照護者體驗式培訓對癌癥晚期壓力性損傷風險患者的前饋控制效果

郭云 張紅 朱笑葳

壓力性損傷（PI）是指皮膚因長期受壓、摩擦 力、剪切力等導致的皮下軟組織損傷，常見于活動能力受限、外傷或病情嚴重的長期臥床患者[1-2]。癌癥晚期患者因在診療或康復期間多需要采取被動體位，且由于缺乏持續專業指導、照護者PI 認知及行為能力有限，導致該類患者成為PI 的高危人群[3-4]。研究表明[5]，良好的照顧行為對癌癥晚期患者PI 的預防、提升其生活質量至關重要，為其提供持續專業知識宣傳和技能指導，是幫助其改善PI 認知水平和照顧行為的重要途徑。然而，當前臨床的被動灌輸式宣教方法，無法滿足照顧者個體需求，且滿意程度較低[6]。體驗式培訓是以照護者知識薄弱環節及照顧現存問題為依據，以體驗式學習理論為指導，以“參與—體驗—感悟”為循環進行教學培訓，采取靈活培訓方法幫助照顧者改善學習態度，提升知識掌握情況及照顧行為的規范性[7-8]。體驗式教學方法在臨床多科室護士專業能力培訓中均獲得成效，但在照護者照護能力培訓及PI 防治實踐中的研究較少[9]。為此，本研究對癌癥晚期PI 風險患者的照護者實施體驗式培訓，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將醫院2021 年8 月—2022 年8 月收治的96 例癌癥晚期患者的主要照護者納為研究對象。患者納入條件：年齡＞18 歲；認知與溝通能力正常；PI 風險評分（Braden）[6]≤18 分且未發生PI；每日臥床＞16 h。患者排除條件：院內有PI 史；參與過類似研究者。照護者納入條件：年齡≥18 歲；主要照護者；能熟練使用智能手機；具備正常溝通與理解能力。照護者排除條件：合并惡性感染疾病者；中途不配合研究或退出者。

按照組間基本特征具有可比性的原則將照護者分為觀察組與對照組，每組48 例，對照組中男27 例，女21 例；年齡36～68 歲，平均50.58±2.51 歲；文化水平：小學或初中43 例，高中5 例；與患者關系：配偶20例，子女18例，護工10例。觀察組中男26例，女22 例；年齡36～69 歲，平均 50.57±2.54 歲；文化水平：小學或初中45 例，高中3 例；與患者關系：配偶22 例，子女15 例，護工11 例。兩組以上資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

本研究經醫院倫理委員會審核通過后進行，倫理編號：（2021）年第B44 號。患者與主要照護者均自愿參與本研究且簽署同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規健康教育，即入院時和住院期間由護士口頭向患者及照護者介紹PI 知識、危害及誘發因素，并給予患者相應的預防性護理，包含個人衛生、體位護理、營養支持等。同時及時發現照護者心理變化，提供積極心理疏導工作，出院后每周通過電話隨訪，掌握患者居家康復情況及PI 發生情況并記錄。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎采用體驗式培訓對照護者進行教育和培訓，框架如下：

圖1 多層面體驗式教學框架

1.2.2 .1 確定培訓內容 干預前采用PI 認知水平調查表、PI 照護行為量表對照護者進行現狀調查，明確其PI 照護行為薄弱環節和培訓需求，結果顯示，照護者缺乏PI 預防正確認知，照顧行為不規范，照顧積極性不足，缺乏心理支持需求等為主要方面。因此，本研究結合相關文獻[10]，并咨詢專家后，參考2019年發布的PI的預防和治療：臨床實踐指南[11]，確定本次教育培訓主題和內容，主要分為PI 知識層面、PI 護理技能層面，培訓內容見表1。

表1 教育培訓內容

1.2.2 .2 多層面體驗式教學的實施

（1）成立培訓小組：成員包含主管護師、病區護士長、病區護士、造口門診專科護士等，其中主管護師負責培訓方案的具體實施，護士長負責協調組內成員工作，護士負責協助干預及照護者的聯系維護，造口護士負責相關護理問題的講解和處理。干預前組內成員需通過專業化培訓與考核，以確保本研究的順利開展。

