酷似急性冠脈綜合征樣胸痛4例臨床分析

唐虹 周微

（江蘇省無錫市中醫醫院 無錫214071）

急性冠脈綜合征是特指冠心病中急性發病的類型[1]，包括ST段抬高性心梗、非ST段抬高性心梗及不穩定性心絞痛。急性冠脈綜合征發病率高，危害嚴重，臨床醫師過分重視該疾病，往往忽視了其他疾病導致的急性胸痛，容易出現誤診漏診。現將臨床中遇到的酷似急性冠脈綜合征樣胸痛4例分享如下：

1 病例簡介

1.1 患者1 男性，55歲，因“胸痛15 min”于2020年2月20日24時來院就診。既往有高血壓，平時未用藥。15 min前患者突發胸痛，呈燒灼樣，部位胸骨后及右前胸、右上腹部，并牽及右后背部，疼痛劇烈，汗出濕衣，來院后癥狀稍改善，疼痛呈陣發性加劇，伴汗出，訴坐位疼痛會減輕，臥位癥狀會加重，無惡心嘔吐，無氣促。查體：血壓206/112 mm Hg；呼吸20次/min；心率73次/min，律齊；各瓣膜聽診區未及雜音。輔助檢查：心肌酶譜CK-MB 11.23 ng/ml（0.00～5.00 ng/ml）；肌 鈣 蛋 白Ⅰ0.093 ng/ml（0.000～0.100 ng/ml）；凝血功能，D-二聚體2.46 mg/L；心電圖，竇性心律，ST段抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V5抬高0.025～0.250 mV），心電軸左偏，異常Q波，輕度ST段改變，T波改變，QT間期延長（見圖1）。第二次復查心電圖無動態改變，胸部CT平掃：兩肺下葉胸膜下及左肺上葉舌段條索影。急診醫師閱讀胸部CT未見主動脈壁新月形或環形增厚、內膜鈣化斑塊移位及撕裂內膜片，不考慮主動脈夾層，初步診斷為急性冠脈綜合征、急性心梗可能。但該患者突發劇烈疼痛，疾病發作開始即為劇烈疼痛，不能耐受，這種胸痛疼痛的高峰早，疼痛部位涉及右前胸及右后背部，疼痛與體位有關，疼痛特點不符合急性冠脈綜合征，進一步查主動脈CTA提示胸腹主動脈夾層（DeBaKeyⅢ）（見圖2），確定診斷：主動脈夾層（DeBaKeyⅢ）。

圖1 主動脈夾層患者心電圖

圖2 主動脈夾層患者CTA影像

1.2 患者2 男性，48歲，因“胸痛半個月”于2018年11月26日來院。有2型糖尿病史1年余，半月前出現咽痛、鼻塞流涕，未服藥治療，現上述癥狀已緩解。2 d前出現發熱，體溫最高38.5℃，自服布洛芬緩釋片后體溫恢復正常，無咳嗽咳痰。反復胸痛半個月，時伴后背部不適，疼痛呈間歇性發作，于臥位時加重，坐起或身體前傾時減輕，無腰背四肢放射痛，無咽喉部緊縮感，無大汗淋漓，無咳嗽咳痰，無黑矇暈厥，無惡心嘔吐，無腹脹腹痛。查體：血壓118/70 mm Hg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率96次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。查心肌酶譜、肌鈣蛋白正常；心電圖，竇性心律，ST段抬高（見圖3）。患者有糖尿病史，近期胸痛，心電圖有ST段抬高，急診醫師初步診斷為“急性冠脈綜合征”，收住入院。入院后仍按急性冠脈綜合征處理，后2次復查心肌酶譜、心梗三聯均正常，再仔細分析病情，患者近期有上呼吸道感染病史，半月來出現胸痛，時伴后背部不適，疼痛呈間歇性發作，于臥位時加重，坐起或身體前傾時減輕，期間聽診可聞及心包摩擦音，多次查心肌酶譜、肌鈣蛋白正常，進一步查心臟彩超、胸部CT提示心包積液（見圖4），復查心電圖，竇性心律，PR段壓低（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6），PR段抬高（aVR），ST段抬高。ST段抬高、PR段下移是急性心包炎累及心室肌、心房肌，產生損傷電流所致，是急性心包炎特征性心電圖改變[1]，確診為急性心包炎。

圖3 急性心包炎患者心電圖

圖4 急性心包炎患者CT影像

1.3 患者3 女性，61歲，因“胸痛4 d”于2019年12月7日來院。患者胸痛部位位于心前區，活動后明顯，休息后可緩解，無放射痛，無心前區壓榨感，無腹瀉腹痛，無便血，無發熱，無咳嗽咳痰，無咯血，起初未重視，后胸痛未見好轉，來院。查體：血壓139/90 mm Hg；呼吸16次/min；血氧飽和度94%；心率77次/min，律齊，未及雜音。查心肌四聯，高敏肌鈣蛋白T 444.4 ng/L，NT-proBNP 2 309 ng/L，余正常；凝血七項，D-二聚體2.31 mg/L，FDP 7.40μg/ml，余正常；靜息時血氧飽和度94%，活動后血氧飽和度89%～90%；心電圖，竇性心律、心電軸左偏、不典型不完全右束支阻滯、輕度ST段改變，T波改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4倒置，V5低平）、QT間期延長（見圖5）。胸部CT示兩肺紋理增多，請結合臨床；甲狀腺右葉鈣化灶。心臟彩超，室間隔增厚；左心室舒張功能減退；中度三尖瓣關閉不全；輕度肺動脈瓣關閉不全。患者活動后胸痛，心電圖ST-T改變，肌鈣蛋白增高，急診醫師初步診斷為“急性冠脈綜合征”。后仔細觀察病情，發現患者休息時SPO294%，活動后SPO289%～90%；心電圖示竇性心律、心電軸左偏、不典型不完全右束支阻滯、胸導聯T波改變、QT延長，且D-二聚體增高。患者血氧飽和度水平偏低，心電圖胸導聯T波改變，D-二聚體增高，是肺栓塞診斷的重要依據，進一步查肺血管CTA，左、右肺動脈內多發充盈缺損（見圖6），確診為肺栓塞。

