廣州市早孕期產前篩查血清學指標中位數本地化的效果*

許遵鵬,李蓓,孫茜,李東至

廣州市婦女兒童醫療中心 1產前診斷中心,2兒童早期發展中心(廣東廣州 510623)

唐氏綜合征血清學產前篩查的篩查效率與采用的篩查策略、檢測方法和風險評估軟件內置的不同人群篩查指標中位數等有關，由于不同地區人群血清學指標的中位數存在差異，因此，以各篩查指標中位數倍數值(multiples of the median,MoM)為核心的質量評價體系是整個篩查質量控制的一個重要環節，需要建立以本地區人群數據為依據的計算模型，提高篩查的敏感度和降低假陽性率[1-2]。理論上，一個穩定和理想的篩查評估系統各個指標的MoM值應該穩定在1.0(范圍0.9～1.1)上下波動，超出這個范圍將影響篩查的檢出率和假陽性率。現對本中心早孕期產前篩查血清學指標本地化前后的篩查結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月1日至2016年11月20日在廣州市婦女兒童醫療中心行早孕期篩查的單胎妊娠孕婦共56 977例為研究對象，預產年齡16.1～49.7歲，平均(29.4±4.5)歲，體重40.0～119.0 kg，平均(53.2±8.0)kg，分析血清學指標中位數倍數與孕周、體重的關系，建立本地區不同孕周、體重條件下各血清學指標濃度中位參考值和風險計算公式。從2016年11月21日開始將56 977例孕婦為依據得到的血清學指標中位參考值設入風險評估軟件內置的中位數后，建立以本地區人群數據為依據的風險計算模型，進一步對2016年11月21日至2018年12月31日間單胎妊娠孕婦共60 637例進行數據本地化后的產前篩查風險評估，預產年齡15.5～49.7歲，平均(29.6±4.3)歲，體重40.0～120.0 kg，平均(53.4±7.9)kg，分析數據本地化后血清學指標MoM值的變化趨勢、篩查陽性率和檢出率的結果，評價數據本地化后的篩查效率。本研究所有孕婦均簽署產前篩查知情同意書。

1.2 方法 通過超聲檢查測量胎兒頭臀徑(crown-rump length,CRL)確定胎兒孕周,并記錄孕婦出生日期、預產期時的年齡、體重等指標和是否有吸煙史、糖尿病史以及異常妊娠史等資料。在9周+0～13周+6孕周抽取孕婦靜脈血3 mL，分離血清后放4℃或-20℃保存，采用Wallac AutoDELFIA 1235型全自動時間分辨免疫熒光檢測儀，應用時間分辨熒光免疫法(time resolved fluoroimmunoassay,FRFIA)于5 d內檢測孕婦血清妊娠相關蛋白A(pregnancy-associated plasma protein A,PAPPA)、游離人絨毛膜促性腺激素β亞單位(free β-human chorionic gonadotropin,free β-hCG)的濃度，試劑及儀器均由芬蘭Perkin Elmer公司提供。

1.3 風險計算 結合孕婦年齡、孕周、體重、吸煙史、糖尿病史、異常妊娠史及血清PAPPA MoM值和free β-hCG MoM值等數據，通過lifecycle4.0風險評估軟件計算胎兒罹患21-三體綜合征(DS)和18-三體綜合征的風險值。DS高風險截斷值為1∶270，≥1∶270為高風險；18-三體綜合征高風險截斷值為1∶350，≥1∶350為高風險。

1.4 產前診斷管理 對篩查高風險的孕婦，及時召回。在孕婦知情同意的基礎上進行絨毛取樣或羊膜腔穿刺抽取羊水，行胎兒絨毛或羊水細胞培養染色體核型分析。

1.5 統計學方法 通過SPSS 19.0統計軟件，各指標MoM組間差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 采用軟件內置數據和本地數據計算的孕婦血清學指標MoM值中位數差異 采用軟件內置數據(共56 977例)計算的free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數均偏高，中位數分別為1.33和1.22，本地數據(共60 637例)計算的中位數分別為1.05和1.04，軟件內置數據計算的free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數分別比本地化后中位數高26.67%和17.31%。

