容積-黏度吞咽測試聯合飲食指導在腦卒中吞咽障礙患者中的應用

陳巧茹，蔡 方，王 麗，葉婉芬，鐘敏儀

(東莞市大朗醫院 廣東東莞523770)

腦卒中是臨床常見的腦部血液循環障礙性疾病，易誘發多種并發癥，其中吞咽障礙發病率為28%～67%[1-2]。腦卒中后發生吞咽障礙可使患者病情發展，嚴重影響患者身體健康[3]。既往多采用洼田飲水試驗評估腦卒中患者吞咽障礙情況，但洼田飲水試驗測試具有較高的陽性率[4]。因此，采取積極有效的評估方法及干預方案對提高腦卒中吞咽障礙患者治療效果、改善患者預后的意義重大。容積-黏度吞咽測試為床旁吞咽功能檢測方法，具有快捷、簡單的特點，其能夠準確評估吞咽障礙，改善患者預后[5]。基于此，本研究選取80例腦卒中吞咽障礙患者進行隨機研究，旨在為臨床優化腦卒中吞咽障礙的干預方案提供指導。經精心護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～2020年5月31日我院收治的80例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象。納入標準：①患者經影像檢查確診，符合全國第四次腦血管病學術會議修訂標準[6]者；②經篩查有吞咽障礙者；③不存在顯著誤吸危險者；④一般情況及病情允許，能夠坐起或站立者；⑤無認知功能障礙或感覺性失語等；⑥患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①短暫性腦缺血發作、蛛網膜下腔出血、病情危重、重要臟器功能衰竭、意識障礙者；②認知功能障礙，無法正常溝通交流者；③合并影響吞咽功能的其他疾病者。隨機分為對照組和實驗組各40例。對照組男21例、女19例，年齡37～76(55.1±19.3)歲；其中腦出血15例，腦梗死25例。實驗組男20例、女20例，年齡39～75(56.3±17.9)歲；其中腦出血14例，腦梗死26例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組均進行吞咽障礙簡易問卷篩查，評價結果為高風險攝食患者，進入簡易吞咽評估。簡易吞咽評估：口顏面功能評估、吞咽反射功能評估，喉上抬評估，反復吞唾試驗。

1.2.1 對照組 采用改良洼田飲水試驗后，實施常規護理干預。改良洼田飲水試驗方法：準備水40 ml，先飲2 ml，無嗆咳后再飲3 ml，無嗆咳再繼續飲5 ml，而后指導患者飲30 ml溫開水，再次評估；若患者床邊飲水發生嗆咳，則不能進行下一步測試[7]。根據改良洼田飲水試驗結果常規指導患者進食或留置胃管鼻飼。飲食原則：禁食辛辣刺激食物，食用低糖、低鹽、低脂軟食，以清淡的半流質飲食或軟食為主。

1.2.2 實驗組 采用容積-黏度吞咽測試(V-VST)聯合飲食指導。①容積-黏度吞咽測試方法：a.首先指導患者吞咽5 ml糖漿稠度的液體，若能安全咽下，則繼續指導患者吞咽10、20 ml 糖漿稠度液體；若吞咽伴安全性受損，則進入吞咽布丁狀半固體階段。b.若安全咽下，則給予水5、10、20 ml，觀察其吞咽狀態，若吞咽伴安全性受損，則停止吞咽水，進入吞咽布丁狀半固體階段，若能安全咽下，則進入下一階段。c.吞咽5、10、20 ml布丁狀半固體，觀察吞咽狀態，若吞咽伴安全性受損，則停止吞咽布丁狀半固體，測試結束；若安全吞咽，測試結束。d.若吞咽糖漿稠度液體時伴安全性受損，在吞咽布丁狀半固體安全后，建議吞咽黏稠液體。②結果判定：a.吞咽過程中未出現有效性/安全性受損指征，提示無吞咽障礙。b.吞咽過程中存在有效性受損指征，但未出現安全性受損指征，提示有吞咽障礙。c.吞咽過程中出現任何安全性受損指征，伴或不伴有效性問題，提示有吞咽障礙。③飲食指導：根據容積-黏度吞咽測試結果給予患者具體飲食指導。a.未出現有效性/安全性受損，予常規飲食指導，但注意進食時采取半坐臥位，進食速度不宜過快。b.不伴安全性受損，但伴有有效性受損者，如口角外流，需增加稠度；如出現分次吞咽，需減少容積；如出現口腔殘留，需降低稠度，或交替吞咽方式，反復做空吞咽動作。c.伴安全性受損，伴/不伴有效性受損者：增加液體稠度，改變進食速度，緩慢進食，以患者能夠攝取最安全稠度及一口量的液體為宜，并采用點頭吞咽方式吞咽或將頭轉向患側，以減少誤吸的發生。若出現安全性受損(如吞咽糖漿稠度液體10 ml時出現嗆咳，改用5 ml布丁狀食物，如布丁狀食物不通過，則需留置胃管)。④注意事項：采取坐位或半坐臥位，喂食工具選擇小容量勺，禁用吸管，選擇易吞咽、密度均勻的食物，有適當黏度，不易松散，避免進食顆粒狀、黏稠度較大的食物。喂食時注意根據患者的一口量進行喂食，速度不宜過快，確保食物咽下后再喂下一口，注意力要集中，避免講話等，進食后靜坐30 min并漱口，保持口腔清潔。