圖5 肺栓塞患者心電圖

圖6 肺栓塞患者CTA影像

1.4 患者4 男性，57歲，因“胸痛半天”于2020年1月15日來院急診。患者5 d前無明顯誘因下出現咽痛不適，左側明顯，發熱咳嗽咳痰，飲食有礙，聲音嘶啞，當地衛生服務中心予抗感染、霧化等治療，癥狀未見明顯緩解。患者來院前1 d晚8時睡眠中突發右側胸部撕裂樣疼痛，持續10 min左右，伴惡心，大汗，咯膿血少許，后癥狀有緩解，仍感胸痛不適。當地衛生服務中心建議轉上級醫院進一步診治，故赴我院急診內科。查體：體溫37.3℃，血壓132/84 mm Hg（右），125/76 mm Hg（左）；心率75次/min，律齊。查 血 常 規，WBC 19.12×109/L、N 74.74%，HCRP 328.39 mg/L；心電圖，竇性心律，ST段抬高（見圖7）；頸部CT平掃+胸部CT平掃，兩肺上葉多發肺大泡、兩肺條索影，前縱隔及右側心膈角混雜密度結節，主動脈壁局部鈣化，口咽左側壁形態不整、積氣，環狀軟骨左側積氣（見圖8）。患者中年男性，急性胸痛，心電圖示ST段抬高，急診科醫師初步考慮胸痛，病因為急性冠脈綜合征。后仔細分析病情，查體發現左頸部有腫脹，紅腫壓痛，閱讀胸部CT，左側頸部及上縱膈有明確氣腫及膿腫。結合患者病史及胸痛特點，胸部CT征象，考慮咽部感染并發縱膈感染。建議進一步至外院診治。跟蹤病情：患者入住上海中山醫院，診斷為咽旁間隙感染、縱膈感染，予留置胃管、抗感染等治療，好轉出院。

圖7 縱膈感染心電圖

圖8 縱膈感染CT影像

2 討論

急性胸痛病因復雜多樣，由于急性冠脈綜合征發病率高、致死率高，臨床醫師對急性冠脈綜合征診斷意識明顯增強，優先考慮急性冠脈綜合征，進而出現一些誤診。為提高診斷準確率，減少誤診，可主要從以下幾個方面著手。面對每個急性胸痛患者，均要有鑒別診斷意識。仔細問診、體格檢查，掌握胸痛的臨床特點及體征，對胸痛特點與所擬初步診斷不符合的情況，應進一步詳細詢問，發現診斷線索。上述4例胸痛患者其胸痛各具特點。患者1，主動脈夾層，胸痛疼痛部位位于胸骨后及右前胸、右上腹部，并牽及右后背部，為突發劇烈疼痛，胸痛一開始即達高峰，胸痛放射范圍更為廣泛，疼痛高峰時間較急性冠脈綜合征的高峰時間為早，胸痛放射范圍大[2]。患者2，急性心包炎，胸痛，疼痛間歇性發作，于臥位時加重，坐起或身體前傾時減輕，近期有感染史，病程中體檢可及心包摩擦音。患者3，肺栓塞，活動后胸痛，休息時無癥狀，僅憑癥狀容易誤診。患者4，縱膈感染，近期有左側咽旁間隙感染史，突發胸部撕裂樣疼痛伴大汗出，持續10 min左右癥狀改善，仍感胸痛不適，同時存在發熱，吞咽困難，聲音嘶啞，應考慮到合并縱膈感染。縱膈感染可因頭頸部感染經頸筋膜間隙擴散，如氣管前間隙、頸鞘間隙和椎前間隙，導致肺部和縱膈內感染[3]。此患者病初為咽部感染，后感染播散至縱膈，縱膈感染發病率不高，醫師認知度不高，容易漏診。

高危胸痛患者按胸痛流程操作，臨床癥狀+心電圖+心肌酶譜、肌鈣蛋白。按入院10 min內、30 min至1 h、3 h、6 h動態復查心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白（具體按照臨床情況檢查），并請心內科專科會診，對于急性冠脈綜合征不能漏診。但對于病程中，心電圖無動態改變，肌鈣蛋白水平無動態改變者，需提高警惕，排除其他疾病導致的急性胸痛。急性各類胸痛，心電圖各具特點，加強心電圖學習可減少誤診。如患者2、患者3，心電圖征象上即應懷疑合并心包炎、肺栓塞。心肌酶譜、肌鈣蛋白增高，必須正確解讀。患者1、患者3，心肌酶譜、肌鈣蛋白增高，心肌酶譜異常，可見于急性冠脈綜合征、其他心肌損傷和肌肉疾病、手術等；肌鈣蛋白增高，除見于急性冠脈綜合征，也可見于其他疾病導致的心肌損傷，氧供需失衡引起的損傷[4]。高度懷疑主動脈夾層、肺栓塞、急性心包炎、縱膈感染等患者，應盡快完成主動脈CTA、肺血管CTA、心臟彩超、胸部CT等檢查，臨床醫師也需會閱片，可以減少誤診。

綜上所述，對于急性胸痛患者，臨床醫師須仔細詢問病史，全面體檢，及時完善輔助檢查，掌握各種高危胸痛疾病的典型特征及鑒別要點，多科協作，以盡快明確診斷，減少誤診，使患者獲益。