對服用阿司匹林和氯吡格雷患者上消化道早癌及癌前病變ESD 術后創面噴灑醫用組織膠預防遲發性出血的安全性及療效分析

李煜

ESD 屬于內鏡治療技術發展而來的新技術,該手術技術能夠提高患者生活質量,主要應用與上消化道早期及癌前病變的治療［1］。ESD 與傳統手術方式比較具有費用低、創傷小、并發癥少、恢復快等有點,與傳統外科手術的效果相同。遲發性出血為ESD 為最常見的并發癥,在術中損傷黏膜下血管受到損傷。服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血栓藥物,血管功能性差、微循環存在障礙,導致在ESD 中電凝止血效果不佳,術后潰瘍愈合會發生延遲,增加了遲發性出血的風險。遲發性出血應采用進一步輸血或干預治療,預見性干預遲發性出血能夠降低患者風險［2］。醫用組織膠具有很好的防漏、粘附、固定作用,已經廣泛引用于消化道手術及食道靜脈曲張等的治療。本次研究服用阿司匹林和氯吡格雷患者上消化道早癌及癌前病變ESD 后利用醫用組織膠噴灑創面預防遲發性出血的療效及安全性,現進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年12 月～2020 年10 月間住院治療的120 例術前服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血栓藥物的上消化道早癌及癌前病變患者,按照隨機數字分組法分為觀察組和對照組,每組60 例。觀察組中男30 例,女30 例,年齡38～69 歲,平均年齡54.3 歲；對照組中男32 例,女28 例；年齡37～66 歲,平均年齡53.4 歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標準 患者臨床診斷符合美國癌癥聯合會消化道早癌及癌前病變的診斷標準,且胃鏡檢查結合病理檢查結果確診為早期胃癌或癌前病變患者,患者曾服用抗血栓藥物阿司匹林和氯吡格雷,均成功完成ESD,患者臨床資料完整且能完成術后隨訪,患者均簽署知情同意書,并經本院倫理委員會批準［3］。

1.3 排除標準 患有其他惡性腫瘤,其他原因導致的消化道出血,上消化道存在其他嚴重疾病,患者生命體征不穩定,治療依從性較差,不能完成術后隨訪患者,妊娠及哺乳期女性。

1.4 方法 兩組患者治療前通過胃鏡注氣注水檢查胃壁完好性,建立靜脈通道,檢查注射針的完好及通暢性。保證患者生命體征平穩,準備好輸血用的備用血漿。患者采用胃鏡檢查體位進行治療,如出血量較大,需要選擇右側臥位治療,避免影響胃底視野。

1.4.1 對照組 對于ESD 術遲發性出血者采用金屬夾閉止血,將金屬夾推送器推送到內鏡,對潰破處血管的兩側使用金屬夾夾閉,觀察5 min后未發生出血情況,可結束治療。

1.4.2 觀察組 治療前用生理鹽水進行反復沖洗保證視野良好,治療中利用生理鹽水、醫用組織膠、空氣三明治法,將出血部位充分暴露,用透明帽法輔助,現將預充好的生理鹽水注射針經活檢通道送入出血病灶處,將針尖傾斜刺入潰瘍部位血管,針鞘內發生回血時將注射器倒立并依次將醫用組織膠和空氣推入,推注完畢后迅速拔除針尖,用針鞘加壓注射點見出血停止血管發白,可將內鏡拔出［4］。

術后患者應禁食禁水4 h,住院期間給予半托拉唑鈉靜脈滴注抑制胃酸分泌,鋁鎂加混懸液口服保護胃黏膜,患者出院后也繼續服用鋁鎂加混懸液和泮托拉唑鈉腸溶膠囊,治療后1 個月進行胃鏡復查。

1.5 觀察指標 記錄比較兩組患者出血情況以及不良反應發生情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件處理數據。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出血情況 觀察組患者止血率100.0%,醫用組織膠用量1.68 ml,注射點位1.88 個；對照組患者止血率88.3%,金屬夾用1.83 個。觀察組1 例患者在術后第2 天再出血,用醫用組織膠治療后止血成功；對照組患者有7 例在術后2～6 d 內再次出血,在內鏡下用醫用組織膠治療后止血成功。觀察組即刻止血率100.0%高于對照組的88.3%,再出血率1.7%低于對照組的11.7%,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者出血情況比較［n(%)］

2.2 不良反應 觀察組患者術后未出現不良反應；對照組患者術后出現一過性上腹疼痛1 例、嘔吐3 例、惡性3 例,不良反應發生率為11.7%。觀察組不良反應發生率0 低于對照組的11.7%,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良反應發生情況比較［n(%)］

