超聲監測不同部位靜脈變異度對重癥患者有效血容量的評估價值探討

陳海湛 趙國江 高海軍 齊建雄 沈湛泉

容量狀態是血流動力學評估中的主要內容,對補液治療指導與容量管理均具有重要作用［1］。以往臨床上主要通過監測中心靜脈血氧飽和度、中心靜脈壓等方式評估血流量,但以上監測方式均屬于有創操作,易引發出血、氣胸等并發癥,導致患者病情加重［2］。近年來,隨著影像學技術的快速發展,臨床上提出可將超聲用于靜脈變異度監測中,以提高容量評估安全性。下腔靜脈能間接顯示患者血容量狀況,其血管內徑隨著呼吸運動產生相應改變,當重癥患者發生休克時,血流量明顯增高,而通過下腔靜脈變異度監測,可有效評估患者補液容量反應性,但對于嚴重性腹腔脹氣、肥胖患者,超聲難以獲取清晰圖像。現階段,國內外臨床缺乏超聲監測股靜脈、頸內靜脈、腋靜脈變異度在有效血容量評估中的應用研究。鑒于此,為明確超聲監測股靜脈、頸內靜脈、下腔靜脈、腋靜脈變異度在患者有效血容量評估中的應用價值,現對本院50 例重癥患者展開研討,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019 年9 月～2020 年9 月收治的50 例重癥患者。納入標準：①組織灌注液缺乏；②存在明顯感染癥狀；③家屬了解且支持本次研究,并在《知情同意書》上簽字,經醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①有血管畸形者；②伴有神經源性休克或嚴重顱腦損傷者；③存在器質性疾病者；④妊娠期或哺乳期女性。所有患者均給予容量負荷檢測,根據補液治療結果分成A 組(有容量反應即補液后每搏量≥10%,22 例)與B 組(無容量反應即補液后每搏量<10%,28 例)。A 組：男14 例,女8 例；年齡34～75 歲,平均年齡(43.52±2.17)歲；急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分16～31 分,平均評分(22.85±2.03)分。B 組：男18 例,女10 例；年齡33～75 歲,平均年齡(43.51±2.14)歲；APACHEⅡ評分16～32 分,平均評分(22.91±2.01)分。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 在患者入院后即刻動態超聲監測股靜脈、腋靜脈、頸內靜脈、下腔靜脈變異度。以B 型超聲診斷儀、凸陣探頭(頻率：2.5～5.0 MHz)監測下腔靜脈,以線陣探頭(頻率：5～11 MHz)檢測股靜脈、腋靜脈、內靜脈的橫截面積、內徑、血流頻譜。協助患者擺放平臥位,頭部偏向于左側,將探頭放于右側胸鎖乳突肌和器官之間,頸總動脈外側和平滑狀軟骨反映頸內靜脈；平臥位,將右側上胸過喙突到腋靜脈垂直線切面作為腋靜脈檢測切面,將劍突下觀察到的下腔靜脈標準切面當作檢測切面；取仰臥位,適當外展下肢,將探頭放于腹溝韌帶中間下方測定的股靜脈且于大靜脈開口下附近選擇股靜脈橫切面當作檢測切面。在完整呼吸周期中獲取彩色超聲圖像,檢股靜脈、下腔靜脈、腋靜脈、頸內靜脈最小直徑(Dmin)與最大直徑(Dmax)、最小橫截面積(Smin)和最大橫截面積(Smax)、最低血流流速(Vmin)及最大血流流速(Vmax)。計算自主呼吸內鏡變異度［(Dmax-Dmin/Dmax)×100%］、血流速度變異度［(Vmax-Vmin/Vmax)×100%］、橫截面面積變異度［(Smax-Smin/Smax)×100%］,機械通氣內徑呼吸變異度［(Dmax-Dmin/Dmin)×100%］、血流速度變異度［(Vmax-Vmin/Vmin)×100%］、橫面積變異度［(Smax-Smin/Smin)×100%］。

1.3 觀察指標 比較兩組治療后血流動力學及不同靜脈部位測定的變異度(血流變異度、內徑變異度、面積變異度)。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后血流動力學比較 A 組舒張壓(5.47±1.23)mm Hg、收縮壓(10.98±1.73)mm Hg、乳酸清除率(60.79±10.34)%、1 d 尿量(0.96±0.24)ml/(kg·h)均高于B 組的(4.38±1.02)mm Hg、(6.74±1.43)mm Hg、(37.82±8.16)%、(0.71±0.18)ml/(kg·h),差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后血流動力學比較()

表1 兩組治療后血流動力學比較()

