低劑量舒芬太尼聯合TAP 阻滯在腹腔鏡全子宮切除術后鎮痛的效果分析

黃梅

腹腔鏡全子宮切除術是治療子宮腫瘤的常用手術方式,相比傳統開腹手術切口要小,但因手術范圍大,創傷大,仍避免不了術后出現切口疼痛,疼痛可刺激肌肉緊張收縮,延長愈合時間。TAP 阻滯是以阻斷腹平面的感覺神經,再聯合鎮痛泵,以此達到長效鎮痛的目的,其機制很好的用于腹部手術術后鎮痛,還可減少阿片類藥物的用量［1］,進而減少其不良反應,讓患者對整體鎮痛效果更滿意。常規術后鎮痛泵配方為麻醉鎮痛藥+神經安定藥(右美托咪定)+鎮吐藥(昂丹司瓊),舒芬太尼是常用的麻醉鎮痛藥品,常規鎮痛泵劑量為2 μg/kg,對中度疼痛手術的鎮痛療效良好,但劑量過大可引發其不良反應,如惡心、嘔吐及呼吸抑制等?；诖?本研究通過給予兩組不同劑量的舒芬太尼鎮痛,觀察兩組術后各個時段VAS 評分、術后止痛泵的按壓時間及不良反應發生率,探究最佳的鎮痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年4 月本院收治的腹腔鏡全子宮切除術后患者共62 例,按照隨機數字表法將其分為對照組和觀察組,各31 例。對照組年齡25～55 歲,平均年齡(35.9±10.8)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,Ⅰ級20 例,Ⅱ級11 例；體重52～83 kg,平均體重(67.3±14.4)kg。觀察組年齡25～54 歲,平均年齡(36.3±11.1)歲；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級,Ⅰ級17 例,Ⅱ級14 例；體重51～80 kg,平均體重(65.2±13.8)kg。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①無合并其他功能性器官疾?。虎跓o既往外科手術史患者；③無神經類藥物過敏史。排除標準：①凝血功能障礙者；②血容量不足者；③長期使用鎮痛藥物者。本研究經倫理委員會批準,患者及家屬知情并簽字。

1.2 方法 兩組患者術前均禁食水8 h。進入手術室后接通心電監護監測血壓、心率、心電圖、腦電深度監測儀等。手術完成,縫合結束后,麻醉喚醒前,觀察組在聯合超聲引導下行雙側臍平面TAP 阻滯,給予雙側TAP 0.2%羅哌卡因(商品名：耐樂品,規格：10 ml∶0.1 g)40 ml。兩組均連接靜脈鎮痛泵,對照組鎮痛泵配方為舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171,規格：1 ml∶50 μg)2 μg/kg+昂丹司瓊(江蘇奧賽康藥業有限公司,國藥準字H20060195,規格：8 ml/支)8 mg+右美托咪定(江蘇恒瑞藥業股份有限公司,國藥準字H20130093,規格：1 ml∶100 μg)100 μg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml。觀察組鎮痛泵配方為舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司瓊10 mg+右美托咪定100 μg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml,兩組均維持速度為2 ml/h。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組術后24 h 內各個時段VAS 評分,VAS 評分判定標準：0 分為無痛,1～3 分為輕微疼痛,4～6 分為中度疼痛,7～9 分為重度疼痛,10 分為劇痛。比較兩組術后自控鎮痛泵首次按壓時間及總按壓次數。比較兩組不良反應發生情況,不良反應包括惡心、嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后24 h 內各個時段VAS 評分比較 兩組術后2、8、12、24 h VAS 評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術后24 h 內各個時段VAS 評分比較(,分)

表1 兩組術后24 h 內各個時段VAS 評分比較(,分)

注：兩組比較,P>0.05

2.2 兩組術后自控鎮痛泵首次按壓時間及總按壓次數比較 兩組術后自控鎮痛泵首次按壓時間及總按壓次數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后自控鎮痛泵首次按壓時間及總按壓次數比較()

