75例青少年脛骨遠端三平面骨折的三維CT特征研究

陳 嵩 陳福明 潘源城 黃殿華 陳順有

三平面骨折是一種發生在青少年脛骨遠端的特殊類型骨折，因為在矢狀面、冠狀面、水平面均可見到骨折線，故被稱為“三平面骨折”。三平面骨折大多發生在青少年時期，由于此時期脛骨遠端骨骺閉合是一個逐漸進行的過程，因此又被稱為過渡期骨折。脛骨遠端骨骺閉合通常需要18個月左右，從脛骨遠端骨骺中心開始，依次向前內側、后內側、后外側逐漸閉合[1-7]。

三平面骨折類型多樣，通常可以按照骨折塊數量、骨折線位置分類。1970年Marmor[8]首次報道了三平面骨折可分為三部分，即前外側骨骺部分、帶有后側干骺端的其余骨骺部分以及脛骨干部分。1978年Cooperman[9]報道了三平面骨折可分為兩部分，其中后側干骺端骨塊、后側骨骺以及外側骨骺構成一部分，脛骨干連著前內側骨骺構成另外一部分。1981年Karrholm[10]報道了三平面骨折可分為四部分，即前外側骨骺部分、前內側骨骺部分、剩下的后側骨骺部分和后側干骺端部分、脛骨干部分。1995年Feldman[11]又提出了累及踝關節內外的三平面骨折分型。1997年Shin[12]根據骨折線是否累及踝關節負重關節面，將累及內踝的三平面骨折類型進一步細分。

因三平面骨折累及干骺端、骺板和骨骺，所有的三平面骨折均屬于Salter-Harris Ⅳ型損傷。但是三平面骨折在正側位X線檢查中，常表現為不同的Salter-Harris 損傷類型，有的甚至看不到骨折線。因此三平面骨折分型復雜、X線表現多樣，充分認識和正確診斷三平面骨折非常困難[13]。三維CT憑借其高空間分辨率的優勢，讓小兒骨科醫生對三平面骨折線的認識更加清楚。本研究根據青少年脛骨遠端三平面骨折的三維CT特征，分析其骨骺骨折線特點，總結脛骨遠端骨骺各區塊骨折的發生規律。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析廈門大學附屬福州第二醫院小兒骨科2015年1月到2021年4月收治的75例青少年脛骨遠端三平面骨折患者資料，男47例(62.7%)，女28例(37.3%)；年齡10～15歲，平均12.5歲；75例均接受三維CT檢查。納入標準：①年齡10～17歲； ②脛骨遠端骨折，骨折線累及干骺端、骨骺； ③可伴有同側肢體其他骨折(如距骨骨折、腓骨骨折、脛骨干骨折)。排除標準：①開放性骨折； ②脛骨遠端骨骺骺板完全閉合。

二、研究方法

從PACS數據庫(picture archiving and communication systems,實達PACS臨床瀏覽系統)中導出75例三平面骨折患者CT數據，由2名小兒骨科主治醫師對CT數據進行分析，記錄骨折塊數量，骨骺端骨折線走向、骨折線累及區域(內踝關節外、內踝關節內非負重區，內踝關節內負重區，其他脛骨負重區)、是否合并腓骨骨折、是否合并距骨骨折以及脛骨干骨折情況。

結 果

二部分骨折56例(74.7%)，干骺端骨折線均為內外走向，骨骺端骨折線變異較大。骨骺端骨折線分3種類型： ①42例(56%)為Ⅲ型內踝三平面骨折(圖1A)，骨骺骨折線位于內踝關節外；其骨折特點為小塊的干骺端后側骨塊與大部分骨骺相連，大塊干骺端前側骨塊與內踝前外側小骨片相連。②13例(17.3%)骨骺骨塊走向從前向后，在 Kump’s bump區域外側跨過該區域，轉向后內側(圖1B)；小塊的干骺端后側骨塊與后側骨骺以及前外側骨骺相連，大塊干骺端前側骨塊與內側骨骺相連。③1例(13.3%)為Ⅰ型內踝三平面骨折(圖1C)，骨骺骨折線位于內踝關節內關節面負重區，干骺端前方骨塊與內側內踝骨骺相連，干骺端后側骨塊與后側骨骺以及外側骨骺相連，骨骺骨折線走向由前內向后內，在 Kump’s bump區域內側跨過該區域。

