血清前白蛋白在兒童重癥社區獲得性肺炎中的診斷價值

江麗丹 董國慶 肖菲 曾永梅 陸喜燕 張紀泳 陳春 田佳 劉培輝

肺炎是當前我國5 歲以下兒童死亡的主要原因之一,其中絕大部分兒童肺炎為社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)［1］,全球每年的肺炎患兒超過1.5 億人次,其中大約有超過200 萬的 5 歲以下兒童死于重癥CAP,因此早期識別重癥CAP,及時干預及治療,對降低重癥CAP 患兒病死率有重要的臨床意義［2］,CAP 的主要臨床表現發熱、咳嗽、呼吸增快、喘息、肺部可聞及固定細濕啰音,目前胸片仍是CAP 診斷和評估嚴重程度的重要手段之一［3］,但部分重癥CAP 患兒臨床與影像學表現不相符合［4］,因此需要尋找更多血清標志物來評估CAP 感染的嚴重程度,提高對重癥CAP 的早期診斷及鑒別。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～11 月在深圳市婦幼保健兒科病房住院的符合CAP 診斷標準的177 例患兒作為研究對象,其中重癥CAP患兒59例作為重癥CAP組,男41 例,女18 例,同年齡按1∶2 匹配,輕度CAP 患兒118 例作為輕度CAP 組,男69 例,女49 例。排除標準：剔除合并肝臟疾病、遺傳、代謝免疫疾病等影響PA 合成及臨床資料不齊的患兒。

1.2 診斷標準 根據《兒童社區獲得性肺炎診療規范(2019 年版)》：患兒臨床表現(發熱、咳嗽、有或無痰、呼吸困難、呼吸異常)及肺部影像學異常診斷支氣管肺炎,基于支氣管肺炎的基礎上將符合下列標準中任意1 條作為診斷重癥CAP：①一般情況差；②伴有意識障礙；③低氧血癥：包括紫紺；呼吸增快,呼吸頻率(RR)≥70 次/min(嬰兒),RR≥50 次/min(年齡>1 歲)；輔助呼吸(呻吟、鼻扇、三凹征)；間歇性呼吸暫停；血氧飽和度<92%；④發熱：超高熱,持續高熱>5 d；⑤有脫水征或拒食；⑥胸片或胸部CT：≥2/3 一側肺浸潤、多葉肺浸潤、胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫；⑦有合并肺外并發癥。

1.3 臨床資料收集 本研究已經過深圳市婦幼保健院倫理委員會審核通過。

回顧性收集：性別、體重、住院時間、發熱時間、熱峰溫度、入院體溫等基本資料,月齡<3 個月、早產史、貧血史、BPD、Ⅱ度以上營養不良、過敏史、嚴重過敏或哮喘史等高危因素,收集患兒入院24 h 內WBC、NEUT%、CRP、PCT、PA。

1.4 標本采集及檢測

1.4.1 標本采集 入院24 h 內檢測外周血WBC、NEUT%、CRP、PA、PCT、肺部胸片(X-ray)或 CT。

1.4.2 檢測方法 WBC 采用電阻抗法檢測,NEUT%采用流式染色法檢測,CRP 采用免疫比濁法檢測,PA采用比濁法檢測,PCT 采用化學發光法檢測。

1.5 觀察指標 比較兩組基本資料、高危因素、炎癥指標,進行重癥CAP 多因素Logistic 回歸分析以及PA預測重癥CAP 的ROC 曲線分析。

1.6 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2或Fisher 精確概率法檢驗；將重癥CAP 的影響因素作為自變量進行Logistic 回歸分析；對診斷準確度的評價采用ROC 曲線進行分析。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本資料比較 兩組性別、體重、發熱時間、熱峰溫度比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組住院時間、入院體溫比較,差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基本資料比較［n,M(P25,P75)］

2.2 兩組高危因素比較 重癥CAP 組貧血史、合并BPD、Ⅱ度以上營養不良、先天性心臟病史占比分別為5.1%、13.6%、8.5%、6.8%,與輕度CAP 組的0、0、0.8%、0 比較,差異均具有統計學意義(P<0.05)。兩組月齡<3 個月、早產史、過敏史、嚴重過敏或哮喘史占比比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組高危因素分析比較［n(%)］

2.3 兩組炎癥指標比較 重度CAP 組的NEUT%、PCT、PA 水平與輕度CAP 組比較,差異均具有統計學意義(Z=-4.368、-3.377、-3.215,P=0.000、0.010、0.010 <0.05)。兩組WBC、CRP 水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥指標比較［M(P25,P75)］

2.4 Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示,重癥CAP 獨立影響因素為NEUT%及PA(P<0.05)。見表4。

