超聲引導下宮腔鏡手術治療宮角妊娠的臨床研究

司徒桂花 張春玲 蔡仁變

宮角妊娠指胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處宮角部的子宮腔內妊娠,是子宮特殊部位妊娠,也是異位妊娠的一種。宮角妊娠發生率低,占異位妊娠的2%～3%［1］。雖然宮角妊娠胚胎的著床部位解剖上屬于宮腔,但由于子宮角是子宮動脈體支和卵巢動脈的交匯處,血管非常豐富,且宮角處肌層薄弱,不如宮體部肌層堅韌厚實,隨著孕周增大,不能很好地伸展擴張。如果早期未發現,孕中期極易發生子宮破裂,引發患者大出血、失血性休克。故早期及時診治宮角妊娠,降低孕婦死亡率,最大程度保護生育功能,顯得尤為重要。本研究就腹腔鏡手術及傳統開腹手術與超聲引導下宮腔鏡手術的治療效果進行比較分析,為臨床宮腔鏡手術治療宮角妊娠的可行性提供參考依據,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2019 年8 月～2021 年1 月收治的76 例12 周以內未破裂宮角妊娠患者作為研究對象,根據手術方法不同分為研究組(28 例)、對照組1(25 例)、對照組2(23 例)。研究組與對照組1、對照組2 患者年齡、孕次等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。患者術前經陰道彩超或者核磁共振診斷宮角妊娠；排除輸卵管間質部妊娠、宮腔鏡手術禁忌證。

表1 三組患者一般資料比較()

表1 三組患者一般資料比較()

注：aP>0.05

1.2 方法

1.2.2 研究組 患者行超聲引導下宮腔鏡手術。術前完善血尿常規、白帶常規、凝血功能、傳染病4 項、肝腎功能、心電圖等檢查,測定血β-HCG,若β-HCG>20000 mIU/ml,或者胚胎存活,給予甲氨蝶呤(山西普德藥業有限公司,國藥準字H14022462,規格：5 mg/支)50 mg/m2肌內注射及米非司酮片(商品名：素米,廣州朗圣藥業有限公司,國藥準字H20113480,規格：25 mg/片)50 mg 口服,b.i.d.預處理。手術采用腰硬聯合麻醉,做好開腹手術的準備工作,患者取膀胱截石位,留置導尿,適當充盈膀胱,碘伏消毒陰道、宮頸。擴張宮頸至10 號擴宮條,先行宮腔鏡、超聲聯合檢查。宮腔鏡設備為日本Olympus OTV-S7、宮腔檢查鏡外徑5.0 mm、電切鏡外鞘9.0 mm,及其配套的設備抓鉗、電切環等,膨宮液為0.9%生理鹽水,膨宮壓力控制在100～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。超聲設備為邁瑞Mindray 便攜式彩色多普勒超聲系統M7 Expert。經腹超聲明確宮腔形態、妊娠物部位、大小及子宮角肌層厚度、血流信號。宮腔鏡依次觀察宮頸管、子宮前后壁、宮底及兩側宮角。術中可發現患側宮角寬大、深遠,同側輸卵管開口位置抬高,緊靠輸卵管開口見宮角部位有白色絮狀組織或灰黃色、暗褐色的陳舊組織物,甚至可見胎囊,透過胎囊見胚胎。超聲監護下,選用小號吸管吸取宮角胚胎組織。吸取胚胎組織后,再置入宮腔鏡檢查,檢查宮角處胚胎殘留及出血情況,對殘余組織直視下電切環搔刮或者切割,輸卵管開口深處電切環無法到達者,可用抓鉗鉗取。出血明顯處適當電凝止血。術后預防使用抗菌素48 h,靜脈滴注縮宮素促進子宮收縮。術后監測血β-HCG 下降情況,對β-HCG 下降緩慢、B 超提示組織殘留者及時予甲氨蝶呤“殺胚”,必要時二次宮腔鏡手術。

1.2.2 對照組1 患者行腹腔鏡手術。采用氣管插管全身麻醉(全麻),腹腔鏡下患側宮角楔形切除或宮角切開清胚,宮角切開清胚可保留同側輸卵管。

1.2.3 對照組2 患者行開腹手術。麻醉采用腰硬聯合麻醉或者氣管插管全麻,逐層開腹后行宮角楔形切除或宮角切開清胚術。

對照組1、2 患者術后均使用抗菌素預防感染及縮宮素促進子宮收縮。

1.3 觀察指標 比較研究組及對照組1、2 患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間、住院費用以及術后陰道流血時間、β-HCG 下降至正常時間、宮內組織殘留及二次手術情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

研究組患者中27 例手術成功,1 例中轉開腹,此例患者孕3 產0,流產清宮2 次,有縱隔子宮宮腔鏡手術史。停經68 d,B 超提示右側宮角妊娠,孕囊大小41 mm×29 mm,胚芽長27 mm,可見心管搏動,孕囊周邊可見豐富血流信號。血β-HCG 11347 mIU/ml。宮腔鏡術中發現宮底部粘連,胚胎組織與宮肌層粘連,電切過程中發生宮角破裂,立即改開腹手術。術中行右側宮角楔形切除及右側輸卵管切除術,出血300 ml。患者術后恢復好,5 d 出院。1 例宮腔鏡術后3 周監測血β-HCG 徘徊于190 mIU/ml,多次復查B 超提示右側宮角處組織殘留可能,遂行二次宮腔鏡手術。術中發現右側輸卵管開口深處一1.5 cm×1.0 cm 暗褐色機化組織,予活檢鉗逐一鉗取出,術后1 周β-HCG 降至正常范圍。余26 例手術順利。對照組1、2 患者均無手術并發癥發生。研究組患者手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間短于對照組1、對照組2,術中出血量、住院費用均少于對照組1、對照組2,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。研究組患者手術有效率、二次手術率、術后陰道流血時間、β-HCG 下降至正常時間與對照組1、對照組2 比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 研究組與對照組1、對照組2 患者手術情況比較()

