小劑量螺內酯聯合氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平治療難治性高血壓的效果

閆東霞

(義馬煤業集團股份有限公司總醫院 心血管內科，河南 三門峽 472300)

難治性高血壓為接受合理、科學治療時間超過1個月后，患者血壓仍未達標，或需要使用4種及以上藥物治療才能有效控制的高血壓。數據顯示，難治性高血壓在高血壓患者中約占13%，其出現腦卒中、心肌梗死、終末期腎臟疾病的風險和病死率為非高血壓患者的2～6倍[1]。使用氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平為常用治療方案，臨床血壓控制效果確切，但部分患者治療效果不理想。基于此，本研究選取86例難治性高血壓患者，旨在分析小劑量螺內酯聯合氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2019年12月義馬煤業集團股份有限公司總醫院收治的86例難治性高血壓患者，依照隨機數表法分為螺內酯組、常規組。常規組(43例)女20例，男23例，年齡57～78歲，平均(67.84±4.96)歲，病程1～10 a，平均(5.61±2.13)a，體質量指數19.0～27.6 kg·m-2，平均(23.18±2.07)kg·m-2；螺內酯組(43例)女21例，男22例，年齡57～78歲，平均(68.35±4.82)歲，病程1～10 a，平均(5.94±1.87)a，體質量指數19.1～27.6 kg·m-2，平均(23.57±1.96)kg·m-2。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經義馬煤業集團股份有限公司總醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準 (1)臨床診斷為難治性高血壓；(2)經3種降壓藥物(不含螺內酯)治療>1個月，且血壓控制不理想；(3)簽署知情同意書；(4)近期未接受醛固酮受體拮抗劑治療；(5)無精神疾病；(6)近期未接受相關治療。

1.2.2排除標準 (1)白大衣高血壓；(2)繼發性高血壓；(3)單純收縮期高血壓；(4)嚴重肝腎功能障礙；(5)心腦血管疾病；(6)對本研究藥物過敏；(7)腎性高血壓；(8)伴有糖尿病腎病。

1.3 治療方法

1.3.1基礎干預 兩組均接受飲食及健康教育干預。

1.3.2常規組 接受氫氯噻嗪(云鵬醫藥集團有限公司，國藥準字H20058629)、非洛地平(吉林恒星科技制藥有限公司，國藥準字H22023086)及培哚普利[上藥東英(江蘇)藥業有限公司，國藥準字H20093504]治療。氫氯噻嗪口服，每次25 mg，每日1次；培哚普利口服，每次4 mg，每日1次；非洛地平口服，每次5 mg，每日1次。治療2個月。

1.3.3螺內酯組 接受小劑量螺內酯(金陵藥業股份有限公司南京金陵制藥廠，國藥準字H32024899)聯合氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平治療。氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平同常規組，螺內酯口服，每次 20 mg，每日1次。治療2個月。

1.4 觀察指標

1.4.1治療效果 療效評估標準：(1)顯效為收縮壓(或舒張壓)恢復正常，或與治療前比較，舒張壓下降10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)至正常(或下降≥20 mmHg)；(2)有效為與治療前比較，收縮壓下降<30 mmHg，或舒張壓下降<20 mmHg，但未完全恢復正常；(3)無效為未達上述標準。將顯效率、有效率納入總有效率。

1.4.2血壓 記錄治療前后血壓水平，包括收縮壓、舒張壓。使用臂式電子血壓計(上海魚躍公司，YE655A型)測量，連續3次(間隔時間需>3 min)，取平均值。

1.4.3超聲心動圖指標 記錄治療前后超聲心動圖指標水平，包括左心室內徑(left ventricular internal diameter，LVD)、左心房內徑(left atrial diameter，LAD)、室間隔厚度(interventricular septum thickness，IVST)。

1.4.4內分泌指標 記錄治療前后內分泌指標水平，包括肌酐、尿素氮。于治療前后采集靜脈血5 mL，離心分離，取血清，通過全自動生化分析儀檢測，使用堿性苦味酸法測定血清肌酐，使用尿液同位素方法測量血清尿素氮。

2 結果

2.1 療效治療2個月后，螺內酯組27例顯效，14例有效，2例為無效，總有效率為95.35%(41/43)；常規組治療2個月后15例顯效，18例有效，10例為無效，總有效率為76.74%(33/43)；與常規組相比，螺內酯組總有效率較高(χ2=6.198，P=0.013)。

2.2 血壓水平治療前，兩組血壓水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，與常規組對比，螺內酯組舒張壓、收縮壓水平較低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血壓水平比較

2.3 超聲心動圖指標治療前，兩組超聲心動圖指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，螺內酯組LAD較常規組小(P<0.05)，兩組LVD、IVST對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組超聲心動圖指標水平比較

2.4 內分泌指標水平治療前，兩組內分泌指標水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清肌酐、尿素氮比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組內分泌指標水平比較

3 討論

使用氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平為臨床常用的高血壓治療方案，效果確切，但患者醛固酮水平僅為短暫降低，長期使用后可出現反彈，導致臨床部分患者使用該方案治療時效果不理想[2]。本研究結果顯示，螺內酯組總有效率高于常規組，且治療后，螺內酯組收縮壓、舒張壓均低于常規組，可見小劑量螺內酯聯合氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平治療效果顯著，該方案能有效降低血壓水平。與秦艷波[3]研究結果一致。螺內酯屬于醛固酮受體拮抗劑，可對腎小管外醛固酮靶器官產生作用，通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)能減輕水鈉潴留，改善胰島素抵抗狀態，抑制醛固酮逃逸，從而可改善患者血管內皮功能，發揮降壓、保護靶器官的效果；還能作用于腎遠曲小管、集合管，通過阻斷Na+-K+和Na+-H+交換，減輕水鈉潴留，發揮利尿降壓作用[4-5]。且其與氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平聯合治療能發揮協同作用，從而提高治療效果，改善患者血壓水平。

難治性高血壓難治的主要原因之一為RAAS持續存在、過度激活，其可提高交感神經系統興奮度，導致血管內皮功能紊亂，引起心肌炎癥、纖維化，降低心功能，從而造成患者出現不良心血管事件。本研究結果顯示，治療后，兩組超聲心動圖指標水平均有所改善，且螺內酯組LAD小于常規組，而兩組LVD、IVST無顯著差異，表明難治性高血壓患者接受小劑量螺內酯聯合氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平治療能改善心功能。螺內酯通過抑制長期使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑引起的醛固酮逃逸現象，能改善患者血管平滑肌張力，降低去甲腎上腺素敏感性，從而避免血管重構，進而改善心功能。

近年來，隨著螺內酯在高血壓患者中的應用，臨床醫生較為擔心肌酐、尿氮素水平升高的問題[6]。有研究顯示，螺內酯聯合硝苯地平、厄貝沙坦、哌唑嗪治療難治性高血壓，對肌酐、尿氮素水平影響較小[7]。同時，本研究結果顯示，治療后，兩組血清肌酐、尿素氮比較，差異無統計學意義，提示難治性高血壓患者接受小劑量螺內酯聯合氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平治療，對內分泌水平影響小。

綜上所述，難治性高血壓患者接受小劑量螺內酯聯合氫氯噻嗪、培哚普利及非洛地平治療，效果較好，能有效降低血壓水平，改善心功能，且對內分泌系統影響小。