長期維持性血液透析患者動靜脈內瘺血管瘤樣擴張的原因及預防

邢曉東 紀曉寧 馮新

血液透析是一種腎臟替代療法,主要用于治療終末期腎臟病,血液透析的治療目的是幫助患者凈化血液,延長生存期,改善患者的生活質量,其治療原理是將患者體內的血液輸出到血液透析機中,通過血液凈化技術,代謝毒素及多余的水分,將干凈的血液再次輸回體內的過程,隨著患者透析時間延長,治療過程中經常會出現內瘺血管瘤樣擴張等并發癥,不僅影響透析效果,還會增加患者的生命危險。因此本文的研究重點是深入探析血液透析治療中發生動靜脈內瘺血管瘤樣擴張的具體原因,結合原因提出相應的預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月～2020 年5 月期間在本院就診行長期維持性血液透析治療的患者為觀察主體,從中篩選出治療過程中發生動靜脈內瘺血管瘤樣擴張的患者50 例,男28 例,女22 例；年齡42～78 歲,平均年齡(60.11±5.97)歲；透析時長1～29 年,平均透析時長(15.11±4.71)年；原發病：腎小球腎炎18 例,糖尿病腎病10 例,高血壓腎病13 例,其他疾病9 例；文化水平：初中及以下15 例,高中22 例,大專及以上13 例。納入標準：所有人均符合血液透析指征；已發生動靜脈內瘺和血管瘤樣擴張；年齡>40 歲；患者知情且已簽署同意書。排除標準：心、肝、肺功能障礙者；惡性腫瘤；認知、溝通障礙；精神病史；凝血功能障礙。

1.2 方法 透析方法：50 例患者均接受維持性血液透析,堅持透析2～3 次/周,透析時間3～4 h/次,采用聚砜膜透析器,透析液為標準碳酸氫鹽溶液,透析流量為500 ml/min,使用小分子肝素透析抗凝。透析期間密切監測患者的生命體征和各項透析指標,依據患者的貧血程度、鈣、磷、甲狀旁腺激素以及血壓水平來考慮患者是否接受促紅細胞生成素、鈣劑、維生素以及降壓藥治療等［1］。

穿刺技術：無特殊情況下,一般需在動靜脈內瘺手術后2～8 周行穿刺,而且要保證穿刺的內瘺達到成熟標準,如靜脈擴張,血管壁增厚且顯露,存在明顯動脈震顫,內瘺血管增粗等,內瘺成熟需要4～8 周左右,故4 周后方可行血液透析治療,內瘺行階梯式穿刺,穿刺點應遠離吻合口,距離控制在6 cm 左右,并且避開動脈穿刺點,如果穿刺對象的血管條件差,可提前指導患者加強內瘺手臂訓練,提高穿刺肢體的肌力或采取局域穿刺［2］。

內瘺止血方法：大部分透析結束后的患者均使用透明膠帶加壓止血,具體操作：用酒精棉球按壓穿刺點,拔出穿刺針后用手指按壓在棉球上止血,然后用透明膠帶加壓覆蓋。另一種止血法是彈力繃帶壓迫法,區別在于手指按壓棉球后即刻用彈力繃帶壓迫止血,靜坐10 min 后放松繃帶,30～60 min 后可撤除繃帶。

1.3 觀察指標 分析動靜脈內瘺血管瘤樣擴張與透析時長、形成部位、其他相關因素的關系。

2 結果

2.1 動靜脈內瘺血管瘤樣擴張與透析時長的關系 50 例患者透析時長<5 年的占比為10.00%(5/50),5～10 年內的占比28.00%(14/50),10～20 年內的占比40.00%(20/50),>20 年的占比22.00%(11/50)。見表1。

表1 動靜脈內瘺血管瘤樣擴張與透析時長的關系(n,%)

2.2 血管瘤樣擴張與形成部位的關系 50 例患者中穿刺點位置的占比最高,其次是吻合口,分別為66.00%、20.00%。見表2。

表2 血管瘤樣擴張與形成部位的關系(n,%)

2.3 其他相關因素 動靜脈內瘺血管瘤樣擴張的發生還可能與操作人員的工作能力、穿刺技能以及過度超濾引起的低血壓所致、血管損傷等原因相關。

3 討論

建立良好的血管通路是長期性血液透析治療患者的生命線,也是血液透析治療的重要前提條件,因此保護和維持好血管通路,才能確保患者充分得到透析,進一步提高其生活質量。目前臨床最理想的血管通路是自體動靜脈內瘺,其優勢是選擇方便、安全、使用壽命長,但是在實際治療中,動靜脈內瘺受各方面因素影響會出現內瘺功能喪失情況,故盡早對血液透析治療的患者實施預防干預很重要。

