⅳ型CF患者，探討改良跗骨竇切口(sinus tarsi approach，STA)開放復位內固定治療的效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2020年1月淅川縣人民醫院收治的84例SandersⅢ、Ⅳ型CF患者，按隨機數表法分為兩組，各42例。對照組女16例，男26例；年齡23～49歲，平均(36.15±6.08)歲；Sanders分型Ⅲ型19例、Ⅳ型23例；高處墜落20例、交通事故15例、運動4例、其他3例。觀察組女14例，男28例；年齡23～49歲，平均(37.46±5.31)歲；Sanders分型Ⅲ型15例、Ⅳ型27例；高處墜落16例、交通事故17例、運動5例、其他4例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準 (1)經X線、CT等影像學檢查確診；(2)為單側骨折并擬行手術治療；(3)簽署知情同意書；(4)ASA麻醉分級Ⅰ～Ⅲ級；(5)無精神疾病，溝通正常，并能配合研究；(6)無局部軟組織結構異常；(7)凝血功能正常。

1.2.2排除標準 (1)病理性骨折；(2)陳舊性骨折；(3)開放骨折；(4)合并局部、全身急慢性感染；(5)骨質疏松；(6)內分泌系統疾病；(7)肝腎功能障礙；(8)中途退出研究或失訪。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受傳統L形切口(extensile L shape approach，ELA)開放復位內固定治療。于跟骨外側做L形切口，切開皮膚組織，銳性分離，由下向上剝離腓骨長短肌腱鞘、骨膜、整個皮膚，暴露跟骨外側壁；3枚克氏針“無接觸”牽開切口皮瓣，探查跟距關節，撬撥復位后關節面。若患者跟骨體缺損嚴重，則用同種異體骨植骨，之后使用跟骨解剖型鋼板固定。

1.3.2觀察組 接受改良STA開放復位內固定治療。于外踝尖下做橫斜形切口，約9 cm，后至跟腱前方約1 cm處，前至第4跖骨基底，切開皮膚組織，保護腓腸神經，自跟骨外側壁剝離腓骨長短肌腱鞘，形成前后窗，前窗內可見距下后關節面、跗骨竇、跟骨前部，后窗可見跟骨結節、外側壁；撬撥后關節面，使用2枚克氏針臨時固定；恢復跟骨高度、長度，矯正結節內翻，恢復足縱弓、寬度，使用克氏針臨時固定；若患者跟骨體缺損嚴重，則用同種異體骨植骨，使用跟骨解剖型鋼板固定。

1.4 觀察指標(1)手術情況，包括切口大小、手術及骨折愈合時間、術中失血量。(2)術前及術后1 a踝關節功能，采用美國骨科足踝協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分評估，總分100分，得分與踝關節功能呈正相關[3]。(3)術前及術后1 a影像學參數水平，包括B?hler角、Gissane角、跟骨寬度及高度，均經X線檢查確定。(4)近期、遠期并發癥，近期包括切口感染、局部皮緣壞死、腓腸神經損傷癥狀等，遠期包括創傷性距下關節炎等。

2 結果

2.1 手術情況與對照組對比，觀察組切口較小(P<0.05)，兩組術中失血量、手術及骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 踝關節功能術后1 a，兩組AOFAS評分均有所升高，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組踝關節功能比較分)

2.3 影像學參數水平術后1 a，兩組B?hler角、Gissane角、跟骨寬度及高度水平均較術前改善，但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組影像學參數水平比較

2.4 并發癥對照組近期發生3例切口感染、4例局部皮緣壞死、1例腓腸神經損傷癥狀，并發癥發生率為19.05%(8/42)，遠期發生6例創傷性距下關節炎，并發癥發生率為14.29%(6/42)；觀察組近期發生1例腓腸神經損傷癥狀，并發癥發生率為2.38%(1/42)，遠期發生5例創傷性距下關節炎，并發癥發生率為11.90%(5/42)。觀察組近期并發癥發生率較對照組低(χ2=4.480，P=0.034)，兩組遠期并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.105，P=0.746)。

3 討論

CF臨床主要表現為足跟部腫脹、劇烈疼痛、瘀斑，不能站立、行走等，可由撞擊、高處墜落等導致。對于CF，臨床手術治療的目的在于恢復關節面Gissane角、B?hler角，恢復跟骨及周圍解剖結構，從而促使足踝部功能恢復[4]。ELA開放復位內固定為常用術式之一，能充分暴露距下關節面、跟骨外側壁，治療效果確切，但其術后并發癥發生率較高。近年，有研究指出，改良STA解剖型鎖定鋼板內固定治療SandersⅢ-Ⅳ型CF具有切口小，軟組織損傷小等優勢[5]。本研究結果顯示，觀察組切口較對照組小，近期并發癥發生率較對照組低。與對照組對比，觀察組術式具有以下優勢：(1)切口小，損傷程度小；(2)術中不會造成大面積軟組織損傷，可避開外側皮瓣主要血供，避免相關并發癥發生；(3)術中對軟組織進行鈍性分離，可保護腓腸神經，促進關節功能恢復；(4)于直視下復位骨折，可減少畸形愈合、創傷性關節炎[6]。有對比研究指出，SandersⅢ、Ⅳ型CF患者經改良STA與ELA鋼板內固定治療，足部功能改善，但前者手術切口小、術后并發癥少[7]，這提示改良STA開放復位內固定治療SandersⅢ、Ⅳ型CF，切口小，且不會明顯改變圍手術期指標水平。

另外，本研究還顯示，術后1 a，兩組Gissane角、B?hler角、跟骨寬度、跟骨高度水平均較術前改善，但組間差異無統計學意義，觀察組AOFAS評分高于對照組，表明采用改良STA開放復位內固定治療SandersⅢ、Ⅳ型CF可使足踝部解剖結構恢復良好，能改善患者踝關節功能。此外，行改良STA開放復位內固定還應注意：(1)術中盡量避免打開腓骨肌腱腱鞘、大面積剝離外側壁軟組織；(2)術中應先復位跟骨內側柱，然后復位距下關節面、跟骨外側柱；(3)術后引流時盡量將引流管置于外踝后上方，以減少軟組織血運損傷。

綜上所述，改良STA開放復位內固定治療SandersⅢ、Ⅳ型CF，切口小，能改善患者踝關節功能，且近期并發癥少。