經(jīng)鼻噴射通氣用于困難氣道患者無抽搐電休克治療中的效果評價(jià)*

倪春平,豐浩榮

1湖州市第三人民醫(yī)院麻醉科(浙江湖州 313000)；2湖州南太湖醫(yī)院麻醉科(浙江湖州 313000)

無抽搐電休克治療(MECT)即在電痙攣治療前加用靜脈麻醉藥和肌肉松弛劑，消除患者治療時(shí)的恐懼感并顯著減輕治療時(shí)患者的肌肉抽搐，是目前精神科臨床治療領(lǐng)域里的重要手段之一[1]。但無抽搐電休克治療可引起患者癇樣發(fā)作、意識喪失，從而導(dǎo)致腦細(xì)胞缺氧、內(nèi)皮細(xì)胞損害[2]，如果術(shù)中發(fā)生通氣困難則會加劇局部腦細(xì)胞缺氧。短時(shí)間大腦缺氧會出現(xiàn)頭痛、躁動(dòng)不安等癥狀，嚴(yán)重缺氧可誘發(fā)腦水腫，甚至出現(xiàn)昏迷、驚厥和死亡[3]。對于合并困難氣道的精神病患者，MECT對麻醉提出了更高的要求。因?yàn)檫@類患者圍術(shù)期更容易出現(xiàn)舌后墜、上呼吸道梗阻、低氧血癥和高碳酸血癥等癥狀[4]。當(dāng)傳統(tǒng)面罩加壓通氣對這類患者無效時(shí)，常常需行緊急氣管插管或氣管切開，這嚴(yán)重影響了患者的治療質(zhì)量甚至?xí)＜盎颊叩纳踩Ｄ壳埃瑖鴥?nèi)外關(guān)于合并困難氣道的精神病患者行無抽搐電休克治療的報(bào)道較為少見。為給此類患者提供一種簡單有效的術(shù)中氣道管理方法，我院麻醉科在MECT室應(yīng)用經(jīng)鼻噴射通氣(jet ventilation)來預(yù)防和改善患者術(shù)中可能存在的通氣困難，并取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2018年1—12月在我院MECT 室接受治療的精神病患者 80例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類第10版(ICD-10)精神分裂癥、抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，經(jīng)高年資麻醉醫(yī)師評估為改良Mallampti分級Ⅲ～Ⅳ級[5]者。

排除標(biāo)準(zhǔn):有鼻腔狹窄，有鼻衄、鼻炎等病史，有呼吸道腫瘤，有凝血功能障礙及不能配合者。

按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為J組和C組，每組40 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 方法 該研究經(jīng)本院倫理委員會討論通過，并與患者家屬簽署知情同意書。所有患者行 MECT 前3 d停用苯二氮卓類、鋰鹽、抗癲癇類藥物，術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。入室后取仰臥去枕位，在患者口腔上下臼齒之間放置保護(hù)牙墊，面罩吸氧。以22#靜脈留置針開放患者一側(cè)上肢靜脈并輸注50 g/L葡萄糖氯化鈉液，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。打開麻醉機(jī)并連接呼吸管道，準(zhǔn)備困難插管所需的可視喉鏡、纖維支氣管鏡及各型號喉罩、氣管導(dǎo)管、吸痰器，準(zhǔn)備好環(huán)甲膜穿刺包以及急救藥品。

J組麻醉方案：依次靜脈注射阿托品0.01 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、琥珀膽堿1.0 mg/kg，待患者呼之不應(yīng)，睫毛反射消失后置入事先均勻涂抹石蠟油的魏氏經(jīng)鼻噴射導(dǎo)管，置入深度參考患者本人鼻翼至同側(cè)耳垂的距離[6]，術(shù)中視通氣效果適當(dāng)微調(diào)深度。連接噴射通氣機(jī)行噴射通氣，噴射通氣機(jī)參數(shù)設(shè)置為：驅(qū)動(dòng)壓0.1～0.3 MPa，頻率15～20次/min，吸呼比1∶2。

C組麻醉方案：依次靜脈注射阿托品0.01 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、琥珀膽堿1.0 mg/kg，待患者呼之不應(yīng)，睫毛反射消失后由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師給予面罩正壓通氣。手術(shù)開始后及時(shí)清除患者口咽分泌物，術(shù)中若患者發(fā)生SpO2持續(xù)下降則按急診急救插管時(shí)的IABC 對策[7]進(jìn)行搶救，即采用喉罩或氣管插管甚至氣管切開等手段建立人工氣道以保證通氣。術(shù)畢待患者自主呼吸恢復(fù)后停止噴射通氣或面罩正壓通氣。若術(shù)中患者SBP<90 mmHg則靜脈注射麻黃堿5～10 mg；若術(shù)中患者HR<50次/min，則靜注阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉前(T0)、麻醉后30 s(T1)、通電后 1 min(T2)、通電后 3 min(T3)、清醒時(shí)(T4)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及術(shù)中最低SpO2值；記錄兩組患者發(fā)生SpO2<95%的例數(shù)及需要行插入喉罩或氣管插管的例數(shù)；記錄兩組患者術(shù)后煩躁、頭痛、胃脹氣、咽喉痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)ECT各時(shí)間點(diǎn)的生命體征的比較 所有患者均安全完成電休克治療，兩組患者術(shù)中HR、SBP、DBP各時(shí)間點(diǎn)變化趨勢一致，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，J組患者SpO2在T2、T3時(shí)顯著高于C組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者M(jìn)ECT各時(shí)間點(diǎn)的生命體征的比較

