臍靜脈置管序貫經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管對(duì)早產(chǎn)低出生體重兒的臨床效果觀察

郭丹苗 鄧永鋒 余兆聰

現(xiàn)階段,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步,臨床對(duì)于低或是超低出生體重兒的救治成活率顯著提升。在救治過程中,緊急靜脈滴注、測定中心靜脈壓、輸注高滲靜脈營養(yǎng)液及輸血等發(fā)生幾率較高,因此建立靜脈通路是確保治療效果的關(guān)鍵步驟［1］。UVC 及PICC 技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用,對(duì)于救治早產(chǎn)低出生體重患兒具有極為重要的作用。UVC 是將導(dǎo)管由臍靜脈插入,在下腔靜脈放置導(dǎo)管尖端,從而建立靜脈通道。PICC是指經(jīng)由正中靜脈、頭靜脈或是貴要靜脈等外周靜脈進(jìn)行穿刺插管,在上腔靜脈放置導(dǎo)管尖端,為治療奠定基礎(chǔ)［2］。PICC 常用于輸注高滲靜脈營養(yǎng)及刺激性藥物,但是因早產(chǎn)兒自身特點(diǎn)導(dǎo)致容易發(fā)生穿刺失敗、置管滲漏情況,UVC 操作便利,可用于滴注各種液體和藥物,但是長時(shí)間置管容易誘發(fā)并發(fā)癥。為了進(jìn)一步明確對(duì)早產(chǎn)低出生體重兒治療如何合理使用UVC 及PICC［3］,特將本院收治的35 例早產(chǎn)低出生體重兒作為研究對(duì)象,觀察和分析兩種置管模式的臨床應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2020 年9 月本院收治的早產(chǎn)低出生體重兒35 例,依據(jù)隨機(jī)拋硬幣法將其分為對(duì)照組(17 例)與觀察組(18 例)。對(duì)照組中,女7 例,男10 例；胎齡28～34 周,平均胎齡(29.78±2.29)周；出生體質(zhì)量1200～1860 g,平均出生體質(zhì)量(1325.49±178.19)g。觀察組中,男9 例,女9 例；胎齡28～34 周,平均胎齡(29.02±2.12)周；出生體質(zhì)量1170～1850 g,平均出生體質(zhì)量(1287.12±187.65)g。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本院倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)并監(jiān)督本次研究。患兒監(jiān)護(hù)人詳細(xì)了解研究內(nèi)容后自愿參與研究,并簽署知情同意文件。

1.2 方法 兩組患兒出生后24 h 內(nèi)實(shí)施UVC,置管人員需要具備新生兒執(zhí)業(yè)醫(yī)生資質(zhì),選擇一次性硅膠管(法國美德醫(yī)用導(dǎo)管研制集團(tuán),長度：30 cm×1.2 mm),嬰兒臍靜脈導(dǎo)管(型號(hào)：3.5 F)。將患兒保持仰臥體位放置于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái),測定插入導(dǎo)管長度,實(shí)施心電監(jiān)護(hù),合理力度約束四肢,規(guī)范消毒、鋪巾,切斷臍帶,留下1 cm 組織。止血鉗提起臍部殘端,將臍血管導(dǎo)管經(jīng)由臍靜脈插入確定深度,順回抽血后,接受床旁X 線檢查,結(jié)果顯示管端位于下腔靜脈,管端位置于左心房與橫膈膜之間表明置管成功,荷包縫合導(dǎo)管及臍帶殘端。用溫生理鹽水沖洗臍周,干燥處理后,以臍部為中點(diǎn)在胸腹部位置上無張力粘貼水膠體敷料,同時(shí)將導(dǎo)管外露部分覆蓋住,連接微量注射泵可進(jìn)行靜脈滴注,速度>2 ml/h,定期進(jìn)行檢查確保通路通暢,間隔8 h采取應(yīng)用1～2 ml 生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗管路。置管后需要密切觀察患兒周圍循環(huán)具體情況、貴要靜脈顯露程度及皮膚四肢水腫情況。

