單、雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的價(jià)值體會(huì)

孫忠武

脛骨平臺(tái)骨折屬臨床骨科多發(fā)性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,其預(yù)后情況如何,可直接對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響。復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折因伴發(fā)韌帶、膝關(guān)節(jié)軟組織損傷,并具有關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)面異常錯(cuò)位、骨折塊粉碎多等因素,使處理難度明顯加大。臨床在對(duì)此類(lèi)骨折進(jìn)行治療時(shí),以促關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)面平整性恢復(fù),對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織加以保護(hù)為重點(diǎn)。單、雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)均為現(xiàn)階段對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行治療的手段,對(duì)兩項(xiàng)術(shù)式實(shí)施效果展開(kāi)對(duì)比探討,可為臨床相關(guān)工作的開(kāi)展提供保障［1,2］。本研究選取80 例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象,對(duì)比單、雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的預(yù)后情況,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2018 年1 月～2019 年12 月收治的80 例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象,采用數(shù)字表抽取法隨機(jī)分為單側(cè)組和雙側(cè)組,每組40 例。單側(cè)組中,男28 例,女12 例；年齡21～49 歲,平均年齡(35.67±5.42)歲；骨折至收治入科時(shí)間2～15 h,平均時(shí)間(9.07±2.36)歲；Schatzker 分型：Ⅲ型9 例,Ⅳ型13 例,Ⅴ型18 例。雙側(cè)組中,男25 例,女15 例；年齡23～48 歲,平均年齡(35.75±5.34)歲；骨折至收治入科時(shí)間2～17 h,平均時(shí)間(9.13±3.08)歲。Schatzker 分型：Ⅲ型10 例,Ⅳ型14 例,Ⅴ型16 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《骨科學(xué)高級(jí)教程》中制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合,并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；②患者及家屬對(duì)本實(shí)驗(yàn)的實(shí)施知情,自愿簽署知情同意書(shū),并同時(shí)報(bào)經(jīng)倫理學(xué)組織委員會(huì)予以批準(zhǔn),臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤及代謝性疾病者；②合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 單側(cè)組 患者應(yīng)用單側(cè)內(nèi)固定術(shù)治療。步驟：手術(shù)在硬膜外麻醉下實(shí)施,于膝前外側(cè)區(qū)域取一切口,完成皮瓣剝離操作,對(duì)雙側(cè)平臺(tái)予以復(fù)位,經(jīng)透視掌握復(fù)位情況,若欠佳,需于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)另取一小切口,應(yīng)用螺絲固定,若復(fù)位理想,則采用單側(cè)鋼板固定,后行引流管放置,完成加壓包扎操作,結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 雙側(cè)組 患者應(yīng)用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。步驟：手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施,在膝前外側(cè)區(qū)域與膝后側(cè)區(qū)域各對(duì)一手術(shù)切口予以選取,完成血腫和骨塊的清除、有效游離操作。依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)特征,對(duì)骨折處關(guān)節(jié)牽引復(fù)位。在牽引時(shí),經(jīng)點(diǎn)狀復(fù)位鉗實(shí)施,對(duì)復(fù)位的關(guān)節(jié)面精準(zhǔn)標(biāo)記,經(jīng)前外側(cè)切口,充分暴露骨折端和外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面,并對(duì)呈塌陷狀態(tài)的關(guān)節(jié)面做掀起處理,以為關(guān)節(jié)面的平整性提供保障。后取自體髂骨,于骨缺損處植入,采用復(fù)位鉗做有效固定處理,經(jīng)C 臂X 線(xiàn)機(jī)觀察復(fù)位效果,若良好,可用L 型鋼板固定內(nèi)側(cè),T 型鋼板固定外側(cè),并行引流管留置,對(duì)切口做規(guī)范的縫合包扎,結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床指標(biāo) 對(duì)比兩組臨床指標(biāo),包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率 隨訪1 年,對(duì)比兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。依據(jù)Rasmussen 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行判定,內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、行走能力、疼痛程度,總分30 分。優(yōu)：≥27 分；良：20～26 分；一般：10～19 分；差：≤9 分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 隨訪1 年,對(duì)比兩組術(shù)前及術(shù)后1 年下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)法(FMA)進(jìn)行評(píng)定,總分34 分,分值越高,下肢運(yùn)動(dòng)功能越理想。

1.4.4 并發(fā)癥 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括膝關(guān)節(jié)僵硬、切口感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；雙側(cè)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單側(cè)組,住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于單側(cè)組,開(kāi)始負(fù)重時(shí)間早于單側(cè)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比()

注：與單側(cè)組對(duì)比,aP<0.05

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 隨訪1 年,雙側(cè)組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為95.00%,高于單側(cè)組的62.50%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 ［n(%)］

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 年的下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 術(shù)前,兩組下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 年,兩組下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較本組術(shù)前升高,且雙側(cè)組升高更明顯,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 年的下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比(,分)

