肌骨超聲與MRI在診斷類風濕性關節炎膝關節病變中的應用價值對比

張婧如，楊鑑，丘洪林，唐平太

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院超聲科，福建龍巖 364000

類風濕性關節炎（RA）是一種動態變化的慢性自身免疫性疾病，主要表現為關節受累、晨僵及關節腫痛等，膝關節作為人體負重力的主要關節，是最容易受影響的部位，一旦受損會嚴重影響患者生活質量，且膝關節結構復雜，膝關節病變發病種類多，因此在臨床診斷中存在諸多困難[1-2]。為了合理評價RA膝關節病變的病理類型、進展以及制定合適的治療方案，選擇合適的影像學檢測方法對其病理類型進行診斷具有重要的意義。肌骨超聲作為新興超聲檢查技術，具有易操作、簡便、價格低廉且無輻射等特點，可清晰顯示肌肉、軟組織及骨骼病變，在疾病的診療中具有良好的應用價值[3]。核磁共振成像（MRI）技術具有無創性、檢查迅速、應用范圍廣等優勢，可檢出骨質破壞、骨質增生或關節半脫位等[4]。該研究納入RA膝關節病變患者79例，均為2018年4月—2020年4月在院就診，探討肌骨超聲與MRI在診斷RA膝關節病變中的應用價值對比。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的研究對象中男42例，女37例；年齡35～79歲，平均（57.76±8.84）歲；病程1～15年，平均（5.67±2.36）年。研究對象符合美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯合會制定的《類風濕關節炎新分類標準（2010版）》[5]中的診斷標準，且經風濕骨病科臨床確診為RA，均自愿參加該次研究排除膝關節殘疾及畸形者，合并有風濕疾病者，有膝關節手術史者。該研究獲醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

肌骨超聲診斷（A方案）：使用的儀器為荷蘭飛利浦Philips epiq7全數字彩色多普勒超聲診斷儀。探頭eL18-4、L12-5，頻率8～12 MHz。患者取坐位，露出患肢，膝關節屈曲15°，于關節表面涂抹耦合劑后，縱橫掃查膝關節內外，記錄有無滑膜增生及其他滑膜病變，并記錄滑膜厚度，改屈膝角度約為60°，記錄半月板、關節軟骨、邊緣骨質和韌帶肌腱等形態及回聲情況，再取患者俯臥位，縱橫向掃查腘窩處，記錄腘窩囊腫情況。

MRI診斷（B方案）：檢查儀器為荷蘭飛利浦Philips Achieva 3.0T超導磁共振掃描儀，取患者仰臥位，單次屏息，膝關節屈曲15°，掃描左右膝關節，掃描時用體部相控柔軟線圈，參數為重復時間4.3 ms，回波時間2.1 ms，顯視野400～450。掃描序列包括常規冠狀位、矢狀位、軸位T1WI、T2WI+FS，記錄骨性關節面是否光滑、膝關節周圍軟組織有無異常、關節腔有無積液、肌腱有無病變及骨質有無破壞等，掃描結束后將圖像傳輸至工作站。

1.3 診斷標準

①滑膜厚度≥2 mm即為滑膜病變；②腘窩存在可疑物或存在形態改變即為腘窩囊腫；③關節間隙無回聲區≥1 mm即提示為關節積液；④軟骨表面毛糙，局部變薄或隆起或消失即為關節軟骨改變；⑤韌帶周圍回聲變薄，邊緣毛糙，透聲不佳即為韌帶改變；⑥半月板軟骨呈條狀無回聲帶，軟骨變薄，邊緣毛糙，透聲不佳即為半月板損傷；⑦正常滑膜內存在散在的點或線狀血流信號，未顯示彩色血流信號即為血痂形成[6]。

1.4 觀察指標

①分析膝關節病變在兩種診斷方案中的聲像特征；②比較兩種診斷方案對腘窩囊腫、滑膜病變、關節軟骨改變、關節積液、半月板損傷、韌帶改變、血痂形成等7種膝關節病變的診斷差異。

1.5 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計數資料采用頻數或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種診斷方案對膝關節病變表現

肌骨超聲的聲像特征表現為：內部血流信號增多，滑膜明顯增厚，形態不規則，髕上囊可探及積液，回聲不勻質。MRI的聲像特征表現為：膝關節的滑膜增生，周圍鄰近軟組織的改變，關節軟骨破壞、骨質受侵、關節囊積液。