2.2 兩組患者術(shù)中氧合情況及人工干預(yù)氣道情況的比較 J組患者術(shù)中最低SpO2值顯著高于C組(P<0.05)，J組發(fā)生SpO2<95%的例數(shù)、需要行插入喉罩或氣管插管例數(shù)的顯著低于C組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)中氧合及人工干預(yù)氣道情況的比較

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較 J組患者術(shù)后煩躁、胃脹氣的發(fā)生率顯著低于C組患者(P<0.05)，其余兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者M(jìn)ECT術(shù)后不良反應(yīng)的比較 例(%)

3 討論

MECT是目前臨床上一種較為有效的精神病物理治療手段，MECT理想的麻醉方案應(yīng)該滿足以下幾點(diǎn)：起效快、作用時(shí)間短、消除或減輕患者接受電擊時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)、保持患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定、減少并發(fā)癥。目前大多數(shù)醫(yī)院MECT是通過靜脈注射短時(shí)效的靜脈麻醉藥和肌松藥，配合人工面罩加壓給氧來完成麻醉。但對于合并困難氣道的精神病患者，長期服用抗精神病類藥物、缺少運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)過度肥胖、頸粗頸短等體型的精神病患者，面罩加壓給氧的效果大多不滿意，且這類患者多伴隨胸廓順應(yīng)性低、功能殘氣量少、氧儲備能力下降等問題。因此，維持呼吸道通暢，保證氧合是這類患者術(shù)中麻醉管理重點(diǎn)和難點(diǎn)。

魏氏經(jīng)鼻噴射導(dǎo)管為聲門上通氣裝置，其外徑很小，便于經(jīng)鼻腔放置，很少引起鼻出血。它有兩個(gè)通道，分別用于噴射通氣和監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。魏氏經(jīng)鼻噴射導(dǎo)管的設(shè)計(jì)為側(cè)孔噴射通氣，主孔逸氣，與傳統(tǒng)的噴射通氣方式相比，該法可顯著地減少噴射通氣所造成的氣壓傷[8-10]。與聲門下和氣管內(nèi)噴射通氣不同，魏氏經(jīng)鼻噴射導(dǎo)管在聲門上噴射通氣，噴射氣體可將周邊氣體帶入氣道內(nèi)，因此患者實(shí)際潮氣量大于噴射的氣體量，患者吸入的氧濃度會明顯增加[11]。之前的研究表明，經(jīng)鼻噴射通氣用于困難氣道的管理和無痛胃腸鏡的診療是安全有效的[12-13]，因此本研究我們將該方法用于合并困難氣道的精神病患者的無抽搐電休克治療。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中SBP、DBP、HR在各時(shí)間點(diǎn)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示行無抽搐電休克治療時(shí)J組患者對魏氏經(jīng)鼻噴射導(dǎo)管耐受性良好，循環(huán)功能穩(wěn)定。J組患者在T2、T3時(shí)SpO2顯著高于C組，術(shù)中最低SpO2值J組患者顯著高于C組，J組發(fā)生SpO2<95%的例數(shù)顯著低于C組，這都說明經(jīng)鼻噴射通氣可以為合并困難氣道的精神病患者提供有效的術(shù)中通氣，更為有效地改善這類患者術(shù)中氧合水平。因?yàn)镴組患者得到了更有效的術(shù)中通氣，所以J組需要行插入喉罩或氣管插管例數(shù)的顯著低于C組，這極大提高了J組患者的治療質(zhì)量，減少了J組患者的治療成本。煩躁不安是MECT治療術(shù)后常見的不良反應(yīng)[14]，這主要是由術(shù)中電擊治療導(dǎo)致患者腦部耗氧量增加引起的。本研究中J組患者術(shù)后煩躁的發(fā)生率顯著低于C組患者，說明噴射通氣改善了患者的氧合，提高了患者腦部供氧。胃脹氣是輔助通氣時(shí)最常見的并發(fā)癥，對于患者而言，胃脹氣容易導(dǎo)致術(shù)中返流誤吸和術(shù)后惡心嘔吐。合并困難氣道的患者，輔助通氣導(dǎo)致的胃脹氣發(fā)生率會更高。魏氏經(jīng)鼻噴射導(dǎo)管在聲門上噴射通氣，且可通過其主孔逸氣，因此J組胃脹氣的發(fā)生率顯著低于C組患者。施志波等[15]的研究中，30例采用魏氏經(jīng)鼻噴射導(dǎo)管的手術(shù)患者術(shù)后有5例發(fā)生鼻腔黏膜出血，沒有發(fā)生鼻出血病例。本次研究中，J組沒有發(fā)生因插入魏氏經(jīng)鼻噴射導(dǎo)管而發(fā)生的鼻腔黏膜出血病例。兩個(gè)研究這一結(jié)果差異的原因可能與前者的試驗(yàn)對象都為老年患者有關(guān)，也可能與研究的樣本量有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)鼻噴射通氣的操作簡單易行，采用這一方法可顯著提高合并困難氣道的精神病患者行無抽搐電休克治療時(shí)的通氣效果，改善氧合，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推薦。需注意的是，本研究未做血?dú)夥治觯茨鼙容^兩組患者術(shù)后氧分壓及二氧化碳分壓水平。另外，在術(shù)后不良反應(yīng)的比較中，雖然兩組患者咽喉痛的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這一結(jié)果可能與MECT的手術(shù)時(shí)間相關(guān)，長時(shí)間手術(shù)行經(jīng)鼻噴射通氣會不會導(dǎo)致咽喉痛發(fā)生率的增加有待于進(jìn)一步的研究。