1.3 觀察指標 ①營養狀況：采用營養風險篩查2002(NRS 2002)[8]評估兩組干預前后的營養狀況。其中NRS2002總分≥3分為存在營養風險，<3分為營養狀況良好，比較兩組NRS2002總分≥3分及<3分的患者情況。②生活質量：采用生存質量問卷[9]評估兩組干預前后的生活質量，包括心理健康(100分)、軀體健康(100分)、社會功能(100分)及物質生活(100分)4項，評分越高提示患者生活質量越好。③留置胃管及留置時間：比較兩組留置胃管例數及留置時間。④吸入性肺炎及誤吸：比較兩組吸入性肺炎及誤吸發生情況。

2 結果

2.1 兩組NRS2002評分比較 見表1。

表1 兩組NRS2002評分比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后生活質量評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后生活質量評分比較(分，

2.3 兩組留置胃管情況比較 見表3。

表3 兩組留置胃管情況比較

2.4 兩組吸入性肺炎及誤吸發生情況比較 見表4。

表4 兩組吸入性肺炎及誤吸發生情況比較[例(%)]

3 討論

有研究數據顯示，吞咽功能評估及治療是腦卒中治療指南中的重要組成部分[10-11]。腦卒中患者發生吞咽障礙后易發生誤吸及吸入性肺炎，加重患者病情。因此，選擇有效的評估方法及干預方案對降低腦卒中患者吞咽障礙的發生率及病死率具有重要臨床意義。常規護理干預雖可在一定程度上改善患者吞咽情況，但其由于缺乏系統性干預計劃，易忽略患者治療過程中出現的各種安全性問題，導致患者干預依從性較差，影響干預效果；飲水試驗具有較高的陽性率，已無法滿足多數患者的臨床需求[12]。容積-黏度吞咽測試是一種床旁評估方法，能夠快速、簡單且有效地判斷腦卒中患者是否有吞咽功能障礙[13-14]；同時根據容積-黏度吞咽測試結果，給予腦卒中吞咽障礙患者針對性的飲食指導，可有效改善患者營養狀況，提高其生活質量[15]。本研究結果顯示，實驗組NRS2002總分<3分的患者比例高于對照組(P<0.05)；實驗組生活質量各維度評分高于對照組(P<0.05)；實驗組留置胃管率低于對照組(P<0.05)，且留置時間短于對照組(P<0.05)，提示容積-黏度吞咽測試聯合飲食指導可改善腦卒中吞咽障礙患者營養狀況，減少胃管留置的發生，提高患者生活質量，與既往研究[16-17]結果相符。此外，本研究結果顯示，實驗組誤吸及吸入性肺炎發生率低于對照組(P<0.05)，提示對腦卒中吞咽障礙患者實施容積-黏度吞咽測試聯合飲食指導可降低患者誤吸及吸入性肺炎、誤吸發生率，具有較好的安全性。

綜上所述，容積-黏度吞咽測試聯合飲食指導可改善腦卒中吞咽障礙患者營養狀況，減少胃管留置的發生，降低吸入性肺炎及誤吸的發生率，有利于提高患者生活質量，值得臨床進一步研究與推廣。