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后1 年的下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與本組術(shù)前對(duì)比,aP<0.05；與單側(cè)組術(shù)后1 年對(duì)比,bP<0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 雙側(cè)組膝關(guān)節(jié)僵硬1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%；單側(cè)組切口感染3 例,骨關(guān)節(jié)內(nèi)感染1 例,靜脈血栓1 例,膝關(guān)節(jié)僵硬2 例,并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%。雙側(cè)組并發(fā)癥發(fā)生率低于單側(cè)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.000,P=0.025<0.05)。

3 討論

近年來(lái),隨著公眾活動(dòng)漸趨多元,復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生率呈上升趨勢(shì),因其所形成的創(chuàng)傷對(duì)脛骨近端關(guān)節(jié)面構(gòu)成累及,故可誘導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功能發(fā)生障礙,情況嚴(yán)重者,甚至引發(fā)關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)月板損傷。另外,因脛骨平臺(tái)生理結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊,故在治療時(shí),需依據(jù)創(chuàng)傷程度、創(chuàng)傷類(lèi)型以及合并的臨床癥狀情況,對(duì)科學(xué)、適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄗ龀鲞x擇。

目前,單側(cè)與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)均為對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療的重要術(shù)式,其中,單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)雖在實(shí)施時(shí)具有手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì),但住院時(shí)間、具備負(fù)重條件時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均相對(duì)較長(zhǎng)。而應(yīng)用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù),雖手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)傷略大,但住院時(shí)間、具備負(fù)重條件時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均更短,且術(shù)后有更低的并發(fā)癥發(fā)生率［3,4］。同時(shí),應(yīng)用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù),可明顯增強(qiáng)骨折的抗剪切與抗扭轉(zhuǎn)性能,使內(nèi)固定裝置更為強(qiáng)韌,為患者術(shù)后盡早開(kāi)展功能鍛煉創(chuàng)造了理想條件,故使膝關(guān)節(jié)功能和下肢運(yùn)動(dòng)功能有效恢復(fù)的基礎(chǔ)［5］。

本次研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；雙側(cè)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單側(cè)組,住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于單側(cè)組,開(kāi)始負(fù)重時(shí)間早于單側(cè)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪1 年,雙側(cè)組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為95.00%,高于單側(cè)組的62.50%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 年,兩組下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均較本組術(shù)前升高,且雙側(cè)組升高更明顯,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雙側(cè)組并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%,低于單側(cè)組的17.50%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因,因單側(cè)內(nèi)固定術(shù)實(shí)施時(shí),經(jīng)膝前正中切口進(jìn)行,需廣泛對(duì)皮瓣進(jìn)行剝離,并將骨折端最大程度暴露,此種操作易對(duì)血運(yùn)構(gòu)成破壞,進(jìn)而增加切口、骨關(guān)節(jié)內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外,因無(wú)法充分暴露骨折部位,故解剖復(fù)位難度增大,加之單側(cè)鋼板抗剪切性能較差,故易引起骨折延遲愈合現(xiàn)象,有內(nèi)固定斷裂幾率,使并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)一步上升［6］。

而采用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定方案予以治療,于膝前外側(cè)區(qū)域、膝后側(cè)區(qū)域取雙切口,因脛骨平臺(tái)前有豐富的軟組織,故可避開(kāi)血供差的部位,取覆蓋面積較大的鋼板應(yīng)用,并留置足夠的皮橋?qū)挾?為受損組織快速恢復(fù)提供了理想條件。同時(shí),采用此種雙切口形式,可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)在正常力線(xiàn)方面的穩(wěn)定性,進(jìn)而降低關(guān)節(jié)炎并發(fā)幾率。因有較小的剝離范圍,故可有效保護(hù)骨折端與鄰近區(qū)域血運(yùn),進(jìn)而有效規(guī)避了感染等并發(fā)癥的發(fā)生［7,8］。同時(shí),因雙鋼板可獲得更為牢靠的固定,故明顯降低了內(nèi)固定斷裂、骨折斷移位等不良事件,患者具備早期開(kāi)展功能鍛煉的條件,使關(guān)節(jié)面塌陷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。采用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)方案對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折予以治療,未對(duì)膝關(guān)節(jié)鄰近區(qū)域的軟組織構(gòu)成明顯破壞,且前外側(cè)軟組織較為豐富,可覆蓋外側(cè)鋼板,后內(nèi)側(cè)切口可有效暴露骨骺端,便于對(duì)復(fù)位效果進(jìn)行檢查,術(shù)后抗剪切與抗扭轉(zhuǎn)性能均較為理想。本次研究結(jié)果與陳能等［9］報(bào)道的結(jié)果具一致性,在后者的研究中,對(duì)照組患者應(yīng)用單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)方案,實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)用雙側(cè)鋼板固定術(shù)方案,結(jié)果顯示,兩組出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組,并發(fā)癥率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,相較單側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù),復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者應(yīng)用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)方案予以治療,雖手術(shù)時(shí)間相對(duì)偏長(zhǎng),但可加快康復(fù)進(jìn)程,提高膝關(guān)節(jié)功能及下肢運(yùn)動(dòng)功能,且具有更高安全性,應(yīng)用價(jià)值顯著。