2019年菏澤市15以下歲兒童急性弛緩性麻痹病例監測工作評價

張茂軍，王景花，張復臣，馬敬倉，徐凌忠

1.山東省鄆城縣疾病預防控制中心，山東鄆城 274700；2.山東省東明縣疾病預防控制中心，山東東明 274500；3.菏澤市疾病預防控制中心，山東菏澤 274010；4.山東大學公共衛生學院，山東濟南 250014

急性弛緩性麻痹（acute flaccid paralysis,AFP）病例監測是保持無脊髓灰質炎的重要策略和措施。菏澤市根據AFP病例監測方案標準，按屬地化管理要求，建立健全了以市、縣兩級醫療機構為監測點、市、縣兩級疾病預防控制控制機構為樞紐的監測體系。目前，全市共有20個縣級醫療機構承擔AFP病例的主動監測工作。為進一步發現AFP病例監測的不足環節，對全市保持無脊髓灰質炎狀態提供科學依據，現對2019年菏澤市15歲以下兒童AFP病例監測數據進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

菏澤市人口資料來源于菏澤市統計局年鑒；AFP病例數據來源于中國疾病預防控制信息系統中的菏澤市AFP專病管理系統；AFP病例個案調查表；山東省脊髓灰質炎實驗室檢測等。

1.2 方法

菏澤市各縣區醫療機構完成AFP網絡直報信息；各縣區疾病預防控制機構免疫規劃人員完成個案調查、標本采集、送檢和隨訪；根據《脊髓灰質炎病毒檢驗手冊》，山東省脊髓灰質炎實驗室利用RD與L20B細胞進行病毒分離；病毒型內鑒別送中國國家脊髓灰質炎實驗室，應用PCR-RFLP法與ELISA法進行病毒基因型內鑒定[1-3]；AFP病例分類由山東省專家診斷小組診斷。在綜合流行病學、臨床診斷和病毒檢測的基礎上，按照WS294-2016《脊髓灰質炎診斷標準》。

2 結果

2.1 AFP病例監測指標概況

2019年菏澤市AFP專項疾病管理系統共報告43例癱瘓病例，其中AFP病例21例。報告的15歲以下非脊髓灰質炎病毒患兒AFP發生率為1.04/10萬，排除22例。沒有發現確診的脊髓灰質炎病例，也沒有發現脊髓灰質炎疫苗相關病例（VAPP）、疫苗衍生脊髓灰質炎病毒(VDPV）或脊髓灰質炎病毒（PV）疫苗株變異病例。其他非AFP病例22例，短暫性麻痹、其他病毒性腦炎、脊髓腫瘤、外傷等居前4位診斷。

2.2 地區分布

全市10個縣區中，8縣區有AFP病例報告，AFP病例21例分布在17個鄉鎮，各病例之間無醫學關聯。巨野縣和鄆城縣各報告5例，曹縣報告4例，開發區、東明縣各報告2例、定陶區、鄄城縣、牡丹區各報告1例，報告AFP病例的構成比分別占23.81%、23.81%、19.05%、9.52%、9.52%、4.76%、4.76%、4.76%。另外兩個縣無病例報告。

2.3 時間分布

以季度為單位統計，全年4個季度分別報告5例、4例、4例、8例；以月度為單位統計，1—12月分別報告AFP病例3例、1例、1例、0例、2例、2例、2例、1例、1例、5例、2例、1例，報告AFP病例的構成比占14.29%、4.76%、4.76%、0.00%、9.52%、9.52%、9.52%、4.76%、4.76%、23.81%、9.52%、4.76%。1月份、10月份發病相對較多。

2.4 年齡、性別與職業分布

＜5歲兒童占42.86%。AFP病例在各年齡組的分布及報告發生率見表1。男16例，女5例，男女性別比為3.2:1。職業分類中，學生12例，散居兒童7例，幼兒2例，構成比分別為57.14%、33.33%、9.52%。

