低頻重復經顱磁刺激聯合智力訓練應用于腦癱伴智力障礙患兒的效果觀察

孟文彬

（鄭州大學第三附屬醫院兒童康復科 河南鄭州450052）

腦癱是指出生前至出生1個月內各種因素導致的非進行性腦損傷綜合征，主要表現為肌張力異常、中樞性運動障礙，常伴有語言、聽覺障礙和智力低下。智力障礙是由大腦發育不完全或大腦遭受到器質性損傷，導致心理活動障礙和認識活動持續障礙，而智力障礙是腦癱患兒常見并發癥。有研究顯示，腦癱患兒中合并智力障礙可達74.5%，重度腦癱患兒伴智力障礙可達90.0%[1]。智力訓練是通過開展益智類游戲而開發大腦能力，改善智力水平；低頻重復經顱磁刺激（rTMS）是通過磁場效應對腦組織生成興奮性，持續產生生物學效應，改善大腦皮質區興奮性。鑒于此，本研究旨在分析低頻rTMS聯合智力訓練對腦癱伴智力障礙患兒的療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年7月收治的107例腦癱伴智力障礙患兒，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組53例，男30例，女23例；年齡1～5歲，平均（3.03±0.21）歲；腦癱分型：痙攣型25例，強直型15例，其他13例。觀察組54例，男33例，女21例；年齡1～6歲，平均（3.06±0.25）歲；腦癱分型：痙攣型28例，強直型14例，其他12例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：所有患兒均符合腦癱診斷標準[2]，伴有智力低下，腦癱癥狀發生于嬰兒期，患兒家屬知情本研究。排除標準：合并癲癇疾病、遺傳精神性疾病，患有脊髓炎、病毒性腦炎。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規康復聯合智力訓練。（1）常規康復：選取按摩、頭針、物理療法進行康復治療。（2）智力訓練：患兒年齡小于3歲，醫護人員采用Vojti療法誘導患兒進行匍匐爬行和反射性翻身，并多次刺激誘發點，促使患兒反復出現反射性運動，使反射性運動逐漸轉化為主動運動；醫護人員通過生活中所見事件對患兒進行直觀教育，并親身示范加以講解，培養感知覺能力?；純捍笥?歲不會站立，采用示范指導教患兒單膝跪和雙膝跪交替訓練；患兒可行走，以牽張運動鍛煉為主，教患兒自主進食、穿衣、物品分類等，給予鼓勵。每天訓練40～50 min，每周訓練6次。持續訓練12周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上增加低頻rTMS干預，健側低頻rTMS治療。采用英國Magstim公司RAPID2型經顱磁刺激治療儀，磁刺激線圈選取直徑70 mm的雙線圈，磁場強度設置為0.8 T，運動閾值為100%，刺激時間2～3 s，等待13 s后，脈沖串重復數設定為80次，每次刺激時間為20 min；治療模式為TMS，刺激部位為M1區，頻率為1 Hz。每天治療1次，每10次為一個療程，間隔10 d后進行下1個療程，共治療5個療程。

1.3 觀察指標 （1）臨床療效：基本治愈為患兒智力水平接近于正常水平，姿勢異常癥狀消失，反應能力正常；顯效為智力明顯提高，姿勢異常基本消失，肢體運動存在一過性停頓，反應能力稍有遲緩；有效為智力水平一定程度提高，異常姿勢和肢體運動功能均有改善；無效為智力水平、反應能力和肢體運動功能無顯著改善?？傆行В交局斡?顯效+有效。（2）智力發育水平：采用GDDS量表評定，根據各個維度得分與年齡關系，計算智力測試發育商（DQ）評分，DQ為評定智力水平標準，分數越高表示智力發育程度越好。（3）運動功能：采用BSID量表評估運動粗分、運動發育指數，分數越高表示運功功能越好。（4）大腦皮質運動區興奮性：采用運動誘發電位（MEP）潛伏期評估M1區興奮性，使用患側拇指短展肌記錄MEP，記錄4～5次波形分化良好的潛伏期，平均值為MEP潛伏期，潛伏期延長為運動皮質興奮性受抑制。

1.4 統計學方法 采用SSPS21.0統計軟件分析數據，計數資料數據用%表示，行χ2檢驗，計量資料數據用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效對比 觀察組基本治愈25例，顯效13例，有效13例，無效3例，總有效率為94.44%；對照組基本治愈14例，顯效15例，有效13例，無效11例，總有效率為79.25%。兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患兒干預前后智力發育水平、運動功能對比 干預后觀察組DQ、運動粗分、運動發育指數均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒干預前后智力發育水平、運動功能對比（分，±s）

