奧瑞姆Orem模式對老年糖尿病視網膜病變患者視功能及自我管理能力的影響

牛素芹

（河南省鶴壁市人民醫院全科醫學科 鶴壁458030）

糖尿病視網膜病變（DR）是引起老年人視力下降的主要原因，若未經過有效治療會造成患者持續性視力受損，乃至失明。目前臨床認為視網膜神經元病變和中低度炎癥是DR的重要發病機制[1]。甲鈷胺、α-硫辛酸可以減輕糖尿病患者體內氧化應激，促進視神經細胞的再生和修復，但是在常規護理干預下，患者自我管理能力不理想，進而影響治療效果。奧瑞姆Orem模式是Dorothea Elizabeth Orem提出的護理理論，用于提高患者自身主觀能動性，在藥物治療的基礎上增強自我管理[2]，在慢性病患者中有著良好應用前景。因此，本研究將奧瑞姆Orem模式應用于老年DR患者中，探討其對患者視功能及自我管理能力的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月～2019年9月我科收治的125例老年DR患者為研究對象。納入標準：符合DR診斷[3]；年齡≥65歲；首次因DR入院治療。排除標準：合并嚴重高血壓、腎臟病者；其他原因造成視網膜病變者；合并截癱等自理能力無法提高者。采用隨機數字表法將125例患者分為觀察組63例和對照組62例。觀察組男35例，女28例；年齡67～76歲，平均（71.2±2.2）歲；糖尿病病程6～12年，平均（8.3±1.8）年。對照組男37例，女25例；年齡65～74歲，平均（70.5±2.1）歲；糖尿病病程7～12年，平均（8.1±1.6）年。兩組在性別、年齡、病程上無顯著差異（P＞0.05）。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予甲鈷胺注射液（國藥準字H20174048）500μg靜脈推注，1次/d，持續2周；α-硫辛酸注射液（國藥準字H20050385）600 mg+生理鹽水250 ml靜脈滴注，1次/d，持續2周。對照組給予常規護理干預：遵醫囑指導患者服藥，出院后每周1次電話隨訪，持續3個月。觀察組給予奧瑞姆Orem自護模式干預，具體如下：（1）建立奧瑞姆Orem自護管理工作組，護士長為組長，制訂工作手冊并負責隨訪人員的培訓，2名護師進行方案實施與跟蹤記錄，1名眼科主治醫師負責開展DR講座。（2）完全補償系統。對于老年DR患者視網膜病變較重者，評估其自護能力，并充分滿足患者的需求。對于部分失明者，院內治療中需要輔助患者進食、清洗等，逐漸使其適應目前狀態，提高自身生活技能。（3）部分補償系統。視力部分缺損患者自我護理能力尚存，可增強其對日常生活能力的熟練程度，制定合理的作息時間，但日常口服藥物需要家屬或陪護人員輔助，避免錯服、漏服藥物。（4）輔助-教育系統。對糖尿病及DR的管理事項、藥物應用、分級、緊急處置原則、家庭護理等進行授課，根據患者教育程度等進行個體化輔導，增強患者自護理念和對治療的重視程度，增加營養教育、藥物治療教育、依從性教育等。患者及家屬需同時參加課程訓練。（5）院外督導。加強患者對眼底檢查的重視程度，每周檢查1次眼底，并調整用藥方案，將檢查結果和用藥方案裝訂成冊，建立患者隨訪檔案。持續3個月。

1.3 觀察指標 對比兩組患者干預前和干預3個月后視功能以及自我管理能力。視功能：采用電位儀檢測，將參考電極置于額極點，記錄電極置于枕上粗隆中線上2 cm處，將接地電極置于顱頂。關閉室內光源，未受檢側眼以眼罩覆蓋，檢測模式采用視覺誘發電位P100波幅對患者治療前后的視功能進行量化，比較P100波幅與潛伏期的變化。自我管理能力：采用成年人健康自我管理能力測評量表（AHSMSRS）評價，該量表由行為分量表、認知分量表和環境分量表共3個分量表，包括7個維度和38個條目組成，趙秋利等[4]對其信效度進行評價，可信度Cronbach'α值為0.933。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組視功能比較 干預前，兩組視覺誘發電位P100波幅與潛伏期比較無顯著差異（P＞0.05）；干預3個月，觀察組視覺誘發電位P100波幅高于對照組，視覺誘發電位P100潛伏期短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組視功能比較（±s）