表1 2019年菏澤市15歲以下兒童AFP病例各年齡構成比與發病率

2.5 實驗室檢測

共有20例AFP患者采集到雙份標本，未檢出腸病毒（EV），分離率為0。

2.6 AFP病例臨床診斷分類

全年無脊髓灰質炎確診病例，均為非脊髓灰質炎AFP病例，其中有發熱癥狀9例，占42.86%（9/21）。導致AFP癥狀的疾病有14種，其中格林-巴利綜合征6例、脊髓炎2例、外傷性神經炎2例、腦脊髓炎1例，構成比分別為28.57%、9.52%、9.52%、4.76%，其他病例10例，構成比47.62%。見表2。

表2 2019年菏澤市15歲以下兒童AFP病例臨床分類診斷

2.7 病毒學診斷

AFP病例標本病毒出為0例，結合病毒學檢測結果，全年脊髓灰質炎確診病例0例，VAPP病例、VDPV病例均為0例，PV變異株病例為0例。

2.8 肢體麻痹部位與肌力

AFP病例初診時，雙下肢麻痹12例，四肢麻痹、右下肢麻痹各3例，左下肢麻痹2例，右上肢麻痹1例，構成比分別為57.14%、14.29%、14.29%、9.52%、4.76%。初診時，肌力分為4級，其中，肌力0級、Ⅰ級各2例，Ⅲ級5例，Ⅳ級12例；構成比分別為9.52%、9.52%、23.81%、57.14%。2個月后隨訪，有10例（占47.62%）殘留麻痹。

2.9 監測敏感性與及時性

AFP監測敏感性方面，15歲以下兒童AFP病例發病率達到1.04/10萬，各縣區AFP病例發病率波動在0/10萬～3.25/10萬，其中，超過1/10萬的縣區有5個。有2個縣15歲以下兒童AFP病例0報告；在監測及時性方面，在監測的6個指標中，除AFP病例便標本7 d內送達率外，其他5項監測指標達到了80%以上。不同縣區的AFP病例14 d內雙份便標本采集率、合格便標本采集率分別在60%～100%；AFP病例便標本7 d內送達率較低，未達到80%以上的要求。見表3。

表3 2019年菏澤市及各縣區AFP監測指標完成情況

3 討論與分析

3.1 國內AFP病例發病率、病原學與免疫策略研究現狀

在2000年，我國已證實消滅本土脊髓灰質炎野病毒（wild poliovirus，WPV），達到了無WPV傳播的狀態，加強15歲以下兒童AFP病例的監測工作，對于發現輸入性病例、VAPP、VDPV等病例將起到重要的作用[1-2]。根據樊春祥等[3-4]調查，我國在2014—2016年＜15歲兒童AFP病例的發病率分別達到2.56/10萬、2.31/10萬、2.52/10萬，各月份AFP病例分布構成不一，有季節性的相對小高峰，與季節性的病毒感染較多有關。楊慶等[5]，報告2014—2019年四川省＜15歲兒童非脊髓灰質炎AFP病例年均報告發病率為2.72/10萬，時間分布無明顯季節性，其中1例為VDPV病例，其余病例均為脊髓灰質炎排除病例。趙紅平等[6]報告，2012—2019年江西省AFP病例年均報告發病率為1.93/10萬，無明顯的季節性分布，未檢出WPV，AFP監測系統運轉良好。各地AFP病例大便標本中的病毒分離率不一，李娟等報告[7]，2013—2017年北京市在960例AFP病例中，74例檢出EV，EV檢出率為7.94%，其中PV29例，均為疫苗株，非脊髓灰質炎腸道病毒（non-polio enterovirus,NPEV）檢出29例。劉曉慶等[8]報告，江西省AFP病例共檢出NPEV132株，感染率為7.28%，EV分類為A組、B組和C組，共22個血清型，其中，EV71所占比例為15.91%（21/132）。劉巖等[9]報告，2017—2018年河北省967份糞便標本PV分離率為0.72%（7/967），NPEV分離率10.34%（100/967）。PV疫苗株VP1區核苷酸序列顯示低變異，全省AFP病例中PV分離率有下降趨勢。范麗霞等[10]報告，2017年于青海檢測便標本211份，分離到PV2株，分離率為0.95%，均為疫苗相關株；NPEV25株，分離率為11.85%，未發現WPV和VDPV。在無WPV傳播的狀態下，接種脊髓灰質炎疫苗仍是主要的免疫策略。同時，為加快疫苗轉換工作，國內先后開展了增量成本研究、兒童監護人知曉度基線調查及輿情特征等工作，指導免疫規劃活動[11-13]。

