腰方肌阻滯聯合全身麻醉在經皮腎鏡取石術中的應用

袁春梅 羅小玲 趙麗 朱芬 歐陽偉子 謝倫雄

（廣東省深圳市鹽田區人民醫院麻醉科 深圳518081）

經皮腎鏡取石術是當前臨床針對復雜性上尿路結石疾病的首選治療方案，而全身麻醉、椎管內麻醉則是當前臨床在經皮腎鏡取石術中較為常用的兩種麻醉方法。但研究結果提示，經皮腎鏡取石術采用全身麻醉時，患者術后發熱率明顯上升，早期疼痛癥狀更加明顯，惡心嘔吐、麻醉躁動、呼吸抑制等并發癥總發生率接近40%；采用硬膜外麻醉時操作較為復雜、起效時間較長，操作不慎會導致患者脊髓損傷；采用腰麻時需要在術中及時調節麻醉平面[1]。腰方肌阻滯是近年來臨床研究發展的一種新型人體軀干神經阻滯技術，通過在人體腰方肌區域注射局部麻醉藥物并有效發揮阻滯效應，多與全身麻醉聯合使用以提升手術鎮痛效果。根據季一勤等[2]的研究，在超聲引導下通過腰方肌阻滯聯合全身麻醉完成腹腔鏡手術，患者術后各項指標恢復速度明顯提升，術后疼痛得到明顯緩解。本研究將腰方肌阻滯聯合全身麻醉用于經皮腎鏡取石術患者，探討該種麻醉方案對經皮腎鏡取石術患者術后痛敏反應的改善效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年3月～2020年3月收治的60例行擇期經皮腎鏡取石術治療的患者作為研究對象。將患者按照住院碼單雙數法分成對照組和試驗組，各30例。對照組男17例，女13例；年齡21～72歲，平均（42.36±10.75）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級10例；腎結石22例，輸尿管結石8例。試驗組男18例，女12例；年齡20～72歲，平均（41.73±11.12）歲；ASA麻醉分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級8例；腎結石24例，輸尿管結石6例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：影像學檢查結果顯示結石直徑＞2.0 cm；尿培養結果顯示為陰性；無經皮腎鏡取石術史和其他開放性結石手術史；對本研究內容知情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：伴有腎功能異常、凝血功能障礙、腰背部疾病患者；對本研究所用麻醉藥物存在過敏反應患者；妊娠、哺乳期婦女。

1.3 麻醉方法 對照組：全身麻醉。誘導麻醉藥物為咪達唑侖注射液（國藥準字H10980025）0.05mg/kg+丙泊酚乳狀注射液（國藥準字J20171055）2 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）0.05μg/kg+注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20060869）0.2 mg/kg，上述藥物靜脈推注至觀察患者無法回答問題時結束。實施氣管插管，設定呼吸頻率為1:2，潮氣量8 ml/kg。麻醉維持藥物為丙泊酚（根據患者大腦狀態水平指數選擇藥物用量）+瑞芬太尼（根據患者血壓變化情況選擇藥物用量），選擇微量泵泵入方式。術后停止麻醉維持藥物輸注，為患者注射嗎啡0.05 mg/kg以緩解疼痛。試驗組：腰方肌阻滯+全身麻醉。首先實施腰方肌阻滯，以患者腰方肌前路為阻滯入口。于患者肋緣和髂嵴中間位置探查三葉草征，使用平面內進針法于患者腰方肌前緣位置、腰方肌與胸腰筋膜前層連接位置注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20113381）20 ml。觀察20 min后以針刺法觀測阻滯平面，若阻滯平面顯示其已覆蓋T10～L2即可判定本次阻滯已經成功。后實施全身麻醉，操作同對照組。患者術后48 h內觀察其疼痛劇烈與否，均以鎮痛泵泵注舒芬太尼（2μg/kg）進行鎮痛，有需要補救者可加用氟比諾芬酯（50 mg）。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組術中丙泊酚、舒芬太尼用量，術后48 h內舒芬太尼用量、鎮痛補救率。（2）記錄兩組平均麻醉時間、術后排氣時間、術后住院時間。（3）記錄兩組術后48 h內不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS24.0統計學軟件分析。術中丙泊酚用量、術中及術后舒芬太尼用量、平均麻醉時間、術后排氣時間及住院時間作為計量資料，以（±s）表示，行t檢驗；不良反應發生率、鎮痛補救率為計數資料，以%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同階段丙泊酚與舒芬太尼用量對比試驗組術中丙泊酚、舒芬太尼用量，術后48 h內舒芬太尼用量均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同階段丙泊酚與舒芬太尼用量對比（±s）