三部分骨折16例(18.6%)，骨骺端骨折線分3種類型： ①9例(12%)骨骺端骨折形態均表現為“奔馳標”(圖2A)；骨折線走向由前向后，在 Kump’s bump區域外側跨過該區域向后外側走行；后側干骺端與后側骨骺相連，前外側骨骺游離，前內側骨骺與前側干骺端相連。②3例(4%)骨骺端骨折形態與Tillaux骨折相同(圖2B)，均僅表現為前外側游離骨骺，后側干骺端骨折為進入骨骺。③4例(5.3%)內踝有2處骨折線，2例(2.7%)為內踝Ⅰ型+Ⅲ型(圖2C)，表現為關節內負重區與關節外均有骨折線，骨骺端骨折線由前向后，沿著內踝與內側緣外側向后。2例(2.7%)為內踝Ⅱ型+Ⅲ型骨折(圖2D)，表現為關節內非負重區與關節外均有骨折。

圖1 脛骨遠端三平面骨折二部分骨折圖片 1A：骨骺骨折線位于內踝關節外，骨塊較小(白色箭頭)； 1B：骨骺骨折線前向后走向，在 Kump’s bump區域外側跨過該區域，轉向后內側； 1C：骨骺骨折線位于內踝關節內關節面負重區，前內走向后內，在 Kump’s bump區域內側跨過該區域 圖2 脛骨遠端三平面骨折三部分骨折圖片 2A ：骨折線由前走向后，一路在 Kump’s bump區域外側跨過該區域向內、一路走向后外，形態類似“奔馳標”； 2B:前外側游離骨骺，后側干骺端骨折為進入骨骺。形態類似Tillaux骨折； 2C:內負重區(黑色箭頭)與關節外(白色箭頭)均有骨折線，骨骺端骨折線由前向后，沿著內踝與內側緣外側向后；關節內非負重區(黑色箭頭)與關節外(白色箭頭)均有骨折; 2D:骨骺端骨折線由前向后，沿著內踝與內側緣外側向后 圖3 脛骨遠端三平面骨折四部分骨折圖片 3A：干骺端與骨骺后側骨塊，骨骺前外側骨塊，內踝骨塊，干骺端前側骨塊； 3B：脛骨遠端Kump’s bump區域，為脛骨遠端骨骺最早閉合的區域，其形態如隆起駝峰(白色箭頭)； 3C：距骨軟骨面剝脫，常位于距骨關節軟骨內側，多為骨骺骨折線延伸附近；3D：伴有脛骨干骨折的三平面骨折，脛骨中下段斜行骨折

四部分骨折3例(4%)，干骺端與骨骺后側骨塊，骨骺前外側骨塊，內踝骨塊，干骺端前側骨塊(圖3A)。

25例(33.3%)伴有腓骨骨折，24例腓骨骨折線由后上斜向前下，1例為腓骨遠端撕脫骨折。1例(13.3%)伴有脛骨干骨折，脛骨干骨折線為斜行后上斜向前下。3例(4%)伴有距骨關節面軟骨剝脫，剝脫位置位于距骨關節軟骨內側骨骺骨折線延伸附近。

討 論

在踝關節側位X線片中，因腓骨的遮擋，脛骨干骺端冠狀位骨折線常不可見。三維CT因其極高的分辨率能發現普通X線片中難以發現的骨折線。此外三維CT能夠明確清晰顯示在橫斷面上骨折線走形方向，這對于制定術前手術方案預判進釘方向有重要意義。三維CT掃描對于青少年脛骨遠端三平面骨折的診斷與治療及其重要。

本研究基于75例青少年脛骨遠端三平面骨折患者脛骨遠端三維CT資料，按照脛骨骨塊數量、骨折線走向、骨折線累及區域(內踝關節外、內踝關節內非負重區，內踝關節內負重區，其他脛骨負重區)以及合并腓骨、距骨和脛骨干的骨折情況分類，有助于臨床醫生們更加深刻地理解脛骨遠端三平面骨折在三維CT中的表現。