3 討論

消化道腫瘤為全球范圍內最為常見的腫瘤類型,死亡率局全球第二,發病率局全球前五。隨著內鏡技術的不斷發展,消化道腫瘤的早期診斷取得了巨大進步。內鏡下黏膜切除術成為治療消化道黏膜病變最為常見的微創術式,與傳統外科手術比較具有患者耐受性好、臨床有效性高、并發癥少等優點［5］。

上消化道早癌或早期癌變患者多采用手術治療,內徑黏膜下剝離術ESD 為在黏膜下注射藥物,再利用電刀對固定的病變黏膜層和肌層進行剝離的微創手術。ESD 主要手術步驟包括,明確病灶的范圍和浸潤深度,在手術前結合超聲內鏡和窄帶成像技術對病變性質和侵潤深入通過放大染色內鏡來確定［6］。在術中標記病灶的范圍,在病灶外側行黏膜下注射,將黏膜下層和肌層進行分離。對黏膜下層進行剝離,對于舉征陽性的病灶沿著標記范圍逐漸將病變部位剝離或切除,盡可能保證病灶的完整性。在剝離病灶后及時對創面進行處理,可采用電凝止血、金屬夾夾閉止血、醫用組織膠噴灑止血等方法處理,能夠有效預防術后穿孔或發生遲發性出血并發癥。ESD 能夠將直徑>2 cm 的病灶整塊切除,獲得整塊切除的完整性,降低了局部復發率,并且能有效提高術后病理組織學診斷的準確度。

隨著我國ESD 技術的不斷發展應用范圍也越來越廣泛,已經成為上消化道早期及癌前病變的首選治療方法。在ESD 手術過程中不但會切除掉大量的癌變點,還能保留完整的腫瘤信息。傳統外科手術有較明顯的潰破面,容易發生術后出血。遲發性出血與患者總膽紅素、凝血酶原時間有直接關系,而在術前服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血栓藥物患者,會因機體凝血因子減少,凝血酶原時間延長,導致遲發性出血傾向增加。

ESD 術后遲發性出血的發生率為0.2%～9.5%之間,多數患者會在術后24 h 內發生,也有患者術后幾天或幾周后發生,出現明顯的黑便、嘔吐情況,如不及時診治容易導致失血性休克,嚴重還會危及患者生命,此時患者需要緊急內鏡下止血或轉外科手術止血治療。術后患者病情觀察和出血誘導因素控制十分重要。遲發性出血大多發生在術后24 h 內,血小板聚集、血小板凝固、纖維蛋白凝塊等均有胃內pH 有直接關系。當pH<6.8 偏酸性時,血小板聚集和凝固功能就會受損,當胃內pH<5.4 時則會導致血液凝固功能完全喪失,而胃內pH<4 時則纖維蛋白凝塊就會溶解。對胃內酸堿情況判斷,越早期、快速的抑酸治療對于預防遲發性出血有重要作用。

金屬夾夾閉為物理止血治療,其對血管進行結扎或縫合,利用物理機械阻力阻斷出血,以加速血小板和血栓的形成,從而減少出血情況,降低出血率,但因器械條件限制適用于直徑<0.3 cm 的血管及出血病灶。本次研究中對于潰瘍性出血的止血效果略差,特別是潰瘍大小>2 cm 的患者,因潰瘍邊緣較從脆弱,用金屬夾很難夾閉。

醫用組織膠早期被應用與血管栓塞介入治療中,其主要成分為氰基丙烯酸正丁酯能夠快速固化水溶性注射液,在與血液接觸后幾秒內就可發生聚合及固化反應,從而起到止血的目的［7］。醫用組織膠的作用機制為離子相互集合發生聚合反應,使組織產生永久性聚合栓塞物,在此聚合過程中產生較低熱量,但是不產生生物學反應,能夠起到有效栓塞的作用。有文獻報道,運用醫用組織膠對上消化道出血止血栓塞有非常安全有效的作用,特別是對于固體栓塞劑達不到的出血點,或因藥物及患者自身凝血功能發生障礙時醫用組織膠能夠起到較好的止血效果。本次研究結果顯示,觀察組即刻止血率100.0%明顯高于對照組的88.3%(P<0.05)；觀察組的再出血率1.7%低于對照組的11.7%(P<0.05)；觀察組不良反應發生率0 明顯低于對照組的11.7%(P<0.05)。在治療中采用生理鹽水、醫用組織膠、空氣聯用的方案,能夠保證醫用組織膠在精準進入血管后達到栓塞出血的效果,并且不會導致黏膜發生缺血性壞死。但是目前醫用組織膠的價格較高,相信隨著醫用組織膠費用的降低,能夠為消化道出血帶來新的技術手段。

綜上所述,醫用組織膠對阿司匹林和氯吡格雷服用者上消化道早癌及癌前病變ESD 后預防遲發性出血的效果明顯,且治療不良反應發生率與傳統金屬夾止血比較明顯降低,可在臨床中廣泛應用。