3.2 菏澤市15歲以下兒童AFP病例監測評價

菏澤市在既往的AFP病例監測中，先后發現了VAPP、VDPV病例，并有PV疫苗株變異檢出[14]，主要AFP病例監測指標達到國家相關標準[15]。2019年菏澤市15歲以下兒童AFP病例發病率為1.04/10萬，低于2014—2016年全國平均水平，低于四川省、江西省、北京市等同類報告，菏澤市AFP病例發病率較低的情況提示，2019年菏澤市AFP敏感性監測存在不足，仍有較大的上升空間,主要是各縣區病例報告不平穩,應在以后的工作給予充分的重視。菏澤市15歲以下兒童AFP病例標本病毒分離率為0，與北京市、江西省、河北省、青海省PV疫苗株分離率相比，仍有較大差距。國內的監測數據表明[7-10]，病毒分離率與當地的脊髓灰質炎疫苗接種率、大便標本質量、實驗室質量等有關系，脊髓灰質炎疫苗接種率越高，AFP脊髓灰質炎疫苗病毒分離率呈下降趨勢。在菏澤市先后發現報告了VAPP、VDPV病例，并有PV疫苗株變異檢出的情況下，今后務必要注意重視標本監測質量，不斷提高監測質量。

在AFP病例的NPEV分離率方面，2019年菏澤市15歲以下兒童AFP病例標本NPEV分離率為0，低于北京市、江西省、河北省、青海省分離率的報告。AFP病例標NPEV分離率與當地的人群NPEV感染率、標本質量、實驗室質量等有關，與當地的人口密度、人口流動、經濟、衛生狀況、醫療衛生防治水平等因素有關系。另外，劉曉慶等報告[8]，江西省AFP病例檢出NPEV，EV 71型所占比例為15.91%（21/132），任慶云等[16]觀察到EV 71型是引起短暫性麻痹和病因不明麻痹的重要因素。因此，菏澤市在以后的監測中，要關注本地AFP病例的EV71檢測情況，做好鑒別診斷，要加強15歲以下兒童AFP病例的報告與監測，確保AFP監測質量達到國家監測方案的要求。

3.3 完善脊髓灰質炎免疫策略

一是要及時調整免疫程序，加大財政投入，提高脊髓灰質炎疫苗接種率。根據消滅脊髓灰質炎的進展，我國自2016年5月1日起停用三價Ⅰ型+Ⅱ型+Ⅲ型口服減毒脊髓灰質炎疫苗（OPV），改用二價Ⅰ型+Ⅲ型OPV，并將脊髓灰質炎滅活疫苗（IPV）納入國家免疫規劃程序，但局部地區三價IPV供應不充分的情況已對當地脊髓灰質炎疫苗接種率造成一定的不利影響，第一劑IPV接種率不高是保持無脊髓灰質炎狀態面臨的挑戰[17-19]。應加大人力和財政投入，確保第一劑次IPV接種率，并通過接種后續二價OPV，促使脊髓灰質炎疫苗全程接種率維持在高水平，形成牢固的免疫屏障。二是要嚴格把握接種禁忌證，減少VAPP和VDPV病例發生。黃海鋒等[20]、郭世成等[21]先后報道，對于存在免疫功能缺陷或免疫功能低下兒童，接種TOPV和BOPV后，疫苗病毒繁殖速度快、排毒時間延長、病毒容易變異，是形成VAPP、VDPV重要的原因。因此，在開展PV疫苗接種時，要嚴格掌握接種禁忌證，對免疫功能缺陷、免疫功能低下兒童，要全程接種三價IPV。三是要提高脊髓灰質炎疫苗全程免疫接種率，提高兒童整體免疫屏障，阻斷境外WPV輸入性傳播，達到保護兒童健康的目的。