一、內踝三平面骨折

既往研究認為內踝三平面骨折較少見[14,15]，本研究中內踝三平面骨折共47例(62.7%)，這與Brown[16]的研究結果相似，該研究中內踝三平面骨折約25%。有研究認為這種內踝三平面骨折未累及脛骨負重關節面，通常預后較好。關于內踝三平面骨折的研究，Shin[12]報道的病例數最多，他們將內踝三平面根據骨折線穿出骨骺的位置分為3型：Ⅰ型位于脛骨遠端關節面平臺與內踝交點，Ⅱ型位于關節內內踝內側關節面，Ⅲ型位于內踝關節外。El-Kamfe[17]的研究中Ⅰ型和Ⅱ型共占90.5%，Ⅲ型占9.5%。而本研究中內踝三平面骨折以Ⅲ型為主，為42例(56%)。Ⅲ型內踝三平面骨折骨折線位于關節外，不累及關節面。Kamfe[17]研究認為Ⅲ型內踝三平面骨折骨折線常不需要固定，預后較好。

二、伴有脛骨干骨折的三平面骨折

伴有同側脛骨干骨折的三平面骨折相對罕見，但不容忽視。目前僅有少量個案報道[17]。Timothy[17]回顧性分析了9年中診斷的三平面骨折病例，發現其中5例(8.5%)帶有同側脛骨干骨折。作者認為，無論是評估脛骨干骨折還是脛骨三平面骨折，都不能忽視此類兼有脛骨干骨折和脛骨三平面骨折的情況，因為任何一個漏診都會給患者帶來災難性后果。本研究中1例脛骨遠端骨骺骨折骨折線的走向為由前向后，在 Kump’s bump區域外側跨過該區域，轉向后內側。各種類型的三平面骨均有可能并發脛骨干骨折，這需要臨床醫生們尤為注意。有研究表明，對于這類不穩定的三平面骨折，外固定支架是不錯的選擇[18]。

三、脛骨遠端Kump’s bump區域

Kump’s bump區域位于脛骨遠端骨骺前內側區域，該位置是脛骨遠端骨骺最早閉合的區域，所以脛骨三平面骨折的骨骺骨折線并不累及該區域，而是在其周圍穿過。本研究中，9例“奔馳標”樣三平面骨折骨骺骨折線、12例骨折線由前往后位于脛骨遠端負重區患者的骨折線均從Kump’s bump區域外側跨過該區域向內， 而1例Ⅰ型內踝三平面骨折患者的骨骺骨折線在 Kump’s bump區域內側跨過該區域。有研究表明，從Kump’s bump區域內側繞過離負重關節中心距離較遠，預后通常比從Kump’s bump區域外側繞過的要好。

四、伴有距骨軟骨面剝脫的三平面骨折

Sorrento 和Mlodzienski等[19]研究發現38%的成年人旋后外旋Ⅳ度踝關節骨折伴有距骨關節軟骨面剝脫，Ferkel和Orwin[20]的研究也發現288例踝關節骨折中，78%有距骨軟骨面剝脫。但是在既往研究中，很少有人報道青少年脛骨三平面骨折伴有距骨關節軟骨面剝脫。一篇個案報道中匯報了一例14歲Ⅱ型內踝三平面骨折伴有內側距骨關節面軟骨剝脫的患者。本研究中共3例三平面骨折伴有距骨軟骨面剝脫，1例是Ⅲ型內踝三平面骨折，其余2例骨骺骨折線均為前后走向。在矢狀面CT圖像上，3例距骨軟骨剝脫位置均為干骺端與骨骺骨折線延續處，由此可以推測距骨軟骨面剝脫是因為干骺端與骨骺的暴力傳導所致。Berndt[21]研究認為內翻型踝關節損傷更容易出現距骨軟骨面剝脫。

五、四部分三平面骨折

Karrholm[10]首次報道了四部分三平面骨折，在其研究中，四部分三平面骨折的發生率為8%。本研究中有1例四部分骨折患者，分別為以下部分：干骺端與骨骺后側骨塊、骨骺前外側骨塊、內踝骨塊以及干骺端前側骨塊。與Karrholm研究中的四部分三平面骨折相比，其內踝骨塊更小，屬于Ⅲ型內踝三平面骨折，未累及負重區關節面，此外脛骨遠端前外側骨塊也較小。

關于兒童脛骨遠端三平面骨折的研究較少，目前大多數應用于臨床的分型方法較混亂，不能涵蓋所有常見的三平面骨折類型[10,11]。臨床上急需一種有效的三平面骨折分型方法，指導其診斷與治療。骨折線地圖研究是目前比較常用的分析骨折線分布的新方法，但對病例數要求較嚴格，本研究病例數雖已達到75例，但不足以進行骨折線地圖研究，可考慮進一步利用中國多中心兒童骨科研究協作組(CMPOS)平臺進行青少年脛骨遠端三平面骨折多中心研究。