2.2 軟件內置數據本地化前后不同孕周孕婦血清學指標MoM值中位數比較 軟件內置數據本地化前不同孕周free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數均偏高，范圍分別為1.15～1.40和1.17～1.25，調整后中位數范圍分別為1.03～1.16和1.03～1.07。數據本地化前free β-hCG MoM值中位數在10～13周間隨著孕周增大而增大；PAPPA MoM值中位數則在10～12周間隨著孕周增大而減小。數據本地化后不同孕周free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數保持穩定。見表1。

表1 軟件內置數據本地化前后不同孕周孕婦血清學指標MoM值中位數

2.3 軟件內置數據本地化前后不同體重孕婦血清學指標MoM值中位數比較 軟件內置數據本地化前不同體重free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數均偏高，范圍分別為1.16～1.41和0.98～1.33，調整后中位數范圍分別為1.00～1.06和0.95～1.05。數據本地化前free β-hCG MoM值和PAPPA MoM值中位數在≤80 kg內隨著體重增大而減小。數據本地化后不同體重free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數保持穩定。見表2。

表2 軟件內置數據本地化前后不同體重孕婦血清學指標MoM值中位數

2.4 廣州地區孕早期血清學指標本地化后中位數方程和體重方程的調整建議 根據廣州地區孕早期血清學指標數據分布特征，PAPPA和free β-hCG中位數MoM值與體重及孕周的關系，采用SAS統計分析軟件進行分析，PAPPA只需進行體重方程調整，free β-hCG需進行中位數方程和體重方程調整。建議PAPPA和free β-hCG指標數據本地化后計算風險的方程調整如下：

(1)PAPPA體重方程調整為：

10(1.085503-0.022763*Weight+0.000099*Weight↑2)

(2)free β-hCG中位數方程調整為：

10(2.000536+0.003012*GA-0.000084*GA↑2)

(3)free β-hCG體重方程調整為：

10(0.815410-0.017300*Weight+0.000083*Weight↑2)

2.5 血清學指標中位數內置數據本地化前后篩查效率的比較 血清學指標中位數內置數據本地化后DS篩查陽性率低于數據本地化前,總篩查陽性率和18-三體綜合征篩查陽性率高于數據本地化前，差異均有統計學意義(P<0.01)。數據本地化后總檢出率和DS檢出率高于數據本地化前，差異均無統計學意義(P>0.05)；數據本地化后18-三體綜合征檢出率高于數據本地化前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 血清學指標中位數內置數據本地化前后篩查效率的比較

3 討論

DS又稱為21-三體綜合征或先天愚型，是因21號染色體部分或全部基因重復所致，臨床表現為明顯的智力發育遲緩和多種畸形，是引起胎兒出生缺陷的最常見染色體異常疾病，且無有效的治療方法[3]，只能產前篩查提高檢出率，降低出生缺陷率。近年來，血清學產前篩查因其經濟、無創、簡便、有效等特點，已被廣泛應用于出生缺陷工程的防控。我國目前仍以中孕期血清三聯篩查法[x甲胎蛋白(alphafetoprotein,AFP)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)或游離β-hCG和游離雌三醇(unconjugated estriol,uE3)]為主的產前篩查模式,僅有少部分城市能提供早孕期聯合篩查(PAPPA、free β-hCG+NT聯合篩查法)[4-7]。為確保血清學產前篩查的效率，除了保證檢測過程的質量外，重點在于使篩查的假陽性率和檢出率保持在科學合理的水平[8]。因血清學產前篩查機構技術發展不均衡，篩查效率差異大，故除加強以血清學指標為主的室內質控和室間質評[2,9-12]外，還需建立以本地區人群數據為依據的計算模型，以各血清學篩查指標MoM值為核心的質量評價體系，提高風險評估的可靠性，正確反映本機構的篩查效率[1,13-14]。

