基于標(biāo)準(zhǔn)化流程框架的照護(hù)方案在學(xué)齡前闌尾切除術(shù)患兒中的應(yīng)用

張 峰，李 晨，肖 菲

(棗莊市婦幼保健院 山東棗莊277100)

闌尾炎是普外科常見(jiàn)疾病，由于小兒日常飲食結(jié)構(gòu)科學(xué)性欠妥，易誘發(fā)闌尾炎急性發(fā)作。學(xué)齡前患兒是一類(lèi)特殊的群體，其自身免疫防御能力尚未發(fā)育完善，一旦發(fā)病將出現(xiàn)比成年人更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。臨床治療急性闌尾炎的主要方式為手術(shù)切除炎性闌尾，但其屬于創(chuàng)傷性操作，可引發(fā)患兒生理不適，增加患兒不愉快感知[1]。臨床護(hù)理的關(guān)注點(diǎn)在于患兒的精神心理狀態(tài)及術(shù)后疼痛管理，常規(guī)臨床照護(hù)在鎮(zhèn)痛管理上更側(cè)重于藥物干預(yù)，而心理管理僅為口語(yǔ)式安撫，并未開(kāi)展實(shí)質(zhì)性護(hù)理。為保證患兒在圍術(shù)期獲得全方位照護(hù)，本研究提出了基于標(biāo)準(zhǔn)化流程框架的照護(hù)方案。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月1日～2018年7月31日我院收治的62例行闌尾切除術(shù)治療的學(xué)齡前兒童作為對(duì)照組；選取2018年8月1日～2019年7月31日我院收治的60例行闌尾切除術(shù)治療的學(xué)齡前兒童作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部B超結(jié)合軀體癥狀與體征，明確診斷為闌尾炎，參照第8版《外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)心臟、肝臟、腎臟等重要實(shí)質(zhì)性器官損傷；③無(wú)麻醉禁忌證；④各項(xiàng)指征均符合闌尾炎手術(shù)切除術(shù)適應(yīng)證；⑤具備基本的語(yǔ)言溝通與交流能力；⑥能在監(jiān)護(hù)人協(xié)助下完成各項(xiàng)問(wèn)卷或量表的測(cè)評(píng)工作；⑦采取的麻醉方案均為硬膜外麻醉，且術(shù)后均給予一次性持續(xù)鎮(zhèn)痛泵干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)史；②存在認(rèn)知欠妥或認(rèn)知缺陷；③合并自身免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病。其中對(duì)照組男44例、女18例，年齡(6.7±1.2)歲；闌尾炎類(lèi)型：?jiǎn)渭冃躁@尾炎26例，化膿性闌尾炎15例，壞疽穿孔性闌尾炎21例；手術(shù)類(lèi)型：開(kāi)腹手術(shù)40例，腔鏡手術(shù)22例。研究組男43例，女17例，年齡(6.8±1.3)歲；闌尾炎類(lèi)型：?jiǎn)渭冃躁@尾炎27例，化膿性闌尾炎14例，壞疽穿孔性闌尾炎14例；手術(shù)類(lèi)型：開(kāi)腹手術(shù)38例，腔鏡手術(shù)22例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。護(hù)士向患兒及家屬介紹闌尾的系統(tǒng)性架構(gòu)，并告知闌尾炎手術(shù)注意要點(diǎn)及配合事項(xiàng)；患兒入住病房期間，護(hù)士監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生；若患兒術(shù)后出現(xiàn)軀體不適，護(hù)士需采取鎮(zhèn)痛干預(yù)措施；對(duì)患兒開(kāi)展心理疏導(dǎo)，使患兒及家屬以平和的心理狀態(tài)面對(duì)手術(shù)。