注：與B 組比較,aP<0.05

2.2 兩組治療后不同靜脈部位測定變異度比較 A 組股靜脈血流變異度明顯高于B 組,差異有統計學意義(P<0.05)；兩組股靜脈面積變異度、內徑變異度比較,差異無統計學意義(P>0.05)；A 組腋靜脈、頸內靜脈、下腔靜脈的血流變異度、面積變異度、內徑變異度均高于B 組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療后不同靜脈部位測定變異度比較(,%)

表2 兩組治療后不同靜脈部位測定變異度比較(,%)

注：與B 組比較,aP<0.05

3 討論

容量治療屬于現代臨床醫療技術之一,多被用于圍手術期、危重疾病等患者中,其主要部位在于維持循環容積、保持血氧代攜帶能力,穩定內環境與促進正常凝血功能恢復［3,4］。隨著容量治療的深入研究,諸多學者表示［5,6］,液體負荷過量除不能提升心排血量外,還會提高心肺容量負擔,增加患者死亡風險,特別是對感染性休克及肺損傷患者而言。因此,容量反應性的準確評價,對液體治療指導、改善組織灌注、避免或減少由于低灌注引發的多器官功能障礙的發生均具有重要意義。

目前,臨床多采用補液試驗來評估血容量,通過檢測患者靜脈壓、中心靜脈壓、每搏量、血壓、心率變化,評價血容量反應性［7］。補液后每搏量超過原來的10.00%即為容量反應性升高。雖然通過有創血流動力學檢測可獲取準確數據,但該種檢測方法對臨床操作要求較高,并易受到外在環境、疾病變化、病因等諸多因素影響,難以及時顯示容量復蘇指標,從而導致患者治療延遲,影響其預后［8］。近年來,由于超聲技術的快速發展及廣泛推廣,靜脈動態化檢測技術逐漸成熟,其主要體現在安全、便捷等方面。下腔靜脈是臨床上常用的一種變異度監測靜脈,其能有效提示患者血容量,血管內徑伴隨呼吸運動而發生相應的周期性變化,當重癥患者產生休克時,血容量隨之提升,下腔靜脈也隨著呼吸運動變異度改變而出現改變［9］。因此,通過下腔靜脈內徑變異度監測,能有效判斷補液容量反應性。下腔靜脈屬于人體最大靜脈,可跟隨人體呼吸周期變化出現相應改變,從而可對人體容量狀態做出對應的反應。重癥監護室與急診科均會對相關患者進行下腔靜脈監測,以獲取下腔靜脈有關數據,從而對血容量展開分析。下腔靜脈為人體內順利性較佳的一個血管,其血管直徑與右心房、血容量具有密切關系,可有效反映人體體液容量狀態,從而為相關疾病治療提供可靠依據。目前,諸多學者認為給予重癥監護室患者下腔靜脈超聲檢測,可有效獲取下腔靜脈有關數據,綜合分析患者機體血容量［10,11］。股動脈位置處于淺表,位于股骨頭前方,管徑通常較粗,解剖障礙較少,因此,超聲檢測成像質量較高,但對于部分股動脈搏動不易觸及、狹窄病變、嚴重動脈硬化患者而言,難以獲取理想成像效果,從而影響臨床容量相關數據的獲取［12,13］。頸內靜脈屬于人體最大靜脈干,姚忠巖等［14］文獻報道,相較于下腔靜脈,頸內靜脈超聲顯影效果更佳。一項相關研究表示［15］,通過檢測頸內靜脈塌陷點與右心房中心點,計算中心靜脈壓為一種監測血流動力學的有效方法,但此種計算與測量方法較為復雜,消耗時間較多。通常,頸內靜脈與下腔靜脈塌陷指數可相互適應。腋靜脈處于腋動脈前內側,不易受到呼吸因素影響,臨床監測內徑、面積變異準確性較高［16,17］。

舒張壓、收縮壓、乳酸水平、尿量等為臨床常用血容量靜態監測指標,其主要是利用壓力替代容積方法,間接顯示心臟前負荷［18,19］。本研究中,A 組舒張壓、收縮壓、乳酸清除率、1 d 尿量均高于B 組,差異有統計學意義(P<0.05)。提示有容量反應、每搏量>10%的患者血液動力學較好。A 組股靜脈血流變異度明顯高于B 組,差異有統計學意義(P<0.05)；兩組股靜脈面積變異度、內徑變異度比較,差異無統計學意義(P>0.05)；A 組腋靜脈、頸內靜脈、下腔靜脈的血流變異度、面積變異度、內徑變異度均高于B 組,差異有統計學意義(P<0.05)。表示通過監測股靜脈、腋靜脈、頸內靜脈、下腔靜脈變異度能了解患者血容量情況。

綜上所述,在患者有效血容量評估中采用超聲監測股靜脈、腋靜脈、頸內靜脈、下腔靜脈變異度,可提升臨床評估的客觀性及準確性。