表4 重癥CAP 多因素Logistic 回歸分析

2.5 PA 預測重癥CAP 的ROC 曲線分析 繪制PA 預測重癥CAP 的ROC 曲線,曲線下面積為0.648,約登指數最大處PA 水平的界值為88.5 mg/L,此值作為預測重癥CAP 的敏感性為44.1%,特異度為88.2%。見圖1。

圖1 PA 預測重癥CAP 的ROC 曲線圖

3 討論

兒童CAP 是肺實質和(或)肺間質部位的急性感染,有別于院內獲得性肺炎。兒童患肺炎后,重癥CAP發病率高,而且病死率高,因此在兒童重癥CAP 的診斷及治療中,早期識別及干預就尤為重要,因而臨床中探討更有價值的血清學指標是近年來研究的熱點,因為早期診斷及有效治療是降低重癥CAP 死亡率的 關鍵。

在CAP 中,月齡<3 個月嬰兒、先天性心臟病、BPD、呼吸道畸形、遺傳代謝疾病、貧血、Ⅱ度以上營養不良、既往有感染史、嚴重過敏或哮喘史、早產史等均作為發展成重癥CAP 的高危因素［5-7］,但在這次研究中,重癥CAP 組貧血史、合并BPD、Ⅱ度以上營養不良、先天性心臟病史占比與輕度CAP 組比較,差異均具有統計學意義(P<0.05),可能跟病例較少 有關。

PA 主要在肝臟合成,少量由脈絡叢、視網膜等分泌的四聚體蛋白,主要分布在血液和腦脊液,半衰期為2～3 d,目前PA 在肝臟疾病、監測營養、神經系統疾病及危重病的預后等方面均有研究［8］。PA 可作為肝硬化合并腦病患者的重要預測因子［9］,李鳳等［10］發現PA 水平與類風濕關節炎臨床癥狀密切相關,可作為預測該病活動性的重要指標。在急性胰腺炎患者中,入院時低PA 組死亡率明顯高于正常PA 組,可能與低蛋白血癥患者容易誘發全身炎癥反應,導致其預后惡 化［11］。在牙源性間隙感染中,PA 可做為疾病嚴重程度分級和監測對治療反應的一個可靠指標［12］。

重癥CAP 患兒在炎癥應激下釋放大量細胞因子,包括CRP、降鈣素原纖維蛋白原、α1 抗胰蛋白酶等正性急性期反應物和白細胞介素和腫瘤壞死因子(TNF),并下調PA 和轉鐵蛋白等負性急性期反應物。此外,還發現Ⅱ度以上營養不良與重癥CAP 密切相關,營養不良患兒體質量的減輕導致全身脂肪量下降［13］,導致脂肪組織中的TNF-α 受體減少,從而使TNF-α積蓄增多,進一步加重炎癥反應［14］。

在危重疾病時,PA 會隨著損傷或疾病而迅速下 降［15］,因此可反映疾病的炎重程度,PA 的下降與住院死亡率密切相關,在醫院死亡的患者中顯示PA 水平有明顯的下降,每增加1%的PA 趨勢,住院死亡患者將減少6.4%［16］；同時,PA 作為肝臟合成的載體蛋白,可清除感染釋放的有毒代謝產物,在清除過程中PA 會逐漸減少,PA 下降程度與感染呈正相關［17］,PA 減少的程度和肺炎的嚴重程度相關,并作為評估CAP 嚴重性的參考指標［18］。Liao 等［19］對54 例嚴重急性呼吸綜合征(SARS),20 例其他肺炎和30 例健康人進行研究發現,ASRS 組PA 下降的程度明顯高于肺炎組和健康人組,差異有統計學意義(P<0.05),PA 可作為重癥感染的早期鑒別診斷；最近Ning 等［20］也發現PA 在重度CAP 中明顯低于對照組,可作為評估兒童重癥CAP 程度的參考指標。這次研究跟他們的研究具有一致性,多因素Logistic 回歸分析顯示,PA 為重癥CAP 獨立影響因素(P<0.05)。繪制PA 預測重癥CAP 的ROC 曲線,曲線下面積為0.648,約登指數最大處PA 水平的界值為88.5 mg/L,此值作為預測重癥CAP 的敏感性為44.1%,特異度為88.2%。敏感性不高可能跟樣本量較少有關,可能需要更多樣本量來進一步評估敏感性。

總之,PA 在兒童重癥CAP 的評估中具有一定的意義,能較好提高重癥CAP 的診斷,而且PA 作為重癥CAP 的保護因素,它可以作為重癥CAP 早期病情評估的血清標志物,從而指導兒童重癥CAP 早期的臨床決策。當然,本研究樣本量較少,所以仍需要更多的研究來支持此結論。