表1 兩組患兒干預前后智力發育水平、運動功能對比（分，±s）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

運動發育指數干預前 干預后觀察組對照組組別 n DQ干預前 干預后運動粗分干預前 干預后54 53 58.29±5.23 58.30±5.25 74.88±5.49*#65.42±5.47*42.07±3.22 42.10±3.25 59.26±4.11*#48.47±4.13*60.53±4.59 60.55±4.61 80.03±5.54*#71.22±5.63*

2.3 兩組患兒干預前后大腦皮質運動區興奮性對比 干預后觀察組MEP潛伏期短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒干預前后大腦皮質運動區興奮性對比（ms，±s）

表2 兩組患兒干預前后大腦皮質運動區興奮性對比（ms，±s）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 n 干預前 2個療程 3個療程 5個療程觀察組對照組54 53 29.95±2.62 29.96±2.61 26.84±2.50*#28.77±2.53*26.01±1.28*#27.93±1.15*25.05±1.24*#26.49±1.12*

3 討論

痙攣性腦癱是小兒腦癱中最為常見的腦癱分型，痙攣性腦癱的主要表現為腦室白質軟化，而腦室白質軟化是影響智力水平的重要因素。由于患兒動脈支循環系統尚未建立，腦室白質壞死造成腦室空腔積水，導致腦部嚴重缺血，引發壞死；腦癱合并智力障礙患兒易對運動皮層造成損傷，使皮質脊髓束皮層輸入降低，造成脊髓肌張力提高和興奮性增強，進而影響患兒運動功能和智力水平。智力訓練通過采取一系列智力游戲，可鍛煉患兒基本能力，開拓大腦功能，刺激患肢穴位，促進腦部血液循環，進而改善腦功能代償，促進腦組織功能恢復[3]。在智力訓練中采用Vojti療法，通過誘導刺激，可在樹突與軸突之間建立新的聯絡，神經元之間恢復興奮傳遞，加強突觸電位，激活新的突觸聯絡，發揮腦組織代償作用，腦的適應能力增強，進而改善患兒智力水平；并利用誘導方法和出發姿勢，在患兒身體誘發帶上給予刺激，可產生反射性翻身和反射性爬行的移動運動，進而促進肌肉收縮活動，調整運動方向，增強肌肉持續性收縮，抑制異常反射運動和通路，改善患兒運動模式和異常姿勢，進而促進運動功能的恢復[4]。對照組采用智力訓練可改善患兒智力水平和運動功能，但對大腦皮質運動區興奮性改善效果不理想。

本研究結果顯示，觀察組DQ、運動粗分、運動發育指數、MEP潛伏期均優于對照組，提示經低頻rTMS聯合智力訓練干預，可有效提高患兒智力水平、運動功能和大腦皮質運動區興奮性。低頻rTMS是一種調控神經系統的新穎技術，通過對健側腦半球進行磁刺激，神經元可塑性對中樞神經系統給予學習和記錄信息的能力，利于神經元網絡重組，使患側腦半球適應磁刺激環境，加強患側腦皮質的可塑性，促進腦損傷修復，進而強化腦癱患兒運動功能。低頻rTMS利用瞬間磁場刺激對大腦皮質功能區進行電流刺激，使神經區域出現功能性興奮，調節該區域神經功能，提高受損區域的神經生長因子水平，有助于神經生長，進而提高患兒智力水平[5]。rTMS通過皮質-皮質下興奮性的跨突觸傳播，調節皮質下和皮質區域的基底節效應，改變神經元活動和區域興奮性；低頻rTMS通過對額葉和前額葉皮質刺激，可調節神經環路，糾正受損皮質興奮性，使皮質-基底節-丘腦皮質環路興奮性得到平衡，使之接近于正常狀態，進而降低MEP潛伏期[6]。本研究觀察組總有效率高于對照組。通過rTMS刺激對損傷腦半球內神經元凋亡的抑制和維持葡萄糖使用情況，可提高腦組織的可塑性，緩解腦組織損傷后運動再生能力，進而發揮調節運動功能的作用；通過調節基底節區運動皮質的輸入環路，調整α前角細胞和皮質脊髓束興奮性，進而降低MEP潛伏期；通過開展智力訓練誘發刺激，使大腦皮層形成一定程度的條件反射，促進中樞神經功能恢復，改善患兒智力水平，進而使治療總有效率提高[7]。

綜上所述，低頻rTMS聯合智力訓練通過開拓大腦功能和刺激腦神經元對腦癱伴智力障礙患兒干預，可有效提升患兒智力水平、運動功能，降低MEP潛伏期，提高大腦皮質運動區興奮性，臨床療效較好。