（2）院內教育：入院后對照護者完成現狀調查后，根據結果進行培訓，其中PI 知識理論講授主要通過小組集中講座、發放手冊等形式完成，PI 技能層面的講授分為5 次課程完成，每次90 min，各知識點全程按照體驗式學習理論5 環節完成，即先通過視頻播放，使照護者掌握本階段培訓要點，15 min；通過示范講解本階段操作內容，20 min；使照護者示范操作完成參與體驗，15 min；對患者實施相關操作進行回示示范，20 min；小組討論操作要點、總結不足之處，20 min。在各階段培訓完成利用回授法進行回顧，判斷該階段教育效果，訪談提綱見表2。

表2 回授法回顧提綱

（3）院外隨訪：出院時創建微信群，定期推送PI 預防護理內容，包含①護理用具選擇海綿墊、軟枕、水袋。②局部皮膚保護方式。采用pH 值平衡的皮膚清洗劑，保持皮膚清潔和干燥，涂潤膚霜，避免采用紅斑區域壓迫體位，每1～2 h定時翻身1次。③預防性敷料選擇。長期摩擦處使用聚氨酯泡沫敷料，醫療器械或管道周圍皮膚使用透明薄膜敷料或水膠體敷料。④避免剪切力。床上清潔平整，避免拖、拽、拉，避免破損便器使用，床頭＜30°。⑤營養管理。增加熱量、蛋白量攝入，補充多種維生素及微量元素。⑥活動。在小腿處使用足跟托起裝置或泡沫墊，使腿部壓力減輕；膝關節呈5°～10°屈曲床頭抬高＜30°，開展肢體被動或主動運動。分別于出院1 個月、出院3 個月通過電話、微信等形式進行隨訪，對照護者照護行為、PI 認知水平及患者PI 發生情況進行統計和收集，完成效果評價。

1.3 評價工具與內容

（1）PI 認知水平：采用周冬梅[12]編制的PI認知水平調查表，共3 個維度，分別是PI 知識（0～25分）、感知到的嚴重性（5～25 分）、感知到的易感性（3～15 分）。PI 知識維度采用0～1 分計分法，其余采用1～5 分計分法，得分越高表明照護者PI 認知水平越高。該表Cronbach’sα系數為0.77。

（2）PI 照護行為：參考相關研究[13]，自制PI照護行為量表，分為翻身行為（30 分）、皮膚護理（15分）、創面護理（9 分）、營養支持（6 分）4 個維度，采用0～3 分計分法，共20 個條目，得分情況與照護者的照護行為水平呈成正比。該表Cronbach’sα為0.70。

（3）PI分期：依據NPUAP推薦的PI分期標準[14]對PI 進行程度分期：1 期表現為皮膚同部位發生按壓后無變化的紅斑，持續2 d；2 期表現為皮膚出現破損以及水皰或潰瘍；3 期表現為皮膚深層筋膜的組織出現壞死或潰瘍；4 期表現為皮膚骨骼和肌層等組織發生破損；不可分期：因組織損壞處被覆蓋而無法明確分級的；深部組織損傷：皮膚伴有深紅色、褐色或紫色，且持續存在，按壓后無反應。

1.4 資料收集方法

在干預3 個月后，通過護士上門或發送電子調查問卷進行指標收集與記錄，問卷調查時間為20 min，填寫完畢后當場收回和排除問卷，并采用雙人錄入法對有效問卷進行整理。

1.5 數據分析方法

本研究數據通過SPSS 26.0 軟件進行處理和分析，計量資料以“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組照護者PI 認知水平比較

干預前，兩組照護者PI 認知水平的PI 知識、感知到的嚴重性、感知到的易感性評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組照護者PI知識、感知到的嚴重性、感知到的易感性評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組照護者壓力性損傷認知水平比較（分）

2.2 兩組照護者PI 照護行為比較

干預后，觀察組照護者PI 照護行為的翻身行為、皮膚護理、創面護理、營養支持評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組照護者壓力性損傷照護行為比較（分）

2.3 兩組患者PI 發生程度比較

干預后，觀察組患者PI 發生程度均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者壓力性損傷發生程度比較