表1 兩組不同階段丙泊酚與舒芬太尼用量對比（±s）

術后48 h內舒芬太尼用量（ml/h）試驗組對照組組別 n 術中丙泊酚用量[mg/（kg·h）]術中舒芬太尼用量[μg/（kg·h）]30 30 tP 6.34±0.77 7.22±0.51 5.219 0.000 0.105±0.010 0.122±0.010 6.584 0.000 2.39±0.21 3.34±0.55 8.838 0.000

2.2 兩組平均麻醉時間及術后恢復時間對比 兩組平均麻醉時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組術后排氣時間、術后住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組平均麻醉時間及術后恢復時間對比（±s）

表2 兩組平均麻醉時間及術后恢復時間對比（±s）

術后住院時間（d）試驗組對照組組別 n 平均麻醉時間（min）術后排氣時間（h）30 30 t P 122.58±4.77 121.96±5.08 0.487 0.314 8.51±2.62 16.65±2.49 12.335 0.000 5.52±0.74 6.24±1.41 2.477 0.008

2.3 兩組不良反應發生情況與鎮痛補救率對比兩組術后48 h內惡心嘔吐發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組術后麻醉躁動、呼吸抑制、術后嗜睡的發生率以及鎮痛補救率均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應發生情況與鎮痛補救率對比[例（%）]

3 討論

經皮腎鏡取石術是腎結石、輸尿管結石患者的常用手術方案，手術具有創傷較小的同時還具有定位準確、恢復較快等良好特性。但經皮腎鏡取石術用時較長，黃朝友[3]研究證實經皮腎鏡取石術平均耗費時間接近1 h，因此要求患者必須擁有良好的麻醉效果，才能確保手術順利進行。且經皮腎鏡取石術中雖然對于肌松要求不高，但必須擁有較為理想的鎮痛效果。此前經皮腎鏡取石術中較為常用的有全身麻醉與椎管內麻醉兩種方案，全身麻醉雖然效果可靠并能夠憑借較為完善的肌松效果為患者提供良好的手術條件，但麻醉過程中若患者體位不當且持續較長時間，氣管插管和拔管很容易導致患者出現麻醉后交感神經興奮、血壓和心率升高等問題，部分伴有心腦血管疾病的患者在實施全身麻醉時手術安全風險明顯升高[4]；椎管內麻醉用于經皮腎鏡取石術時雖然麻醉起效時間更短、麻醉作用更快，但術中很容易出現麻醉阻滯平面過高的問題，手術時間較長的情況下也很容易出現術中體位不耐受以及無法忍受的寒顫、躁動等問題，麻醉過程中對于麻醉醫師的專業能力和綜合素質要求較高。