孕婦血清學標志物濃度水平與孕齡、孕周和種族有關，還受地域、體重等影響，不同地區的中位數水平不同[15]。廣州地區孕婦人群數據顯示，采用軟件內置數據計算的free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數均偏高，分別為1.33和1.22，與文獻報道[16]不一致。可見，不同地區人群、不同孕周和體重的血清學指標濃度有差異。廣州地區人群數據本地化前free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數均>1.0且超出0.9～1.1的范圍，free β-hCG MoM值中位數隨著孕周(10～13周間)增大而增大，隨著體重(≤80 kg)增大而減??；PAPPA MoM值中位數隨著孕周(10～12周間)增大而減小，隨著體重(≤80 kg)增大而減小。數據本地化后不同孕周和體重free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數保持在合理的水平(0.9～1.1范圍內)。因free β-hCG 和PAPPA是孕早期篩查的重要指標，free β-hCG MoM中位數偏高可能造成DS篩查陽性率偏高和18-三體綜合征篩查陽性率偏低，而MoM中位數偏低可能造成DS篩查陽性率偏低和18-三體綜合征篩查陽性率偏高；PAPPA MoM中位數偏高可能造成DS和18-三體綜合征篩查陽性率偏低，而 MoM中位數偏低可能造成DS和18-三體綜合征篩查陽性率偏高。廣州地區人群數據采用軟件原內置數據計算的free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數分別比本地化后中位數高26.67%和17.31%，且free β-hCG MoM和PAPPA MoM值中位數偏離0.9～1.1的范圍，故需要建立以本地區人群數據為依據的計算模型。應對風險評估軟件內置的血清學指標中位數進行本地化，調整各篩查指標中位數方程和體重校正方程，使得方程調整后MoM值中位數在月份、孕周、體重等相關參數的分布上須在0.9～1.1的范圍且接近于1.0。

我國2018年數據顯示血清學產前篩查的年篩查量已超過1 000萬次，篩查覆蓋率已達到71.6%[17]。為更好地評價各產前篩查機構標本質量、實驗檢測的質量、報告發放的及時性、召回診斷以及后續隨訪工作的完成情況、產前篩查方法的效能及篩查工作的成效，國家衛生健康委員會臨床檢驗中心確定18項產前實驗室篩查質量指標，作為評估產前篩查實驗室質量管理的評價標準,目的在于督促各產前篩查實驗室改善管理，提供同質化的產前篩查服務[18]。在實際工作中，各產前篩查實驗室應依據本評價標準，在評價本實驗室孕婦信息采集、樣本采集及處理管理、人員操作標準化、實驗設備管理、血清學指標檢測的室內質量控制和室間質評等方面均符合標準的條件下，應積極結合本地區實際情況，建立以本地區人群數據為依據的計算模型并進一步開展以各血清學篩查指標MoM值為核心的質量控制體系，有利于提高本地區本實驗室的篩查效率。

評價產前篩查實驗室效率的2個指標分別是篩查陽性率和檢出率，保持篩查陽性率和檢測率在科學合理的范圍是產前血清學篩查服務的重點[8]。本實驗室血清學指標中位數內置數據本地化后DS篩查陽性率低于數據本地化前,總檢出率和DS檢出率高于數據本地化前；數據本地化后雖然18-三體綜合征篩查陽性率稍高于數據本地化前，但檢出率明顯高于數據本地化前，差異有統計學意義(P<0.05)。結果顯示，廣州地區人群數據本地化后總體篩查陽性率和檢測率保持在合理的范圍。

綜上所述，數據本地化后有利于降低產前篩查陽性率和羊水穿刺率，降低產前診斷的成本，提高DS和18-三體綜合征的檢出率。同時，應定期監控血清學指標mMoM值的變化情況，建立以血清學指標MoM值中位數為依據的質量控制體系，利用MoM值中位數的變化監控產前篩查內設本地數據的合理性，判斷內設本地數據是否需要調整及調整時機，有利于提高本實驗室產前篩查的質量。