表2 兩組術后自控鎮痛泵首次按壓時間及總按壓次數比較()

注：兩組比較,P>0.05

2.3 兩組不良反應發生情況比較 觀察組術后不良反應發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較 ［n(%)］

3 討論

腹腔鏡下全子宮切除術優點是切口小、出血量低和術后恢復快等,但因此手術疼痛屬于中度疼痛,術后24 h 內最為明顯。術后常規鎮痛方法為靜脈鎮痛泵,以大劑量長效阿片類鎮痛,但阿片類劑量過大可引發其不良反應,如惡心、嘔吐及呼吸抑制等；如劑量過小,則鎮痛療效不理想,影響患者術后愈合舒適度。因此,強化術后鎮痛模式多樣化格外重要。超聲下TAP 阻滯是新型的腹部手術術后鎮痛方式,方式是在超聲可視狀態下進針至腹內斜肌與腹橫肌之間,腹內斜肌與腹橫肌之間是介導腹壁疼痛神經的必經之路,注入局麻藥,注入過程中可看到腹內斜肌與腹橫肌之間出現一個低回聲梭形的影像,即為成功,穿刺成功后注入局麻藥,以解決腹部軀干疼痛。TAP 阻滯鎮痛療效確切,聯合靜脈鎮痛在不降低鎮痛療效情況下調整阿片類藥物劑量,降低不良反應發生率具有臨床意義。

阿片類是常規鎮痛泵中常選用藥物,其以舒芬太尼為代表在臨床上廣泛應用,舒芬太尼是高選擇性μ受體激動劑,是芬太尼家族中鎮痛作用最強的,鎮痛效果約是芬太尼的4 倍,主要是作用中樞神經系統的μ受體發揮其鎮痛作用,對全麻患者術中的循環功能更穩定［2］。但如在術后鎮痛中用量過大,增加鎮痛作用的同時,也增加呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應,嚴重還可產生生理性依賴等。

兩組術后2、8、12、24 h VAS 評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。說明了低劑量舒芬太尼聯合TAP 阻滯麻醉的與正常劑量術后鎮痛療效相當。分析原因：TAP 阻滯技術通過阻滯雙側T7-L1延伸出的主段痛覺神經［3］,麻痹了其延伸的整體腹壁神經,雖然舒芬太尼劑量對比對照組低,但因是直接阻滯神經,所以鎮痛療效沒有明顯降低,同樣可緩解術后疼痛,減少切口愈合期的刺激。

兩組術后自控鎮痛泵首次按壓時間及總按壓次數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。說明了低劑量舒芬太尼聯合TAP 阻滯麻醉不會增加術后鎮痛泵使用,分析原因：因TAP 阻滯麻醉直接注射在肌肉間,作用在神經上,肌肉間吸收藥物相對緩慢,加上在術中麻醉效果沒有完全消失前就給予了TAP 阻滯,延長了鎮痛時長及術后首次疼痛的發生,等于變相增強了舒芬太尼的療效,故低劑量舒芬太尼聯合TAP 阻滯麻醉不會增加術后鎮痛泵使用情況［4,5］。還可延緩自控鎮痛泵首次按壓的時間和按壓時間間隔,即減少其總按壓次數。

觀察組術后不良反應發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。說明低劑量舒芬太尼聯合TAP 阻滯麻醉可更好的降低不良反應發生率。分析原因：因正常劑量可引起的不良反應較多,不僅影響術后舒適度,嚴重還可產生藥物依賴,所以本次實驗在保持舒芬太尼的鎮痛療效的前提下減少其劑量,以減少阿片類藥物帶來的不良反應［6］,極大的提高了患者的術后鎮痛的舒適度。

綜上所述,低劑量舒芬太尼聯合TAP 阻滯用于腹腔鏡全子宮切除術后患者中可在不影響鎮痛效果情況下,減少舒芬太尼劑量,降低不良反應發生率。