1.2.2 研究組 采用基于標(biāo)準(zhǔn)化流程框架的照護(hù)方案。護(hù)士在圍術(shù)期對(duì)患兒開(kāi)展分過(guò)程管理，分別為術(shù)前、術(shù)后0～8 h、術(shù)后8～24 h、術(shù)后24～32 h 4個(gè)階段。①術(shù)前：護(hù)士以童趣化的語(yǔ)言向患兒及家屬介紹疼痛評(píng)估量表的使用意義，在獲得患兒信任后，進(jìn)行疼痛評(píng)估。通過(guò)手機(jī)錄制功能將闌尾炎手術(shù)操作的相關(guān)視頻整理并發(fā)送給患兒及其家屬，幫助其構(gòu)建系統(tǒng)化的知識(shí)架構(gòu)；再輔以童趣化通俗易懂的語(yǔ)言使患兒及家屬熟知手術(shù)配合要點(diǎn)，借助手繪動(dòng)畫(huà)的形式幫助患兒及其家屬內(nèi)化相關(guān)知識(shí)。②術(shù)后0～8 h：該時(shí)間段常被稱(chēng)為麻醉藥物滯留人體內(nèi)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，多數(shù)患兒仍處于麻醉狀態(tài)，因此需盡可能為患兒營(yíng)造適宜溫濕度感知的病房環(huán)境，以提升患兒睡眠質(zhì)量。③術(shù)后8～24 h：護(hù)理人員結(jié)合患兒的興趣喜好引導(dǎo)患兒進(jìn)行冥想式練習(xí)，挑選適合患兒的輕音樂(lè)，音樂(lè)節(jié)奏以大自然的聲響與純樂(lè)器演奏為主。與此同時(shí)，護(hù)士以旁白形式引導(dǎo)患兒展開(kāi)想象。冥想所需時(shí)間為10 min內(nèi)，早上與晚上各鍛煉1次。為降低患兒的專(zhuān)注力，為患兒播放預(yù)先準(zhǔn)備的動(dòng)漫，視頻長(zhǎng)度控制在10 min內(nèi)，播放完畢后，讓患兒羅列本次播放的相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)，護(hù)士給予患兒言語(yǔ)表?yè)P(yáng)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。④術(shù)后24～32 h：該階段為術(shù)后康復(fù)鍛煉階段，護(hù)士需鼓勵(lì)患兒早期下床運(yùn)動(dòng)，以童趣化語(yǔ)言向患兒講授下床活動(dòng)的益處，并調(diào)動(dòng)家屬的參與積極性，使家屬攙扶患兒下床行走，2次/d,10 min/次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①術(shù)后0～8 h、8～16 h、16～24 h、24～32 h采用兒童專(zhuān)用術(shù)后痛感行為量表(FLACC)作為測(cè)評(píng)工具開(kāi)展疼痛評(píng)價(jià)。該量表包括5項(xiàng)，分別是面部神情(F)、下肢(L)、活動(dòng)度(A)、哭泣(Cry)、安慰(C)。每項(xiàng)子量表總分值為0～15分，得分越高表明患兒的痛感越強(qiáng)烈。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后面部神經(jīng)疼痛行為評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后面部神經(jīng)疼痛行為評(píng)分比較(分，

2.2 兩組術(shù)后下肢行為評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后下肢行為評(píng)分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后活動(dòng)度行為表現(xiàn)評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后活動(dòng)度行為表現(xiàn)評(píng)分比較(分，

2.4 兩組術(shù)后哭泣行為評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后哭泣行為評(píng)分比較(分，

2.5 兩組術(shù)后安慰行為評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后安慰行為評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 基于標(biāo)準(zhǔn)化流程框架的照護(hù)方案應(yīng)用于學(xué)齡前闌尾切除治療患兒的必要性 本研究納入的對(duì)象為接受手術(shù)治療的闌尾炎學(xué)齡前患兒，其對(duì)疼痛的心理閾值較低，故外界的疼痛可誘發(fā)患兒擴(kuò)大疼痛感知，進(jìn)而誘發(fā)其出現(xiàn)極不舒適的身心體驗(yàn)，亦會(huì)加重個(gè)體消極情感，導(dǎo)致可能發(fā)生一定程度的身心應(yīng)激性事件[2-3]。有研究表明，當(dāng)學(xué)齡前階段患兒無(wú)法有效控制軀體痛感，將引起持續(xù)性的痛感刺激，對(duì)其感受神經(jīng)造成負(fù)性影響，使人體以負(fù)反饋的形式誘發(fā)兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)大量分泌，導(dǎo)致血壓升高、心率變快，甚至誘發(fā)心律失常[4]。患兒不適的疼痛感知，會(huì)進(jìn)一步削弱人體對(duì)外界的抵抗能力，使機(jī)體的免疫水平惡化，不利于個(gè)體近期與遠(yuǎn)期的病情康復(fù)。最后，患兒在童年階段的生理與心理發(fā)育水平尚未完善，不舒適的疼痛經(jīng)歷會(huì)導(dǎo)致其產(chǎn)生心理陰影，不利于其主動(dòng)踐行積極的行為方式應(yīng)對(duì)疾病而陷入焦灼與惶恐狀態(tài)。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)流程框架的照護(hù)方案，將常規(guī)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范化與細(xì)節(jié)化管理，注重個(gè)體在精神情感層面與術(shù)后疼痛的管理，使個(gè)體以相對(duì)平和與舒適的狀態(tài)面對(duì)疾病。

3.2 基于標(biāo)準(zhǔn)化流程框架的照護(hù)方案對(duì)患兒術(shù)后疼痛的管理效益 每例接受手術(shù)治療的患兒都是獨(dú)立的個(gè)體，在他們的成長(zhǎng)過(guò)程中所經(jīng)歷與面對(duì)的事件均有所差異，這將誘發(fā)個(gè)體對(duì)生理疼痛感知的明顯差異。常規(guī)對(duì)小兒生理疼痛的護(hù)理干預(yù)方式，主要為遵醫(yī)囑為患兒提供鎮(zhèn)痛藥物，但其存在一定毒副作用，對(duì)處于生長(zhǎng)發(fā)育旺盛階段的患兒來(lái)說(shuō)，有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。借助非藥物干預(yù)的手段最大限度緩解個(gè)體的生理痛感，勢(shì)必將成為臨床干預(yù)進(jìn)程中重要的干預(yù)措施。因此，本研究嘗試將標(biāo)準(zhǔn)化流程框架的照護(hù)方案應(yīng)用于闌尾炎切除術(shù)治療的學(xué)齡前患兒，以探討其臨床效果。