表1 兩組視功能比較（±s）

注：與同組干預前相比，*P＜0.05。

P100潛伏期（ms）干預前 干預3個月觀察組對照組組別 n P100波幅（μV）干預前 干預3個月63 62 t P 0.196±0.027 0.197±0.025 0.215 0.830 0.235±0.022*0.201±0.021 8.836＜0.001 101.29±5.48 100.96±5.52 0.225 0.738 97.83±4.83*100.68±5.02 3.235 0.002

2.2 兩組自我管理能力比較 干預前，兩組AHSMSRS行為分量表、認知分量表和環境分量表得分比較無顯著差異（P＞0.05）；干預3個月，觀察組AHSMSRS行為分量表、認知分量表和環境分量表得分均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自我管理能力比較（分，±s）

表2 兩組自我管理能力比較（分，±s）

注：與同組干預前相比，*P＜0.05。

環境分量表干預前 干預3個月觀察組對照組組別 n 行為分量表干預前 干預3個月認知分量表干預前 干預3個月63 62 t P 31.27±4.38 31.57±4.42 0.381 0.704 51.03±5.12*40.15±4.32*12.831＜0.001 33.48±3.98 33.72±4.05 0.334 0.739 53.49±5.49*40.93±4.63*13.816＜0.001 20.11±3.30 20.33±3.42 0.366 0.715 30.78±4.02*23.47±4.19*9.954＜0.001

3 討論

有研究顯示，DR患者對于疾病的知識、態度、行為良好率偏低，因此需要改變其疾病認知和自我管理，使其有良好的態度和行為[5]。甲鈷胺和α-硫辛酸屬于抗氧化劑，有助于改善老年DR患者體內氧化應激，調控轉錄因子的活性，延緩微血管病變和周圍神經病變的進展[6]。但是靜脈藥物無法頻繁應用，存在局限性。

臨床在藥物治療基礎上多聯合常規護理干預，監督患者服藥，但是對患者自我管理無顯著提高作用，患者服藥、配合治療均較為被動，主動性較低，出院后更為顯著。奧瑞姆Orem模式是以提高患者自護能力為目的，通過對不同患者進行完全補償或部分補償，并且輔助教育，增強患者的認知，在慢性病領域有良好的應用價值，能夠改善用藥依從性，減輕疾病對患者軀體和心理的損害[7]。由于老年DR患者存在慢性病變，且不良的眼底檢查行為和較差的依從性會加速視覺受損，因此聯合奧瑞姆Orem模式可提高老年DR視功能，增強自我管理能力。

視覺誘發電位可以記錄視覺沖動由視網膜傳至視皮質的過程，當視覺誘發電位P100波幅降低，潛伏期逐漸延長[8]，說明DR患者存在視覺神經傳導的異常，即使微血管未出現明顯變形。本研究中，干預3個月，觀察組視覺誘發電位P100波幅高于對照組，視覺誘發電位P100潛伏期短于對照組，說明在短期應用甲鈷胺、α-硫辛酸基礎上聯合院外奧瑞姆Orem模式能夠改善視功能和視覺神經傳導。針對視網膜病變較重患者，奧瑞姆Orem模式中的完全補償系統和部分補償系統提高了其院外服藥依從性，定期眼底檢查和視覺檢查有助于實時掌握患者的眼底病變程度，增強干預，促進視功能的逐步恢復。

AHSMSRS能夠從多方面評估DR患者的自我管理能力。本研究干預3個月，觀察組AHSMSRS行為分量表、認知分量表和環境分量表得分均高于對照組，說明奧瑞姆Orem模式可以改善DR患者自我管理能力。奧瑞姆Orem模式中“輔助-教育系統”的主要目的是針對老年DR患者開展疾病講座，根據不同受教育程度采用個體化宣講策略提高患者對于疾病的認知，并促使其行為的轉變，包括飲食應對、運動管理和疾病應對，提高其治療依從性。奧瑞姆Orem模式同樣可以增強患者自我環境管理水平，為防止DR進展，充分利用醫療資源，延緩疾病進程。綜上所述，奧瑞姆Orem模式可通過改變老年DR患者對DR的疾病認知和行為來提高其視功能和自我管理能力。