本文將針對長期維持性血液透析治療且出現動靜脈內瘺血管瘤樣擴張的患者展開研究,重點分析其發生原因如下。①透析時間與血管瘤樣擴張有關系,透析時長<5 年的占比為10.00%,5～10 年內的占比為28.00%,>10 年的占比為62.00%,由此可以說明血液透析的時間越長,發生血管瘤樣擴張的幾率越高,具體可能是長時間內血透時反復穿刺內瘺管導致血管損傷等相關。②與形成部位有關系,通常情況下動靜脈內瘺建立位置是腕部橈動脈頭靜脈端吻合,另外還有肘關節以下的橈動脈頭靜脈端側吻合、肘正中靜脈以及貴要靜脈端側等,因此血管瘤樣擴張一般會出現在前臂內瘺,其原因與、前臂內瘺血流量大、血管淺表、壓力大等有關［3］。本文血管瘤樣擴張發生在穿刺點的占比為66.00%,其次是吻合口(20.00%),穿刺點與穿刺方法和技術等相關,而吻合口與手術及吻合口直徑等相關,吻合口直徑一般0.6～0.8 cm,過大易產生血管擴張。③與穿刺方法和血壓有關,內瘺穿刺方法與階梯式穿刺和局域穿刺,階梯式是指穿刺點均勻分布在造瘺血管,以防集中定點穿刺造成局部擴張；對于血管條件差者行局域穿刺［4］。另外由于護士穿刺技術不熟練或患者害怕疼痛而不愿更換穿刺點,導致定點反復穿刺而發生血管壁損傷、血管彈性下降易形成血管瘤,如果穿刺時出現血液外滲情況,一般會形成皮下血腫；持續性高血壓會使血管動脈硬化會導致血管壁彈性減弱,血流變換,如果高血壓患者透析后長時間壓迫止血會導致靜脈壓增高,進而形成血管瘤樣擴張［5］。

針對以上總結的有關血管瘤樣擴張形成的原因將采取全面性預防措施,具體預防內容如下。①加強血管內瘺的保護。a.內瘺保護首先要提高醫護人員的穿刺技術,穿刺前合理評估血管內瘺情況,聽診內瘺噪音、觸摸血管,如果患者的血管條件差且穿刺難度高,一般要固定技術強的護士穿刺,確保一次性成功,減少反復穿刺次數,降低血管損傷程度,以免發生血管狹窄和閉塞［6］。b.選擇內瘺使用時機。一般內瘺成熟期需要4～8 周,如果內瘺血管條件差,可適當延長成熟時間,待靜脈血管擴張且管壁增厚時穿刺的成功率高；如果需要盡早使用內瘺,可選擇內瘺肢體的上肢肘靜脈血管向心穿刺,下肢靜脈作為血液回路,血流量為200 ml/min,直到血管內瘺成熟后在更換位置行血液透析［7,8］。c.壓迫止血時一定要小心、謹慎,如果是新內瘺應在拔針后先用無菌棉球按壓止血,控制按壓力度,以不出血且觸及血管震顫為宜,若血管內瘺壓力大,血管搏動強,可延長按壓止血時間,配合使用彈性繃帶,注意透析后24 h 需要對內瘺熱敷來加速血液循環,促使血管良好修復［9］。②控制血壓。穿刺前需測量血壓符合標準,≤130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),首選腕部橈動脈頭靜脈內瘺；另外透析中過度超濾會引起低血壓,因此要定期測量患者的干體重,當超濾量>干體重的5%,其血容量會減少,血管變緩,進而易誘發血栓形成,增加內瘺閉塞的可能性,故血液透析期間應控制干體重,停止服用降壓藥［10］。③健康宣教。嚴格要求操作人員穿刺時注意無菌操作,認真清洗內瘺皮膚,向患者講解保護內瘺的方法及重要性,告知患者日常應多鍛煉內瘺肢體,通過手指握球來增加臂力,每天檢查內瘺,注意皮膚清潔,穿刺點不能沾水,以防感染,日常注意內瘺肢體保暖,禁止提重物和劇烈運動,發生異常應及時告知醫生處理［11,12］。

綜上所述,維持性血液透析患者發生動靜脈內瘺血管瘤樣擴張的影響因素有很多,操作人員與患者應提高預防意識,重點保護內瘺,解除危險因素,延長內瘺使用壽命。