A型肉毒毒素在麻痹性內斜視治療中的臨床應用

姚立平，羅建

東莞華廈眼科醫院住院部，廣東東莞 523000

麻痹性內斜視是因一條或多條眼外肌麻痹而導致，通常在一條或兩條外直肌麻痹中比較常見，或雙側外展神經麻痹，引發麻痹性內斜視[1]。其中最常見的是外展神經麻痹，這一疾病患者通常會出現遠距離注視時偏斜程度大于近距離，麻痹眼注視時偏斜角大，向麻痹眼側注視時偏斜程度最大。臨床中，針對麻痹性內斜視患者來說，早期治療非常重要[2]。在使用A型肉毒毒素在治療之前，臨床多通過針灸、按摩、針對病因藥物等方式予以早期治療，但因麻痹外直肌功能不能完全恢復，所以需要在發病后6個月開展手術治療，使得患者出現拮抗肌內直肌攣縮問題，進而出現大角度內斜視，即便實施外直肌截除手術以及內直肌后退手術治療也很難取得顯著效果。該文于2017年12月—2020年6月方便擇取40例麻痹性內斜視患者進行研究，分析在麻痹性內斜視治療中應用A型肉毒毒素治療的臨床效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便擇取40例麻痹性內斜視患者，按照治療方法予以分組研究。20例患者實施A型肉毒毒素眼內肌注射治療納入注射組，其中5例患者在注射治療后3~28個月由于眼位欠矯而實施二期手術；20例實施A型肉毒素眼內肌注射治療聯合手術治療納入手術組。注射組男女比例為14:6；年齡最大為80歲，最小為14歲，平均（37.85±5.32）歲；發病至就診時間最長為84個月，最短為1個月，平均（11.56±6.72）個月；致傷原因：11例頭部外傷、2例腦梗死、1例顱內腫瘤、1例先天異常、5例不明原因。手術組男女比例為13∶7；年齡最大為82歲，最小為14歲，平均（37.99±5.26）歲；發病至就診時間最長為83個月，最短為1.5個月，平均（11.47±6.85）個月；致傷原因：10例頭部外傷、2例腦梗死、1例顱內腫瘤、1例先天異常、6例不明原因。組間資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

注射組：對患者行以內直肌肌鞘內注射，選用A型肉毒毒素（批準文號S10970037），A型注射劑量為1.25~5.00 U，2周后行近期療法評估，3個月后行遠期療效評估，針對欠矯患者，以斜視度數、病程、眼球運動狀況為依據予以重復注射，其中5例由于一次或重復治療后3~28個月欠矯予以二期手術，1例患者在發病6個月內初次診斷，經過注射治療后斜視度數明顯減小，病程超過6個月時實施手術。手術治療：在注射治療周，針對外直肌肌力為-1或-2患者實施外直肌截除術、邊緣切開或內直肌后退手術。針對外直肌肌力為-3或-4患者實施內直肌后退、邊緣切開、Jenson術、上下直肌轉位術。

手術組：病程在6個月以上，外直肌功能為-4，在注射治療后3~9 d實施上下直肌轉位術，其中1例實施Jenson術。

1.3 觀察指標

對照分析兩組患者注射治療前、術前及術后的斜視度數，統計矯正斜視度數。

1.4 統計方法

2 結果

注射治療前，注射組斜視度數均值（+60.1±38.6）°，手術組斜視度數均值（+91.8±37.5）°；術前注射組斜視度數均值（+40.8±29.5）°，手術組斜視度數均值（+37.6±34.8）°；術后注射組斜視度數均值（+2.2±10.8）°，手術組斜視度數均值（+3.5±24.2）°；注射組矯正斜視度數均值（42.8±32.3）°，手術組矯正斜視度數均值（90.1±40.2）°，兩組注射治療前、術前及術后差異有統計學意義（P＜0.05），術前、術后組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

3 討論

對于麻痹性內斜視患者來說，在以往臨床治療中，通常在發病6~12個月實施手術治療，發病6個月內并未形成有效治療方案，這也使得大部分患者外直肌功能無法完全恢復，遺留內斜視問題，使得內直肌攣縮，增加斜視度數，影響常規手術治療的效果[3]。另外手術過程中，內直肌后退量增加，或聯合內直肌邊緣切開，通常會造成術后患者眼球內轉受到限制，使得手術側眼睛內轉方向雙眼注視視野縮小，無法有效緩解復視癥狀[4]。如果外直肌功能不能恢復，通過外直肌截除術、內直肌后退，無法有效實現矯正眼位的效果，還需要實施上下以及外直肌聯結術，外直肌眶緣固定術或上下直肌轉位術，這些手術由于包括多條眼外肌，所以手術后會存在眼前段缺血等問題，因此需要實施分期手術治療，外直肌眶緣固定術會增加眼球運動的受限程度[5-6]。

對于麻痹性內斜視患者來說，發病早期可以通過內直肌注射A型肉毒毒素的方式進行治療，使患眼眼位得到一定程度的矯正，同時可以有效防止內直肌攣縮問題出現[7-8]。該次研究顯示，注射組患者經過治療基本恢復正位眼位，同時獲得雙眼單視功能。治療后，眼位過矯、內直肌功能不足問題均可以隨著時間增加而緩解。同時該文中，A型肉毒毒素內直肌注射治療時間最好在發病3個月內，如果患者雙眼患病或內斜視度數大，則在眼內肌注射A型肉毒毒素治療后，出現內直肌功能增強或眼位回退，則可重復實施注射治療，以達到維持療法的目的，使斜視度數降低，針對注射治療后眼位欠矯，同時病程超過6個月的患者，則需要實施手術治療[5，9]。

表1 兩組斜視度數及矯正斜視度數對比[（±s），°]

表1 兩組斜視度數及矯正斜視度數對比[（±s），°]

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該次研究顯示，術后注射組斜視度數均值（+2.2±10.8）°低于注射治療前（+60.1±38.6）°，治療后斜視度數下降明顯。在胡卜丹等[4]研究中，末次注射3周(2.4±4.3)°及3個月后的斜視率(3.9±3.1)°較治療前顯著降低(20.4±6.7)°，這與該次研究結果相近，由此可見A型肉毒毒素眼內肌注射治療效果顯著。通過A型肉毒毒素眼內肌注射聯合手術治療，通過化學去神經法可以使患眼內直肌肌力減少，之后實施上下直肌手術，一方面可以使眼位得到有效矯正，另一方面可以使眼球外轉功能加強，使內直肌功能得到保留，雙眼注視野擴大，術后眼前缺血風險降低[10-11]。相比于注射組二期手術患者，手術組患者實施A型肉毒毒素眼內肌注射聯合手術，一方面可以防止手術后手術側眼睛內轉功能受到限制，使雙眼注視野得到最大限度的擴大，對患者融合功能恢復有促進作用，另外由于手術僅包括兩條直肌，手術操作簡便，手術時間縮短，可以一次性完成手術操作[12-13]。上下直肌轉位術后患者眼球外轉功能恢復效果優于Jenson術，可以在病程超過6個月的患者中應用[8，14-15]。對于內直肌攣縮、病程長的患者來說，A型肉毒毒素注射之后實施二期手術，可以使斜視度數減小，此種方式適合在6個月內的患者中應用[16]。

綜上所述，對于麻痹性內斜視患者來說，A型肉毒毒素眼內肌注射治療可以避免內直肌攣縮，同時對外直肌肌力恢復有促進作用，同時可以輔助手術治療，為手術奠定治療基礎，提高臨床效果。