腰方肌阻滯是一種適用于人體腹部、髖部以及下肢手術圍術期陣痛的阻滯技術方案，其能夠在阻斷人體體表軀體疼痛的同時阻斷人體內臟疼痛，具有鎮痛效果優良、鎮痛時間較長等優點[5]。因此本研究綜合不同麻醉方式在經皮腎鏡取石術中應用的優缺點，對部分經皮腎鏡取石術患者選擇了腰方肌阻滯+全身麻醉的聯合麻醉方式。腰方肌阻滯麻醉是一種操作簡單、安全性高的單側神經阻滯麻醉方法，基于經皮腎鏡取石術多為單側手術，在經皮腎鏡取石術中的應用具有理想效果。根據武昊天等[6]的研究，經皮腎鏡取石術中的疼痛主要包括源于T12肋下建立碎石取石通道造成的軀體疼痛，以及腎輸尿管在T10～L1、T10～L2由于術中操作造成的內臟疼痛。因此本研究在腰方肌阻滯入口中選擇前路入口，能夠將腰方肌阻滯效果更好地用于經皮腎鏡取石術中的T12～L3神經根，確保腰方肌阻滯在經皮腎鏡取石術中所發揮的阻滯鎮痛效果能夠充分涵蓋患者術中軀體疼痛與內臟疼痛兩個方面。注意神經阻滯操作過程中很有可能基于操作原因引發穿刺部位血腫、穿刺感染、穿刺誤入血管等并發癥，因此在神經阻滯入路過程中應盡可能避開腹腔位置，避免麻醉操作不當；其次羅哌卡因作為當前臨床較為常用的一種局部麻醉藥物，其與血漿蛋白結合率較高的同時脂溶性較低。因此本研究中使用羅哌卡因作為腰方肌阻滯藥物，通過超聲引導全面觀察羅哌卡因在腰方肌阻滯中的局麻擴散效果。超聲技術的應用能幫助麻醉人員全程觀察穿刺針在患者體內走向情況，以及麻醉藥物在患者體內的擴散情況，對提升神經阻滯穿刺的成功率具有積極作用。本研究中于羅哌卡因注射20 min后觀測阻滯平面，相較于羅哌卡因常規起效時間（5～15 min）延長了5 min，更有助于剔除本研究中腰方肌阻滯效果不佳的患者，對提升腰方肌阻滯效果的可靠性具有積極作用。研究顯示，術前鎮痛相較于術后鎮痛能夠更有效地抑制患者痛覺過敏問題，對于降低全身麻醉過程中患者的麻醉藥物用量亦有積極作用[7]。因此本研究中試驗組患者在全身麻醉實施之前就開始建立腰方肌阻滯，以此為腰方肌阻滯添加超前鎮痛效果，期望能夠通過超前鎮痛優化患者鎮痛效果，同時進一步降低患者全身麻醉中麻醉藥物的總體用量。

本研究中試驗組術中丙泊酚、舒芬太尼用量，以及術后48 h內舒芬太尼用量均低于對照組（P＜0.05），說明在全身麻醉前實施腰方肌阻滯的超前鎮痛起到了較為明顯的效果。患者術中麻醉藥物用量明顯降低，術后鎮痛藥物用量的降低則說明患者術后痛覺反應得到顯著改善，因此不需要使用太多鎮痛藥物。這一結果亦通過兩組患者鎮痛補救率之間的差異得到再次證實。本研究中兩組平均麻醉時間無顯著性差異（P＞0.05），說明腰方肌阻滯的實施并未對經皮腎鏡取石術患者全身麻醉持續時間造成不利影響。而試驗組術后排氣時間與住院時間均明顯縮短（P＜0.05），提示聯合麻醉的方式對于提升手術患者的術后恢復速度具有積極作用。此外，雖然本研究中兩組術后48 h內惡心嘔吐發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但試驗組麻醉躁動、呼吸抑制、術后嗜睡發生率均低于對照組（P＜0.05），說明腰方肌阻滯聯合全身麻醉在改善經皮腎鏡取石術患者術后痛覺反應的同時，對降低患者術后由于麻醉原因引起的呼吸抑制等不良反應亦有積極作用。綜上所述，將腰方肌阻滯聯合全身麻醉用于經皮腎鏡取石術中，患者術后痛敏反應可得到有效改善，術后恢復速度加快。