表2 研究組與對照組1、對照組2 患者手術情況比較()

注：與研究組比較,aP<0.05

表3 研究組與對照組1、對照組2 患者術后情況比較［n(%),］

表3 研究組與對照組1、對照組2 患者術后情況比較［n(%),］

注：與研究組比較,aP>0.05

3 討論

宮角妊娠的常見治療手段包括藥物治療和手術治療。①藥物治療：早期的宮角妊娠患者血β-HCG 較低,包塊較小,可采取藥物保守治療。常用藥物為甲氨蝶呤及米非司酮。但由于藥物治療時間長,效果不明顯,較少單獨使用,往往用于手術前預處理使胚胎活性降低或者手術后組織殘留進一步處理。②吸宮術：超聲引導下刮宮術可以較大程度保留患者生育能力,但存在漏刮、組織殘留、子宮破裂穿孔等風險。③腹腔鏡手術：包括腹腔鏡下宮角切開清胚術或宮角楔形切除術。腹腔鏡手術治療宮角妊娠具有微創、恢復快、手術效果確切等優點,但需要有預防出血的術式和手術技巧,對術者要求較高。④開腹手術：對于妊娠>12 周或者宮角妊娠已破裂、有急性失血甚至休克癥狀者建議開腹手術,術式同腹腔鏡手術。腹腔鏡和開腹手術存在一個共同的缺點,就是宮角的正常形態功能被破壞,增加了術后粘連、不孕、子宮破裂等風險［2］。⑤期待治療：對于部分Ⅰ型宮角妊娠患者,隨著宮角處妊娠囊的生長,胎盤有可能向宮腔內生長［3］,臨床上有宮角妊娠至足月妊娠的報道［4］,但部分患者仍有較高的流產風險和子宮破裂的風險。對于有強烈生育要求的患者,可酌情選擇期待療法,全孕程必須密切監護,應詳細告知患者及家屬妊娠期間可能發生的風險,并嚴密監測孕囊生長趨勢,注意宮角處肌層的厚度及宮角膨隆外凸的情況,注意是否存在胎盤植入或早剝等,必要時可盡早終止妊娠［5］,分娩方式以剖宮產為宜［6］。

近年來,隨著微創技術的發展,眾多學者對未破裂型宮角妊娠嘗試使用宮腔鏡手術并獲得成功［7-10］,開創了宮腔鏡治療宮角妊娠的新紀元。施淼等［11］對31 例宮角妊娠患者進行宮腔鏡確診及宮腔鏡下取胚術,均取得成功,手術時間短,子宮創傷小,術后恢復快,效果肯定。本研究中,研究組28 例患者中27 例手術成功,研究組患者手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間短于對照組1、對照組2,術中出血量、住院費用均少于對照組1、對照組2,差異具有統計學意義(P<0.05)。

宮腔鏡能夠更清晰地了解宮腔內實際情況,比如宮腔位置及深度、孕囊位置、輸卵管開口處等,有助于更好地診斷與鑒別診斷。在宮腔鏡治療宮角妊娠的實際過程中,術中聯合超聲監護,相比于腹腔鏡監護,能夠測量子宮角肌層的厚度,更好地把握手術的程度,有效降低子宮破裂的風險。而且能夠輔助判斷組織物是否清除干凈,減少組織殘留的發生,大大提高了宮腔鏡手術的安全性及有效性。宮腔鏡手術保留了子宮的完整性及最大程度保護了輸卵管的通暢性,對保護育齡婦女的生育功能有重要意義。宮角楔形切除術或者宮角切開清胚術需嚴格避孕2 年后再妊娠,下次妊娠間隔時間長,宮腔鏡手術的患者避孕半年后可考慮再次妊娠［5］。本項目研究周期短,未能隨訪到研究組與對照組術后生育功能恢復情況的對比,為本研究不足之處。

宮角妊娠手術風險高,作者總結了以下經驗：①宮角處肌層薄弱,妊娠滋養細胞對子宮肌層侵蝕程度不一,血管豐富,極易發生子宮破裂穿孔,術中需全程超聲監護。超聲測量宮角處子宮肌層厚度,如肌層厚度≤3 mm 或者組織物粘連緊密植入者不勉強一次清除干凈,避免切割過深導致子宮穿孔。本研究有1 例患者一次未能清除干凈,3 周后行二次宮腔鏡手術,術中見患側宮角較前明顯變淺,殘留妊娠物逐漸顯露清晰,鏡下予活檢鉗鉗取出,手術變得簡單安全。對胚胎存活、β-HCG 較高者進行預處理,予甲氨蝶呤肌內注射及米非司酮口服拮抗孕激素、降低胚胎活性甚至殺死胚胎,為手術創造條件,減少術中出血。②術中膨宮壓力適中,不宜過低或者過高,既要充分暴露宮角處胚胎組織,又要防止宮壓過高將絨毛組織沖進輸卵管、腹腔,并且預防宮壓過高導致子宮破裂風險。術者要有一定的宮腔鏡手術經驗,手術時操作輕柔、仔細,切忌動作粗暴。吸管不宜過大,一般選擇4～6 號,負壓控制在300～350 mm Hg。電切割時幅度要小,功率不宜過大,采用最小有效功率,一般≤250 W。電凝時間不能過久,點到即止,電凝功率≤100 W。同時應做好備血及開腹手術準備。

綜上所述,超聲引導下宮腔鏡手術治療宮角妊娠安全可靠、手術創傷小,能保留子宮、輸卵管完整性,保護生育能力,值得臨床推廣應用。