對(duì)照組7 d 后拔除UVC 后采用普通外周靜脈穿刺治療。

觀察組采取UVC 序貫PICC 治療,UVC 置管情況及注意事項(xiàng)同上,PICC 由具備PICC 資質(zhì)護(hù)理人員完成,選擇一次性硅膠導(dǎo)管(昊朗科技有限公司),中心靜脈導(dǎo)管(型號(hào)：1.9 Fr×50 cm)。患兒移除UVC 后行PICC。上肢貴要靜脈為置管穿刺最佳選擇,如果顯露受限或是穿刺未成功,可以選擇頭皮靜脈、腋靜脈或是下肢靜脈。置管成功后進(jìn)行X 線檢查,明確置管頭端位于上腔靜脈內(nèi),導(dǎo)管利用3M 透明敷貼有效固定［4］。置管完成后,首次于24 h 內(nèi)將敷料更換一次,如果觀察未發(fā)生滲血、滲液,之后敷料每7 天更換一次,靜脈滴注速度>2 ml/h。為確保管路通暢,利用1 ml 生理鹽水間隔8 h 沖洗管路一次,管道需要合理固定,避免發(fā)生意外拔管。PICC 時(shí)可采用Dash4000 監(jiān)護(hù)儀測定CVP,采用壓力傳感器(雅培42584)確定管道暢通,未使用管道進(jìn)行靜脈滴注時(shí)患兒保持水平臥位,在患兒腋中線置入壓力探頭進(jìn)行測量,保持3～5 s 后記錄數(shù)值,間隔4 h 測量一次［5］。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組置管相關(guān)指標(biāo),包括CVP測量成功情況、置管成功情況、管道留置時(shí)間、非計(jì)劃拔管及感染發(fā)生情況。非計(jì)劃拔管指征：管道出血、滲液常規(guī)處理無效；高度懷疑發(fā)生管道相關(guān)感染；高度懷疑管道相關(guān)血栓、心律失常、器官或臟器損傷；其他和管道相關(guān)情況。比較兩組預(yù)后指標(biāo),包括住院治療時(shí)間及出院時(shí)體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組CVP 測量成功率、管道留置時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組置管成功率高于對(duì)照組,非計(jì)劃拔管發(fā)生率、感染發(fā)生率低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組置管相關(guān)指標(biāo)比較 ［n(%),］

表1 兩組置管相關(guān)指標(biāo)比較 ［n(%),］

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較 觀察組住院治療時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組出院時(shí)體質(zhì)量高于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較()

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

3.1 UVC 序貫PICC 可提升CVP 測量及置管成功率,降低非計(jì)劃拔管及感染率,增加管道留置時(shí)間 早產(chǎn)低出生體重兒由于出生后皮膚表現(xiàn)為水腫狀態(tài),外周血環(huán)不佳,血管較為脆弱,通透性較高,PICC 穿刺難度極大,因此此時(shí)并不適合實(shí)施PICC。但是患兒通常情況嚴(yán)重,體溫和血壓低,小動(dòng)脈充盈度不理想,因此需要及時(shí)給予刺激性藥物,如高糖、多巴胺及脂肪乳等,PICC 無法滿足治療需求［6］。另外穿刺和留置難度大,容易誘發(fā)并發(fā)癥,因此需要在出生后及時(shí)建立UVC 通路,能夠及時(shí)完成靜脈滴注,保證患兒安全及健康。當(dāng)皮膚水腫及周圍循環(huán)改善,能夠明顯顯露貴要靜脈時(shí),再使用PICC,可以提升置管成功率,降低對(duì)周圍靜脈的損傷,避免感染,降低非計(jì)劃拔管率,同時(shí)還可以準(zhǔn)確檢測CVP［7］。本次研究結(jié)果表明,觀察組CVP 測量成功率、管道留置時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組置管成功率高于對(duì)照組,非計(jì)劃拔管發(fā)生率、感染發(fā)生率低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明兩種置管方式序貫應(yīng)用,可提高CVP 測量及置管成功率,增加管道使用時(shí)間,降低感染發(fā)生率、非計(jì)劃拔管發(fā)生率。

3.2 UVC 序貫PICC 可縮短患兒住院時(shí)間,有助于鞏固治療效果,提升患兒體質(zhì)量 早產(chǎn)低出生體重兒剛出生時(shí)生理機(jī)能成熟度差,需要持續(xù)給予液體保持電解質(zhì)和酸堿平衡、保持血糖穩(wěn)定、給予對(duì)癥治療,靜脈通路對(duì)于治療具有重要意義。能及時(shí)補(bǔ)充多種液體及營養(yǎng)液,合理建立管路規(guī)范操作可避免發(fā)生感染,盡快提升患兒體質(zhì)量,促進(jìn)盡快康復(fù)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)［8］。本次研究中觀察組住院治療時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組出院時(shí)體質(zhì)量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明UVC 序貫PICC 有助于縮短住院治療時(shí)間,保證患兒健康成長。

綜上所述,早產(chǎn)低出生體重兒出生1 周時(shí)因臍部血管較為明顯,相對(duì)較粗,此時(shí)UVC 穿刺成功率理想,可給予高滲靜脈營養(yǎng)液、血液制品或血液,但是長時(shí)間留置容易誘發(fā)感染。早產(chǎn)極低出生體重兒后期可應(yīng)用PICC,但是因?yàn)榛純浩つw早期處于水腫狀態(tài),外周血管不明顯,因此需要重視提升CVP 測量成功幾率,有效提升穿刺成功率,避免多次穿刺誘發(fā)感染或靜脈炎。PICC 使用的管徑相對(duì)較細(xì),因此不能用于輸注血制品或是血液,也不能用于采集血液樣本,但留置時(shí)間長于UVC,且導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率相對(duì)較低,因此可綜合考慮早產(chǎn)極低出生體重兒臨床需求,合理使用兩種置管方式,實(shí)現(xiàn)更理想的使用效果。