3.2.1 通過(guò)專(zhuān)注力轉(zhuǎn)移的形式提高疼痛閾值 專(zhuān)注力是幫助個(gè)體將聚焦力度凝聚于某件事上。有研究指出，如果個(gè)體在某段時(shí)間內(nèi)將自身聚焦點(diǎn)放在某件事物上，可幫助其在負(fù)性情感或軀體痛感方面獲得壓力釋放，進(jìn)而有效阻斷外界刺激性事件對(duì)人體內(nèi)環(huán)境間穩(wěn)態(tài)的影響，減輕患者對(duì)疼痛的真實(shí)感知[6]。關(guān)于專(zhuān)注力轉(zhuǎn)移軀體疼痛，已有相關(guān)報(bào)道，并認(rèn)為其可降低外界不良刺激因素對(duì)大腦神經(jīng)元所產(chǎn)生的負(fù)性影響，且該理念近年來(lái)逐漸被認(rèn)可。本研究的專(zhuān)注力轉(zhuǎn)移干預(yù)措施包括以下幾方面：①術(shù)后0～8 h，患兒的生理狀況較差，主要通過(guò)臥床休息恢復(fù)精力，此時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)其開(kāi)展有效的呼吸練習(xí)，并使其追憶既往有趣的生活事件，改善患者對(duì)生理痛楚的體驗(yàn)。②術(shù)后8～24 h，通過(guò)使患兒觀看視頻的方式，分散其視、聽(tīng)注意力，而達(dá)到疼痛專(zhuān)注度轉(zhuǎn)移的目的。③術(shù)后24 h后，患兒以下床活動(dòng)為主，因其屬于劇烈的挑戰(zhàn)性活動(dòng)，多數(shù)家屬擔(dān)憂患兒手術(shù)創(chuàng)面開(kāi)裂，導(dǎo)致患兒及家屬的配合行為不佳。護(hù)士需采取鼓勵(lì)的方式扭轉(zhuǎn)患兒及家屬的觀念，通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解疼痛，促進(jìn)個(gè)體主動(dòng)踐行下床運(yùn)動(dòng)等健康行為。

3.2.2 營(yíng)造溫馨舒適的病房環(huán)境緩解軀體痛感 舒適的病房環(huán)境能降低手術(shù)等外界不良刺激所致的影響，使個(gè)體以相對(duì)舒適的生理與心理狀態(tài)面對(duì)生活與手術(shù)，緩解手術(shù)所致的痛感。其中，術(shù)后0～8 h麻醉效果逐漸減弱，患兒將合成分泌降低神經(jīng)閾值的生物活性成分，可降低機(jī)體的疼痛感知。隨著個(gè)體逐步進(jìn)入睡眠狀態(tài)，其可在休息的過(guò)程中平和地度過(guò)疼痛敏感階段。

3.2.3 標(biāo)準(zhǔn)化的照護(hù)模式對(duì)軀體痛感的緩解 標(biāo)準(zhǔn)化限定患兒每次翻身的體位，告知患兒及其家屬相關(guān)體位的優(yōu)點(diǎn)，并通過(guò)圖文形式使患兒理解具體體位的要求及注意事項(xiàng)，增加其遵醫(yī)行為。術(shù)后8 h，護(hù)士指導(dǎo)患兒家屬安置患兒去枕平臥位、屈膝位。該體位能降低頭痛發(fā)生率，亦可借助雙腿屈膝體位減小患兒腹部的手術(shù)切口張力，減輕疼痛。術(shù)后8～24 h，護(hù)理人員搖高患兒病床，引導(dǎo)患兒取半坐臥位，以促進(jìn)其胃腸蠕動(dòng)。術(shù)后24 h后，護(hù)士鼓勵(lì)患兒盡早下床活動(dòng)，以規(guī)避腸粘連事件的發(fā)生，亦能緩解其軀體痛感。

總之，將標(biāo)準(zhǔn)化流程框架的照護(hù)方案應(yīng)用于學(xué)齡前闌尾切除治療患兒，是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、有效的干預(yù)手段，護(hù)士可為患兒提供非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)。通過(guò)采取營(yíng)造病房舒適氛圍、轉(zhuǎn)移其專(zhuān)注力及更換體位等方式，提高患兒的身心舒適度，轉(zhuǎn)移其對(duì)疼痛的感知水平。