3 討論

3.1 體驗式培訓能有效提升癌癥晚期PI 風險患者照護者PI 認知和照護行為水平

照護者的PI 認知水平和護理能力均對患者康復全過程期間PI 的預防、發生和發展具有重要作用[15-16]。本研究對照護者實施體驗式培訓后，結果顯示，觀察組照護者PI 認知水平高于對照組，分析原因為：傳統臨床針對提升照護者PI 認知層面，多側重于采取口頭形式進行反復灌輸，而對其所掌握的內容和理解程度較少評價和反饋，導致照護者認知水平難以實質性提升[17]。而本研究所采取的體驗式培訓是以體驗式學習理論為指導，強調個體學習主動性和體驗與實踐的重要性，以現存問題和最終目標為導向進行引導性學習，幫助學習者理解和重構知識、發展技能、引起共鳴，與傳統教育培訓方法相較更符合和滿足學習者特點和需求[18-19]。本研究在具體實施中，貫穿體驗式教學核心流程，以觀看視頻、體驗操作、演示練習操作、小組自由討論、床邊觀察應用等指導各階段教學環節，能有效提高照護者的學習興趣，使照護者親身經歷和體驗各知識要點與技能，對PI 知識、危害及易感性有更深入和準確的掌握，進而提升其PI 認知水平[20-21]。

PI 的防護是復雜、持續、動態的過程，正確變換體位、皮膚護理和營養支持是預防PI 發生的關鍵[22]。有研究顯示[23-24]，大部分主要照顧者的照顧行為帶有盲目性和隨意性，且臨床護理人員通常將相關技能以“填鴨式”傳授為主，多數照護者因文化程度、性格、理解力等差異導致正確掌握度低下。本研究體驗式培訓將教育內容分成多個知識點和模塊，并將教學內容碎片化和階段化，能使教學知識和內容得到充分的吸收和鞏固，使患者的認知水平得到循序漸進式的提升和改善。在具體干預中，通過回授法提問對照護者掌握的知識和技能進行評價和反饋，及時糾正和補充其知識薄弱環節和錯誤行為，進而使照護行為更為規范和準確，為患者提供專業、正確且及時的護理，與郭春秀[25]研究得出的回授法能有效提高老年長期臥床患者的護工PI 預防知識與照顧行為的結論相一致。本研究結果也進一步證實該論點，干預后，觀察組照護者PI 照護行為高于對照組，表明體驗式培訓能有效規范照護者PI 照護行為。

3.2 對照護者實施體驗式培訓能有效降低癌癥晚期患者PI 發生率及嚴重程度

有研究表明[26]，定期科學風險評估、識別高危預警、開展精準化護理、實施動態性監測是早期預防PI、控制嚴重程度重要措施。本研究通過不斷強化患者主要照顧者PI 知識，使其形成正確、規范且有效的照護行為，結果顯示，觀察組PI 發生程度低于對照組，分析得出該結果的原因為：本研究在院內對PI 患者主要照顧者的教育指導主要包括PI 相關知識的現場教學和技能的增強，在院外通過多種形式進行追蹤和隨訪，及時掌握照護者照護認知和行為，了解患者居家風險情況，使PI 的防治得到有效延續[27]。以預防性護理為原則，定期推送針對性知識指導與行為指導，最大限度滿足其對線上知識獲取能力，進而降低PI 的發生風險[28-29]。該舉措還能使照護者充分掌握皮膚管理、患者體位與活動選擇、皮膚減壓、保護裝置選擇與使用、敷料的選擇與應用等PI 防治對策，當患者及主要照顧者遇到疼痛問題時知道如何去應對，促進PI 的早期愈合并降低損傷程度[30-31]。

4 小結

晚期癌癥患者是PI 發生的高危人群，本研究通過對照護者進行體驗式培訓，能有效提高照護者PI照護認知與行為水平，繼而減少患者的PI 風險。然本研究屬于單中心研究，受人力、時間限制，僅將重點側重于PI 防治管理中，且風險評估也僅依靠單一量表進行，在未來將納入PI 預測性能高的風險預測模型進行拓展性研究，為癌癥晚期患者PI 防治效果提供更為前瞻性的護理措施提供依據。