2.2 兩種診斷方案對7種膝關節病變的診斷結果比較

對關節軟骨改變的診斷比較，肌骨超聲的診斷率為29例（36.71%），MRI的診斷率為45例（56.96%），MRI的診斷率更高，差異有統計學意義（χ2=6.507，P=0.012）。對滑膜病變、韌帶改變和關節積液的診斷比較，肌骨超聲的診斷率分別為51例（64.56%）、27例（34.18%）、49例（62.02%），MRI的診斷率分別為30例（37.97%）、9例（11.39%）、31例（39.24%），肌骨超聲的診斷率更高，差異有統計學意義（χ2=11.172、11.656、8.204，P=0.001、0.001、0.004）。對腘窩囊腫、半月板損傷和血痂形成的診斷率比較，肌骨超聲的診斷率分別為32例（40.51%）、28例（35.44%）、35例（44.30%），MRI的診斷率分別為33例（41.77%）、35例（44.30%）、36例（45.57%），兩種診斷方案對腘窩囊腫、半月板損傷和血痂形成的診斷率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

RA是一種以侵蝕性、進展性關節炎為主要表現的自身免疫系統疾病，該疾病以關節滑膜炎性反應為基礎病理，以關節滑膜增生、骨侵蝕、骨質破壞等為主要病理改變，臨床主要表現為關節活動受限，晚期時可導致關節破壞和關節畸形等[7]。與其他關節比較，膝關節是最易侵犯的關節，其病變是類風濕性關節炎中最為常見的一種，以多發性和對稱性為特點，且病程較長，容易反復，首發病變在于滑膜炎，隨著炎性細胞反復刺激，可浸潤肉芽組織及關節軟骨，進而造成關節軟骨變脆變薄，使軟骨下骨質遭到腐蝕，損傷關節功能，給患者日常生活及工作造成極大影響[8]。RA膝關節病變患者未及時采取治療，可導致病情加劇甚至出現致殘現象，威脅患者生命健康，對疾病發生發展情況的早期診斷有益于疾病的治療及預后，防止損傷進一步加重。

影像學檢查是RA膝關節病變的重要輔助診斷手段，傳統的影像學檢查如X線或CT可發現骨骼和關節病變，但是難以評估軟組織的炎癥或損傷[9]。肌骨超聲系統采用高頻超聲波構架骨架與軟組織來達到診斷目的，可清晰看到關節內部情況，有利于發現RA患者的早期骨肌肉病變表現，可對血液情況、滑膜厚度及積液進行詳細檢測，且可重復性較好，在疾病診斷中的應用越來越廣泛[10-11]。該研究結果顯示，肌骨超聲的聲像特征表現為：內部血流信號增多，滑膜明顯增厚，形態不規則，髕上囊可探及積液，回聲不勻質。MRI在診斷軟組織病變中分辨率較高，可多層面、多序列、多方位成像，T1WI模式可清晰觀察骨質破壞和軟骨等信號變化情況，T2WI模式可用于觀察關節積液，對于發病早期的RA，可檢出周圍軟組織水腫及肌腱腫脹等，且MRI可檢出疾病中晚期時的骨質破壞或關節半脫位等[12-13]。該研究結果顯示，MRI的表現為膝關節的滑膜增生、周圍鄰近軟組織的改變、關節軟骨破壞、骨質受侵、關節囊積液。肌骨超聲與MIR的成像原理不同，在RA膝關節病變的診斷方面各有優勢。該研究結果顯示，對關節軟骨改變的診斷比較，肌骨超聲的診斷率為29（36.71%），MRI的診斷率為45例（56.96%），MRI的診斷率更高。對滑膜病變、韌帶改變和關節積液的診斷比較，肌骨超聲的診斷率分別為51例（64.56%）、27例（34.18%）、49例（62.02%），MRI的診斷率分別為30例（37.97%）、9例（11.39%）、31例（39.24%），肌骨超聲的診斷率更高。兩種診斷方案對腘窩囊腫、半月板損傷和血痂形成的診斷率相近（P＞0.05）。尚衛國等[14]通過研究發現，MRI和超聲對RA膝關節病變的診斷中，對關節軟骨改變的診斷，MRI（59.68%）高于超聲（32.25%），對滑膜病變、韌帶改變和關節積液的診斷比較，超聲（82.26%、38.71%、77.42%）高于超聲（53.22%、14.52%、50.00%），兩種診斷方式對膝RA病變的鑒別診斷有一定價值。與該研究結果類似，證實了兩種診斷方案的價值。

綜上所述，MRI與肌骨超聲對RA患者的腘窩囊腫、半月板損傷和血痂形成等病變的診斷結果較為一致，MRI對關節軟骨改變的診斷比較敏感，肌骨超聲對滑膜病變、韌帶改變和關節積液的診斷比較敏感，各有優勢，兩者可以相互補充，值得在臨床診斷中使用。

表1 兩種方案診斷對7種膝關節病變的診斷結果比較[n（%）]